李一，李苗鐘，李學(xué)淵，王曉峰

腕管綜合征（CTS）是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所引起的神經(jīng)癥狀及體征，是最常見的周圍神經(jīng)卡壓癥之一?？捎啥喾N原因引起，癥狀較重又保守治療無效的患者，需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，術(shù)后瘢痕長，容易引起柱狀痛。隨著內(nèi)窺鏡的普及和微創(chuàng)理念的深入，越來越多的患者選擇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)治療。然而，對于中、重度滑膜增生引起的CTS，內(nèi)窺鏡治療在切斷腕橫韌帶、減輕對正中神經(jīng)的壓迫時(shí)，無法完整切除滑膜、松解正中神經(jīng)的外膜。本文收集寧波市第六醫(yī)院2016 年11 月至2020年12 月收治的滑膜增生型CTS 患者85 例，均采用開放或小切口微創(chuàng)術(shù)式進(jìn)行治療，分析該兩種術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有橈側(cè)3 個(gè)半手指麻木，夜間麻痛的癥狀；（2）神經(jīng)電生理檢查提示正中神經(jīng)中度及以上卡壓；（3）術(shù)前彩色多普勒超聲檢查提示滑膜增生；（4）經(jīng)保守治療（非甾體抗炎藥、理療及腕管內(nèi)注射治療等）3 個(gè)月無明顯緩解，要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)伴有正中神經(jīng)返支壓迫，合并腕部骨折、脫位、關(guān)節(jié)炎等診斷；（2）合并糖尿病、頸椎病、脊髓空洞癥等疾??；（3）合并腕部占位性病變、痛風(fēng)及感染等疾?。唬?）患者無法配合隨訪的。

1.2 一般資料 收集寧波市第六醫(yī)院2016 年11 月至2020 年12 月收治的滑膜增生型CTS患者85 例。男21 例，女64 例；年齡45 ～67 歲，平均（52.6±5.6）歲；左手34 例，右手41 例，雙側(cè)10 例；按顧玉東CTS分型：中度51 腕，重度34 腕。其中開放手術(shù)組21例（24 側(cè)），微創(chuàng)組64 例（71 側(cè)）。由于開放手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，多于2016 年11 月至2017 年11 月期間進(jìn)行。本研究患者均知情同意，并獲得寧波市第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批號：L2021088）。

1.3 方法 患者仰臥位，患肢外展，行臂叢神經(jīng)麻醉阻滯后，上臂上止血帶。術(shù)中沿拇指尺側(cè)平行于近側(cè)掌橫紋畫出KAPLAN線，沿環(huán)指橈側(cè)畫出向近端的延長線，兩條線相交點(diǎn)為腕管的出口體表投影、并標(biāo)記；環(huán)指橈側(cè)的延長線畫至腕部。開放組在此延長線上作長3 cm切口，遠(yuǎn)端為腕管的出口體表投影。直視下切開腕橫韌帶，觀察正中神經(jīng)卡壓形態(tài)、肌腱滑膜增生情況，松解正中神經(jīng)，并切除滑膜，配合腕關(guān)節(jié)及1 ～5 指屈伸活動，見圖1。微創(chuàng)組以此延長線為中心、在掌長肌尺側(cè)、中間腕橫紋處作長1.5 cm的橫切口。用Swiss 推刀切開腕橫韌帶，松解正中神經(jīng)外膜，并配合腕關(guān)節(jié)及1 ～5 指屈伸活動切除增生滑膜，見圖2。

圖1 開放手術(shù)治療滑膜增生型腕管綜合征

圖2 微創(chuàng)手術(shù)治療滑膜增生型腕管綜合征

切口徹底止血，在神經(jīng)外膜下注入復(fù)方倍他米松注射液0.5 ml，5/0 線間斷縫合。術(shù)后石膏托固定患肢于腕關(guān)節(jié)功能位制動，24 h 后開始手指活動，1 周后去掉石膏托行功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均由同一高年資手外科主任醫(yī)師主刀完成，并由兩位手外科專業(yè)醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)后半年對患者進(jìn)行兩次評估，分別測量兩次，取平均值。評估指標(biāo)包括：（1）視覺模擬評分（VAS）；（2）肌電圖檢查，評估患者腕部正中神經(jīng)-中指感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）和腕部正中神經(jīng)-拇短展肌運(yùn)動潛伏期（ALT）；（3）運(yùn)動評估，采用捏力計(jì)測量患肢拇示指捏力，進(jìn)行術(shù)前及末次隨訪前后對比；（4）波士頓腕管評分（BCTQ），包括癥狀和功能兩部分評定內(nèi)容，即11 項(xiàng)癥狀評估和8 項(xiàng)功能評估。每個(gè)問題分值1 ～5 分，1 分表示沒有任何癥狀及功能感覺評估，5 分表示癥狀或功能受限非常嚴(yán)重；（5）測量患肢中指末節(jié)指腹的靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺（TPD）；（6）并發(fā)癥，包括血管、神經(jīng)、肌腱損傷、柱狀痛和瘢痕等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、患側(cè)及CTS分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)和隨訪情況比較 所有患者切口均I期愈合，無切口感染，無瘢痕疼痛及血管神經(jīng)損傷，在麻木緩解、手功能、日?；顒印⒒颊邼M意度等方面都有了顯著的改善，拆除石膏后均恢復(fù)輕體力勞動或工作，根據(jù)顧玉東腕管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定治療效果，優(yōu)良率為93.5%。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為6 ～20 個(gè)月，平均7.5 個(gè)月，夜間麻醒全部消失，85 例患者術(shù)后麻木完全消失，8 例患者僅遺留2～3 指末端的短暫麻木；6 例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕至中度的墩柱區(qū)壓痛（開放組4 例，微創(chuàng)組2 例），79 例患者術(shù)后未訴明顯壓痛等不適。

兩組末次隨訪時(shí)，開放手術(shù)組切口長度長于微創(chuàng)組、VAS評分高于微創(chuàng)組（均P＜0.05），但兩組肌電圖檢查、捏力及感覺恢復(fù)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)療效指標(biāo)比較

3 討論

滑膜增生型CTS 是由于腕管內(nèi)滑膜組織病理性增生，導(dǎo)致隧道內(nèi)容物體積增大[1]，壓迫正中神經(jīng)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的指體麻木[2]，甚至肌肉萎縮等一系列癥候群。目前，CTS 的治療方法有傳統(tǒng)開放式[3]、內(nèi)窺鏡[4]和小切口[5]，然而目前對于滑膜增生型CTS的研究較少，本研究利用小切口swiss推刀治療滑膜增生型CTS，取得了滿意的療效。優(yōu)勢在于：（1）切口小，瘢痕隱蔽，術(shù)后并發(fā)癥少；（2）與內(nèi)窺鏡相比，操作簡單，手術(shù)時(shí)間少；（3）暴露充分，隨著腕橫韌帶的切開，可通過左右牽拉，屈伸手指間關(guān)節(jié)及手腕，完整切除腕管內(nèi)及周圍的滑膜組織。

正常情況下，腕管內(nèi)屈肌腱及正中神經(jīng)之間連接著多層滑膜組織，包括壁層滑膜、臟層滑膜和滑膜下結(jié)締組織[6]。隨著肌腱的移動，連續(xù)的松散滑膜下結(jié)締組織（SSCT）被拉伸，后者形成一個(gè)滑動單元，并對肌腱的滑動產(chǎn)生限制。當(dāng)鄰近手指明顯或重復(fù)不同的運(yùn)動時(shí)，肌腱反復(fù)不同方向的牽拉，超過各層次滑膜組織的彈性限制，產(chǎn)生的剪切力則會損傷SSCT。導(dǎo)致SSCT 纖維化、硬化和組織增大，并改變了其滑動和連接的功能[6]，限制了正中神經(jīng)的移動，增加了腕管內(nèi)壓力和無癥狀的正中神經(jīng)損傷的進(jìn)展[7]。

女性是原發(fā)性特發(fā)性CTS 的危險(xiǎn)因素，女性患CTS 的概率是男性的三倍[8]。雌激素能通過ER 的介導(dǎo)，有效的調(diào)節(jié)I 型膠原和III 型膠原蛋白表達(dá)[9]。當(dāng)女性絕經(jīng)后，雌激素水平的下降會導(dǎo)致這種調(diào)節(jié)功能紊亂，使SSCT 內(nèi)膠原的比例增加，促進(jìn)SSCT增生和纖維化。其他危險(xiǎn)因素包括糖尿病、甲狀腺功能減退和高血壓[1]等。Schreiber 等[10]回顧了2 357例腕管松解術(shù)患者的臨床系列，發(fā)現(xiàn)其中48 例患者需要第二次手術(shù)，其中大量患者患有糖尿病或高血壓。

術(shù)前采用彩色多普勒超聲有助于了解腕管內(nèi)滑膜組織增生的情況[11]。研究發(fā)現(xiàn)，CTS 滑膜組織厚度比對照組增加了38.5%[12]。然而術(shù)中僅簡單切開腕橫韌帶，釋放腕管內(nèi)壓力是不夠的，這也是導(dǎo)致CTS 復(fù)發(fā)常見的原因。在200 例復(fù)發(fā)的CTS 手術(shù)中，108 例患者復(fù)發(fā)的原因是由于腕管內(nèi)壓力釋放不夠徹底，兩次手術(shù)之間的時(shí)間間隔為140 d[13]。相比之下，由于纖維化或瘢痕形成導(dǎo)致正中神經(jīng)再次受壓的63 例患者復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔更長。完整切除增生滑膜也是作為一種“解除”隧道和緩解正中神經(jīng)壓力的方法，相比較單純腕管切開，同時(shí)行神經(jīng)松解和滑膜切除術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)體力勞動更快、握力更強(qiáng)。

本研究中，滑膜增生型CTS 女性多于男性，更多見于更年期之后及從事手工業(yè)者，與上述研究結(jié)果一致。通過對兩組術(shù)后患者SNCV、ALT、捏力、BCTQ 及TPD 對比，開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)效果相近，但手術(shù)切口及術(shù)后疼痛評估中，微創(chuàng)手術(shù)組明顯優(yōu)于開放組，推測可能與過長的手術(shù)切口，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕攣縮產(chǎn)生的不適感有關(guān)。但本研究為了避免基礎(chǔ)疾病對手術(shù)療效的影響，并未把合并基礎(chǔ)疾病的患者納入研究之中。

綜上所述，CTS 手術(shù)的目的是增加腕管容積或減少腕管內(nèi)容物體積，利用小切口微創(chuàng)切開腕橫韌帶，清除滑膜組織能有效的減少腕管內(nèi)壓力，解除正中神經(jīng)受壓狀態(tài)，兼顧微創(chuàng)和手術(shù)療效。因此，除了選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)與內(nèi)窺鏡的這兩種選擇，小切口微創(chuàng)治療滑膜增生型腕管綜合癥同樣是一種有效的治療手段。