齊智偉,袁玉潔,關(guān)利瑩,封 莉,蘇銳鋒

0 引言

慢性淚囊炎是臨床上一種常見的疾病,可導(dǎo)致眼局部感染甚至是眼內(nèi)炎的發(fā)生。眼科內(nèi)眼手術(shù)前,必須預(yù)先處理慢性淚囊炎,以免導(dǎo)致感染的發(fā)生。目前有效的治療方法主要是手術(shù)治療,但經(jīng)皮切口的傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)存在創(chuàng)口較大、出血較多、術(shù)中視野不清晰、面部瘢痕、手術(shù)時間長等缺陷[1-2]。近年來隨著鼻內(nèi)窺鏡的發(fā)展和鼻眼相關(guān)學(xué)科的合作,傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)逐漸被鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)所取代。吻合口黏連、瘢痕增生、造瘺口肉芽腫是導(dǎo)致淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)失敗的主要原因[2-3],這些原因均與機體的炎癥反應(yīng)有關(guān)。鼻用糖皮質(zhì)激素作用于鼻黏膜上皮細胞,可抑制炎癥因子和炎癥反應(yīng)。布地奈德鼻噴劑是臨床中常用的糖皮質(zhì)激素類藥物,能夠有效抑制機體的炎癥反應(yīng)。國內(nèi)外關(guān)于布地奈德鼻噴劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后的報道較少,療程尚無定論,本研究旨在探討不同療程布地奈德鼻噴霧劑對鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后療效的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性研究。選取2019-01/2022-04于我院就診的慢性淚囊炎患者90例90眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中華眼科學(xué)》[4]中慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)指征[5];(2)于我院行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素類藥物者;(2)有嚴重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、腫瘤等;(3)術(shù)前淚囊CT造影,造影劑充盈淚囊時測量證實為小淚囊(最大水平徑≤2mm或最大矢狀徑≤4mm)[7];(4)合并嚴重的全身疾病;(5)妊娠及哺乳期婦女;(6)相關(guān)藥物和手術(shù)治療禁忌證的患者。將納入患者隨機分為3組,A組患者30例30眼,其中男10例,女20例,平均年齡44.50±9.05歲;B組患者30例30眼,其中男6例,女24例,平均年齡46.10±9.20歲;C組患者30例30眼,其中男7例,女23例,平均年齡41.97±4.89歲。三組患者性別構(gòu)成比、年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.52,P=0.47;F=2.05,P=0.13)。本研究通過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審批(No.CYFYLL2022486),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法所有患者術(shù)后均給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻,每天2次。A組患者術(shù)后持續(xù)使用2mo;B組患者術(shù)后持續(xù)使用3mo;C組患者術(shù)后持續(xù)使用4mo。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 鼻內(nèi)鏡檢查及Lund-Kenndey評分術(shù)后3d,2、3、4、6mo分別行鼻內(nèi)鏡檢查,根據(jù)鼻內(nèi)鏡下術(shù)側(cè)鼻黏膜形態(tài),分別對水腫、息肉、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂5個項目進行Lund-Kenndey評分,從輕～重每個項目評分0～2分,總分單側(cè)0～10分,評分越高表明癥狀越重[8]。

1.2.2.2 療效評價術(shù)后1wk,1、3、6mo均行淚道沖洗1次,末次隨訪時根據(jù)淚道沖洗、內(nèi)窺鏡下檢查造瘺口情況及慢性淚囊炎相關(guān)臨床癥狀評估療效。評估標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈:淚道沖洗通暢,造瘺口形成良好、上皮化良好、無明顯瘢痕,慢性淚囊炎相關(guān)臨床癥狀完全消失;(2)好轉(zhuǎn):淚道沖洗通暢或通而不暢,造瘺口形成尚可,或處于半封閉狀態(tài),溢淚癥狀好轉(zhuǎn),無膿性分泌物;(3)無效:淚道沖洗不通,造瘺口處于封閉狀態(tài),瘢痕增生明顯,造瘺口黏連或肉芽組織增生覆蓋封閉造瘺口,流膿或溢淚癥狀無改善。其中,治愈和好轉(zhuǎn)視為有效。

1.2.2.3 并發(fā)癥情況隨訪至術(shù)后6mo,觀察并記錄術(shù)后出血、眼眶損傷、鼻腔局部黏連、明顯瘢痕增生、造瘺口肉芽腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后Lund-Kenndey評分比較三組患者術(shù)后不同時間點Lund-Kenndey評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=191.32,P時間<0.001;F組間=12.90,P組間<0.001;F時間×組間=2.34,P時間×組間=0.03),見表1。術(shù)后3d,2mo時,C組患者Lund-Kenndey評分分別與A組、B組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P術(shù)后3d=0.19、0.66;P術(shù)后2mo=0.42、0.64);術(shù)后3、4、6mo時,C組患者Lund-Kenndey評分均低于A組(均P<0.05),但與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.57、0.12、0.61)。

表1 三組患者術(shù)后Lund-Kenndey評分比較 分)

2.2 三組患者療效比較隨訪至術(shù)后6mo時,A組患者治愈21眼,好轉(zhuǎn)5眼,無效4眼;B組患者治愈27眼,好轉(zhuǎn)1眼,無效2眼;C組患者治愈28眼,好轉(zhuǎn)1眼,無效1眼。三組患者療效比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=6.91,P=0.03),其中C組患者與A組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但C組患者與B組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 三組患者并發(fā)癥情況比較隨訪至術(shù)后6mo,A組患者出現(xiàn)造瘺口肉芽腫4眼,明顯瘢痕4眼,鼻腔局部黏連2眼;B組患者出現(xiàn)造瘺口肉芽腫2眼,明顯瘢痕1眼;C組患者出現(xiàn)造瘺口肉芽腫1眼。三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.01),其中C組和B組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.61)。納入患者均無術(shù)后感染的發(fā)生。

3 討論

手術(shù)是治療慢性淚囊炎的主要方式,相比置管、激光、淚道支架等手術(shù)方式,傳統(tǒng)的經(jīng)皮淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)有效率更高[9-11],但其面部切口較大、影響美觀。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是近年來發(fā)展的一種新的手術(shù)方式,具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、無面部瘢痕等優(yōu)點[12-13],還可同期處理鼻部疾病[14-15],因此得到了廣大醫(yī)生和患者的認可。吻合口黏膜水腫、黏連、瘢痕增生、肉芽組織形成是影響手術(shù)效果的主要原因,這些均與機體的炎癥反應(yīng)有關(guān)。激素可抑制炎癥因子,減輕機體炎癥反應(yīng)。布地奈德鼻噴劑是耳鼻喉科常用于鼻部疾病的一種糖皮質(zhì)激素,直接作用于鼻黏膜,生物利用度高,能夠改善血管通透性、減輕組織水腫、降低機體炎癥反應(yīng)。研究表明,相比單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù),聯(lián)合應(yīng)用布地奈德鼻噴劑可提高手術(shù)有效率,減少并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。但國內(nèi)外關(guān)于布地奈德鼻噴劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后的報道較少,療程尚無定論。本研究旨在通過觀察鼻內(nèi)鏡評分、手術(shù)療效、并發(fā)癥等情況,探討鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑的最佳療程。

國內(nèi)主要是通過患者溢淚、流膿等主觀癥狀變化和淚道沖洗結(jié)果兩方面對淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效進行評估,此方法便捷易行,但缺乏一定的量化標(biāo)準(zhǔn)。Lund-Kenndey評分是根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果對鼻黏膜情況進行評分,共有5個項目,即水腫、息肉、鼻漏、瘢痕(僅用于手術(shù)療效評定)、結(jié)痂(僅用于手術(shù)療效評定),能客觀、全面地反映鼻黏膜情況。本研究中,三組患者應(yīng)用布地奈德鼻噴劑的療程分別是2、3、4mo。在文獻和指南[8,18]中,鼻用糖皮質(zhì)激素的療程一般為2～6mo,所以本研究中的激素使用療程是安全的。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3d,2mo(A組療程結(jié)束時),三組患者的Lund-Kenndey評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后3(B組療程結(jié)束時)、4(C組療程結(jié)束時)、6mo時,療程2mo(A組)的患者Lund-Kenndey評分高于其他兩組,但療程3(B組)、4mo(C組)的患者Lund-Kenndey評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。以上結(jié)果說明療程2mo時鼻黏膜炎癥情況尚未穩(wěn)定,繼續(xù)應(yīng)用布地奈德療程至3mo的患者鼻黏膜情況優(yōu)于療程2mo的患者;但增加療程至4mo,與療程3mo相比,鼻黏膜評分情況并沒有進一步降低,說明術(shù)后3mo時鼻黏膜情況已經(jīng)穩(wěn)定,沒有必要繼續(xù)增加療程。

此外,本研究中三組患者的療效比較,療程4mo的患者手術(shù)療效優(yōu)于療程2mo的患者(P<0.05),療程4mo與療程3mo的患者比較,手術(shù)療效無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),說明療程由2mo增加至3mo,手術(shù)有效率提高,但進一步增加布地奈德鼻噴劑的療程,并不能提高療效。有研究報道,使用糖皮質(zhì)激素有助于鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)和功能的改善,抑制鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻黏膜組織重塑,并降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率,明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險,提高手術(shù)有效率[18]。布地奈德鼻噴霧劑局部使用,血濃度低,因此一般不會引起全身副作用,但延長療程會增加患者的不便和經(jīng)濟負擔(dān),所以探索最佳療程是有必要的。激素的應(yīng)用會減輕局部炎癥反應(yīng),患者出黏膜肉芽腫、黏連、明顯瘢痕的情況應(yīng)有所改善。本研究中,療程2mo的患者出現(xiàn)上述情況的幾率高于療程3、4mo的患者,但療程3、4mo的患者比較,出現(xiàn)上述并發(fā)癥的幾率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。療程3mo的患者手術(shù)有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況與療程4mo的患者均無差異,說明療程3mo后沒有必要進一步增加布地奈德鼻噴霧劑的應(yīng)用療程。

綜上所述,本研究表明布地奈德鼻噴霧劑聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎效果良好,療程3mo炎癥控制穩(wěn)定,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)有效率,增加療程并不能進一步提高手術(shù)有效率。但本研究每個觀察組樣本量較小,有待增加樣本量進一步觀察。