朱 娟,陳 濤,常花蕾,馮茂飛

0 引言

眼外傷導(dǎo)致的感染性眼內(nèi)炎主要病原菌為表皮葡萄球菌,其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和桿菌[1-2],而蠟樣芽孢桿菌引起的眼內(nèi)炎很少見[3]。其病情發(fā)展迅速,可在短時(shí)間內(nèi)造成眼內(nèi)炎和視網(wǎng)膜損害,即便采取迅速積極的治療,也可能導(dǎo)致失明或眼球摘除[4]。隨著玻璃體手術(shù)的發(fā)展和廣譜抗生素的應(yīng)用,外傷性眼內(nèi)炎的治療效果有了很大改善,但由于缺乏對(duì)蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎的認(rèn)識(shí),未能早期診斷及治療,治療效果仍不理想。早期明確診斷、確定病原體是治療的關(guān)鍵所在。本研究旨在回顧性分析2019-01/2021-12陜西省眼科醫(yī)院眼外傷中心收治的外傷性蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎患者15例的臨床資料,以期為蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎的早期診斷和治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性分析2019-01/2021-12經(jīng)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)確診為蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎并于本院接受手術(shù)及藥物治療的患者15例15眼的臨床資料,其中男14例,女1例;平均年齡48.07±16.94歲;平均病程37.26±27.89h;右眼11例,左眼4例。納入患者中4例為農(nóng)民,8例為建筑工人,3例為汽修工人,均為工作中受傷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合蠟樣芽胞桿菌致外傷性眼內(nèi)炎的典型臨床表現(xiàn),同時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)為蠟樣芽孢桿菌;(2)開放性眼外傷,既往無其他眼部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):細(xì)菌培養(yǎng)為非蠟樣芽胞桿菌或無細(xì)菌生長(zhǎng)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均對(duì)治療方案知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查納入患者術(shù)前均接受詳細(xì)的眼科檢查,包括視力(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、眼壓、裂隙燈生物顯微鏡檢查眼前節(jié)、眼底檢查及眼眶計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查等。

1.2.2 治療方案納入患者中5例角膜穿通傷患者入院2h內(nèi)行角膜裂傷清創(chuàng)縫合,術(shù)前經(jīng)角膜緣穿刺口抽取房水0.1mL進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng),術(shù)畢前房注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL);10例眼球穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、眼內(nèi)異物患者入院2h內(nèi)行清創(chuàng)、白內(nèi)障切除、玻璃體切除、眼內(nèi)異物取出及硅油填充手術(shù),建立玻璃體手術(shù)三通道后經(jīng)玻璃體平坦部切割抽吸玻璃體液0.2mL進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng),術(shù)畢玻璃體腔注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL)。術(shù)后全身靜脈滴注萬古霉素1g和頭孢他啶1g,2次/日,后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素用量為靜脈滴注萬古霉素1g,3次/日,用藥2d后監(jiān)測(cè)萬古霉素血藥濃度;局部給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼,6次/日。

1.2.3 藥物敏感試驗(yàn)所有標(biāo)本(房水/玻璃體液)均采用紙片法行藥物敏感試驗(yàn),含藥紙片由上海生物制品所提供。選取左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、萬古霉素、頭孢曲松鈉、頭孢他啶、妥布霉素、紅霉素、青霉素等抗生素紙片進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)抗生素紙片抑菌環(huán)直徑的大小判斷藥物敏性,抑菌環(huán)直徑<11mm者為耐藥(R),抑菌環(huán)直徑11～15mm者為中度敏感(I),抑菌環(huán)直徑>15mm者為敏感(S)。

1.2.4 隨訪觀察出院后隨訪3～12(平均7.53±2.74)mo,隨訪期間采用與術(shù)前相同的儀器設(shè)備和檢查方法進(jìn)行相關(guān)檢查,觀察眼球外觀、視力、眼壓等情況。將視力分為無光感、光感、手動(dòng)、指數(shù)、≥0.01共5個(gè)等級(jí),與術(shù)前相比,術(shù)后視力每升高1級(jí)為視力提高,手術(shù)前后視力等級(jí)無變化為視力不變,術(shù)后視力每下降1級(jí)為視力下降。根據(jù)末次隨訪時(shí)眼部情況評(píng)定臨床療效,如感染控制,眼球保留則為有效;如感染不能控制,眼球摘除則為無效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前眼部及全身情況術(shù)前,10例患者合并不同程度的頭痛、發(fā)熱、乏力等全身癥狀;15例患者均有眼部劇痛癥狀。入院視力3眼無光感,12眼光感～手動(dòng)。受傷類型5眼為單純角膜穿通傷,10眼為眼球穿通傷合并外傷性白內(nèi)障、眼內(nèi)異物。15眼均出現(xiàn)眼瞼紅腫,球結(jié)膜混合充血,結(jié)膜水腫呈面包圈樣,不同程度的角膜水腫;10眼角膜緣環(huán)形浸潤(rùn)甚至形成潰瘍(圖1);3眼前房積膿1～3mm,晶狀體表面纖維素性滲出,合并外傷性白內(nèi)障的患者晶狀體前囊破裂,皮質(zhì)溢出,晶狀體呈乳白色混濁,眼底窺不清;眼眶CT提示,10眼存在玻璃體腔金屬異物。納入患者實(shí)驗(yàn)室檢查均提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高,術(shù)前資料見表1。

圖1 角膜環(huán)形潰瘍。

表1 納入患者術(shù)前基本資料

2.2 術(shù)后情況術(shù)后,3眼出現(xiàn)角膜溶解、壞死、穿孔(圖2),轉(zhuǎn)為全眼球炎,玻璃體切除術(shù)后5～8d行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。1眼合并眶蜂窩組織炎,眼眶CT顯示眶內(nèi)軟組織腫脹,眼外肌增粗,視神經(jīng)增粗毛糙,且感染有向顱內(nèi)蔓延趨勢(shì)并于術(shù)后第5d行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。上述4眼剜除的眼內(nèi)容物均行病理檢查證實(shí)為眼內(nèi)化膿性炎癥。余11眼術(shù)后經(jīng)調(diào)整抗生素治療后病情穩(wěn)定出院。納入患者出院視力5眼無光感,2眼光感,2眼手動(dòng),6眼指數(shù)。

圖2 全角膜溶解伴穿孔。

2.3 隨訪觀察和臨床療效末次隨訪時(shí),所有患者眼瞼腫脹消退,眼球保留患者角膜潰瘍瘢痕愈合形成角膜白斑,無角膜失代償。5例5眼單純角膜穿通傷患者均無眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離、增殖性視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生。4例4眼眼內(nèi)容物剜除患者結(jié)膜愈合良好,無膿性、血性分泌物。所有患者眼眶CT均顯示眶周軟組織腫脹消退,皮下脂肪間隙清晰;復(fù)查白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。

納入患者中,11眼眼球保留,治療有效(11/15,73%);4眼眼內(nèi)容物剜除,治療無效(4/15,27%)。無眼內(nèi)異物者5眼治療均有效(5/5,100%);存在眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障行白內(nèi)障切除、玻璃體切除、球內(nèi)異物取出、萬古霉素玻璃體腔注射、硅油填充術(shù)者10眼,其中6眼治療后眼球保留(6/10,60%),4眼治療后病情惡化最后行眼內(nèi)容物剜除(4/10,40%)。眼球保留的11眼中,視力下降1眼(1/11,9%),視力不變1眼(1/11,9%),視力提高1級(jí)4眼(4/11,36%),視力提高2級(jí)5眼(5/11,45%),治療后視力較治療前明顯改善;術(shù)后眼壓正常者8眼;行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)者3眼出現(xiàn)術(shù)后一過性眼壓升高,予局部降眼壓藥物處理后恢復(fù)正常。相關(guān)性分析顯示,病程與最終矯正視力呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.762,P=0.001),提示病程越短,視力越好,眼球及視力保留的可能性越大。納入患者手術(shù)方式及術(shù)后基本資料見表2。

表2 納入患者手術(shù)方式及術(shù)后基本資料

2.4 藥物敏感試驗(yàn)和抗生素使用情況納入患者15例15眼玻璃體液及房水樣本培養(yǎng)均為蠟樣芽孢桿菌生長(zhǎng),并經(jīng)質(zhì)譜鑒定確認(rèn)。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示,敏感藥物為萬古霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素,對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松鈉、青霉素耐藥(表3)。

表3 納入患者對(duì)常用抗菌藥物敏感性 %

3 討論

蠟樣芽孢桿菌屬于革蘭氏陽(yáng)性芽孢桿菌,廣泛存在于土壤、污水及灰塵中的腐生物,具有極強(qiáng)的親金屬性。當(dāng)感染眼部后快速?gòu)?fù)制以及產(chǎn)生的溶血素、細(xì)胞毒素K、磷脂酶C、金屬蛋白酶及膠原酶等對(duì)視網(wǎng)膜具有極大的毒性[5-6],導(dǎo)致視網(wǎng)膜溶解壞死、暴發(fā)性眼內(nèi)炎、玻璃體積膿等,可在24h毀壞整個(gè)眼球[4]。國(guó)外學(xué)者Ramadan等[7]對(duì)兔眼模型注射蠟樣芽孢桿菌102CFU,在感染12h可達(dá)到109CFU,在感染20h可出現(xiàn)角膜水腫和角膜環(huán)形潰瘍,玻璃體積膿;視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)在感染4h內(nèi)視網(wǎng)膜層完整,6h視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)輕微破壞,8h后開出現(xiàn)嚴(yán)重破壞,20h視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)大部分喪失,因此,提倡應(yīng)盡早開始治療。本研究納入患者15例15眼中,出現(xiàn)角膜環(huán)形潰瘍患者就診時(shí)間均超過24h,其中4眼病情發(fā)展迅速,經(jīng)清創(chuàng)縫合聯(lián)合白內(nèi)障切除、玻璃體切除、萬古霉素治療后仍發(fā)生角膜溶解、全眼球炎。分析這4例患者是由于入院前病程時(shí)間長(zhǎng),就診時(shí)均超過48h,眼部感染癥狀嚴(yán)重,且均為眼內(nèi)異物合并晶狀體破裂,眼部情況復(fù)雜,最終導(dǎo)致眼球摘除,所以盡早治療,才能避免眼球摘除。本研究進(jìn)行相關(guān)性分析顯示,病程與最終矯正視力呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.762,P=0.001),提示病程越短,治療效果越好,眼球保留的可能性越大。

本研究納入的患者均為眼外傷,早期進(jìn)行了手術(shù)治療,其中5眼進(jìn)行了角膜清創(chuàng)縫合聯(lián)合玻璃體腔萬古霉素注射;10眼存在眼內(nèi)異物合并外傷性白內(nèi)障行白內(nèi)障切除、玻璃體切除、球內(nèi)異物取出、萬古霉素玻璃體腔注射、硅油填充術(shù),其中6眼治療后保留眼球(60%)。既往研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除手術(shù)能夠直接清除眼內(nèi)細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物和炎癥細(xì)胞,取出眼內(nèi)異物,處理眼內(nèi)炎造成的其他并發(fā)癥[8]。黃艷明等[9]對(duì)15例蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎行玻璃體切除術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn),在高度懷疑可能為蠟樣芽孢桿菌感染時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取在2h內(nèi)行清創(chuàng)及玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)。研究表明,硅油能使微生物生長(zhǎng)受到抑制,同時(shí)硅油內(nèi)注入抗生素可以提高抗生素的抗菌效果[10]。這與本研究的治療方案是一致的。孫遍進(jìn)等[11]發(fā)現(xiàn)蠟樣芽孢桿菌進(jìn)入玻璃體腔后首先攻擊眼后組織,然后逐漸遷移至眼前節(jié),引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),故一旦懷疑蠟樣芽孢桿菌感染,應(yīng)盡早行玻璃體切除術(shù)。Callegan等[12]在兔蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),感染后4h內(nèi)行玻璃體切除聯(lián)合萬古霉素玻璃體腔注射能有效控制感染,更大程度地保留視網(wǎng)膜功能,提示早期玻璃體切除術(shù)是有效的。這與本研究結(jié)果一致,證明早期玻璃體切除手術(shù)是抑制細(xì)菌發(fā)展的有效方法。

對(duì)于急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎通常將玻璃體腔注射萬古霉素或頭孢他啶作為經(jīng)驗(yàn)性治療,直到獲得玻璃體細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[13-14]。本研究中,15例患者均眼內(nèi)注射萬古霉素1mg(1mg/0.1mL)[15],術(shù)前均留取了房水或玻璃體液及時(shí)送檢,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)顯示為蠟樣芽胞桿菌感染。藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示萬古霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素為敏感抗生素,及時(shí)調(diào)整藥物,使用萬古霉素1g,靜脈滴注,3次/日,第5次給藥前30min采血檢測(cè)血藥濃度,對(duì)于血藥谷濃度低于10mg/L的患者調(diào)整萬古霉素為25～30mg/kg,12h給藥1次,直至達(dá)到血藥谷濃度。末次隨訪時(shí),11眼(73%)眼球保留,治療有效,其中視力提高9眼(82%),視力不變1眼(9%),視力下降1眼(9%),治療后視力較治療前明顯改善,證明萬古霉素對(duì)于蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎治療有效。

本研究納入的蠟樣芽孢桿菌性眼內(nèi)炎患者15例15眼中,病程7～96h,存在不同程度的角膜水腫及角膜溶解,存在眼內(nèi)異物的患者10例10眼行玻璃體切除術(shù)時(shí)存在視野不清,手術(shù)難度較大,未能將玻璃體完全切除。Dave等[10]使用眼內(nèi)鏡輔助玻璃體切除術(shù)治療蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎,可避開眼前段混濁,直視下切除玻璃體,清除玻璃體內(nèi)毒性物質(zhì),區(qū)分正常及壞死的視網(wǎng)膜,處理視網(wǎng)膜裂孔及脫離的視網(wǎng)膜并填充硅油。在以后的治療中,對(duì)于角膜水腫溶解情況嚴(yán)重,手術(shù)視野差的患者,利用內(nèi)窺鏡進(jìn)行玻璃體切除是一種新的治療思路。

綜上所述,外傷后蠟樣芽孢桿菌所致眼內(nèi)炎的臨床特征主要為累及玻璃體的穿通傷,濺入眼內(nèi)的金屬異物,可能沾染泥土。臨床表現(xiàn)為受傷24h內(nèi)即開始劇烈眼痛,同時(shí)視力急劇下降,眼瞼腫脹,眼球突出,角膜環(huán)形潰瘍,常伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身癥狀。萬古霉素是蠟樣芽胞桿菌的敏感抗生素,在首次使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥谷濃度,對(duì)于嚴(yán)重蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎的患者首劑負(fù)荷劑量有助于萬古霉迅速達(dá)到理想的血藥濃度。蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎視力預(yù)后通常較差,應(yīng)將治療重點(diǎn)放在視網(wǎng)膜保護(hù)、炎癥和感染控制上,以防止治療期間視力喪失。研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用Toll樣受體TLR2/4抑制劑(OxPAPC)可控制蠟樣芽孢桿菌的炎癥反應(yīng)及對(duì)視網(wǎng)膜的損害[6]。開放性眼外傷、土壤污染的眼內(nèi)異物均是蠟樣芽胞桿菌性眼內(nèi)炎的高危因素,在工業(yè)或農(nóng)業(yè)工作環(huán)境中使用護(hù)目鏡能避免外傷性眼部損傷,有效防止這種致盲性眼病。