李鵬飛， 喬孝武， 王莎， 段珍珍

（鞏義市人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科， 河南 鄭州 451200）

肱骨近端骨折為臨床常見的骨折類型， 其發(fā)生率隨著老齡化加劇逐漸升高， 其中20%左右的骨折患者保守治療難以取得理想療效， 需行手術(shù)治療。 由于老年患者對手術(shù)及麻醉的耐受性低， 因此麻醉方式的選擇尤為重要。 臂叢神經(jīng)阻滯是上肢關(guān)節(jié)常用的麻醉方式， 通過阻滯臂叢神經(jīng)支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)獲得麻醉效果， 但臂叢神經(jīng)阻滯為局部麻醉， 患者尚有意識存在，會導(dǎo)致其心理壓力增加， 影響手術(shù)的順利實(shí)施［1］。 艾司氯胺酮多用于低血壓和呼吸抑制較為嚴(yán)重的患者， 作為分離性麻醉劑，其鎮(zhèn)痛催眠效果優(yōu)勢明顯［2］。 本研究探討艾司氯胺酮預(yù)處理臂叢神經(jīng)阻滯在老年粉碎性肱骨近端骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料選取2020 年1 月至2022 年1 月在我院行手術(shù)治療的76 例老年粉碎性肱骨近端骨折患者， 隨機(jī)分為A 組 （n= 38） 和B 組 （n = 38）。 其中A 組男24 例， 女14 例； 年齡60 ～75 歲， 平均 （67.48 ± 3.36） 歲； 病 程6 ～21 h， 平均（13.84 ± 3.49） h； 體 重指數(shù) （BMI） 18.9 ～25.7 kg／m2， 平均（22.47 ± 1.39） kg／m2； 骨折位置： 左側(cè)19 例， 右側(cè)19 例。 B組男20 例， 女18 例； 年齡61 ～77 歲， 平均 （68.29 ± 3.44）歲； 病程7 ～23 h， 平均 （14.33 ± 3.29） h； BMI 19.5 ～26.3 kg／m2， 平均 （22.71 ± 1.42） kg／m2； 骨折位置： 左側(cè)16 例，右側(cè)22 例。 兩組的基線資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合病史、 體征符合粉碎性肱骨近端骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］； ②為單側(cè)肢體骨折； ③年齡≥60 歲； ④患者或家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①病理性骨折、 陳舊性骨折患者； ②合并認(rèn)知功能異常或神經(jīng)疾病影響表達(dá)患者； ③合并既往肩關(guān)節(jié)功能障礙者； ④合并血液、 免疫、 感染等全身性疾病者。

1.3 方法術(shù)前禁食水， 由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)于無菌環(huán)境下完成手術(shù)。 建立靜脈通道， 監(jiān)測心電圖、 脈搏、 血壓、 心率及血氧飽和度。 患者接受臂叢神經(jīng)阻滯， 具體操作： 患者取仰臥位，超聲診斷儀 （邁瑞彩色多普勒超聲， M58） 探頭頻率為7 ～15 Hz， 涂耦合劑， 對鎖骨上臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描， 確保臂叢影像始終在超聲影像中間， 由探頭外側(cè)進(jìn)行穿刺， 適當(dāng)調(diào)節(jié)進(jìn)針角度， 直至臂叢神經(jīng)下干前、 后兩股間； 注入0.375%羅哌卡因20 mL， 超聲下觀察藥物對神經(jīng)組織浸潤情況， 待麻醉效果滿意后， 術(shù)前10 min A 組注射艾司氯胺酮0.5 mg／kg， B 組注射與艾司氯胺酮等容量生理鹽水。 若血氧飽和度低于90%， 則進(jìn)行面罩加壓呼吸； 血壓低于基礎(chǔ)壓的70%則給予麻黃素。

1.4 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期指標(biāo)， 包括麻醉藥物使用劑量、 定向力恢復(fù)時(shí)間、 蘇醒時(shí)間。 ②術(shù)后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的疼痛程度， 以視覺模擬量表 （VAS） 進(jìn)行評估， 分值0 ～10 分，得分越高表示疼痛越劇烈。 ③不良反應(yīng)， 包括惡心嘔吐、 咽喉痛、 嗜睡、 心動過緩等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 描述， 行χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以±s 描述， 行t 檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) A 組的麻醉藥物使用劑量低于B 組， 定向力恢復(fù)時(shí)間、 蘇醒時(shí)間均短于B 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 （±s）

蘇醒時(shí)間（min）A 組 38 16.49±1.37 11.87±4.25 7.58±1.49 B 組 38 17.53±1.28 23.26±4.33 12.47±3.62 t 值 3.419 11.572 7.700 P 值 0.000 0.000 0.000組別 n 麻醉藥物使用劑量 （mL）定向力恢復(fù)時(shí)間 （min）

2.2 術(shù)后VAS 評分A 組術(shù)后6 h、 12 h、 24 h、 48 h 的VAS評分均低于B 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的術(shù)后VAS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組的術(shù)后VAS 評分比較 （±s， 分）

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A 組 38 3.95±1.21 3.23±1.14 1.97±0.53 1.25±0.36 B 組 38 4.85±1.34 4.19±0.98 2.33±0.48 1.57±0.29 t 值 3.073 3.937 3.104 4.267 P 值 0.003 0.000 0.003 0.000

2.3 不良反應(yīng)A 組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.26%， 低于B 組的23.68% （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

目前， 手術(shù)作為肱骨近端骨折最常見的治療手段， 能有效復(fù)位骨折關(guān)節(jié)， 具有良好的臨床療效。 由于老年患者多合并心血管疾病、 高血脂、 糖尿病及高血壓， 且隨著臟器功能衰退，其代償功能降低， 對手術(shù)及麻醉的耐受性也隨之降低。 臂叢神經(jīng)阻滯作為上肢關(guān)節(jié)手術(shù)中常用的麻醉方式， 不僅在術(shù)中具有鎮(zhèn)痛作用， 對術(shù)后疼痛也具有一定的緩解作用； 且隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升， 超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床， 使神經(jīng)阻滯效果得到質(zhì)的飛躍， 不僅增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的安全性及精準(zhǔn)性， 且在提高神經(jīng)阻滯成功率方面也展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢［4］； 但臂叢神經(jīng)阻滯屬于局部麻醉， 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限， 可加重術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使損傷因子釋放， 誘發(fā)認(rèn)知功能障礙， 因此術(shù)后如何獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果在臂叢神經(jīng)阻滯中顯得尤為重要。

艾司氯胺酮是苯環(huán)己哌啶衍生物， 為氯胺酮對應(yīng)異構(gòu)體，與氯胺酮相比， 其鎮(zhèn)痛效果更為顯著， 且能分離麻醉效果， 通過抑制機(jī)體炎癥、 減緩細(xì)胞凋亡對神經(jīng)具有一定保護(hù)作用； 同時(shí)， 艾司氯胺酮與氯胺酮有相同的藥理基礎(chǔ)， 其作用機(jī)制為通過拮抗氯胺酮的N-甲基-D-天冬氨酸受體發(fā)揮麻醉及鎮(zhèn)痛作用， 臨床多用于全身麻醉或者與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合實(shí)施誘導(dǎo)［5-6］。于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前進(jìn)行艾司氯胺酮預(yù)處理， 能減輕麻醉藥物對心血管的抑制作用， 有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)， 降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)能抑制周圍組織炎性反應(yīng)， 減緩刺激性傳導(dǎo)， 有效降低中樞神經(jīng)對疼痛信號的敏感性， 減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示， A 組的麻醉藥物使用劑量低于B 組， 定向力恢復(fù)時(shí)間、 蘇醒時(shí)間均短于B 組， 術(shù)后6 h、 12 h、 24 h、 48 h的VAS 評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于B 組， 提示艾司氯胺酮預(yù)處理臂叢神經(jīng)阻滯能顯著降低老年粉碎性肱骨近端骨折患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量， 在減輕患者術(shù)后疼痛、 降低患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述， 艾司氯胺酮預(yù)處理臂叢神經(jīng)阻滯可顯著減少老年粉碎性肱骨近端骨折手術(shù)患者的麻醉藥物使用劑量， 縮短患者蘇醒時(shí)間， 緩解患者術(shù)后疼痛， 降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。