黃惠嬪,沈瑞玢,柯瑞莉

references for the prevention, screening and intervention of neonatal

0 引言

嬰幼兒時期是視覺系統(tǒng)發(fā)育及雙眼視覺形成的關(guān)鍵時期,若該時期的視力缺陷能被及時發(fā)現(xiàn)并處理,可避免不可逆轉(zhuǎn)的視網(wǎng)膜損傷。美國兒科學(xué)會于2003年便強調(diào)新生兒眼底病篩查的重要性[1]。我國2013年頒布的《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定所有新生兒需進(jìn)行眼底病篩查[2]。本研究對我院近年來新生兒眼底病篩查結(jié)果進(jìn)行總結(jié),并探討常見眼底病變視網(wǎng)膜出血的圍產(chǎn)期危險因素,旨在為新生兒眼底病預(yù)防、篩查及預(yù)后干預(yù)提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2019-09/2022-10于深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院完成眼底篩查的新生兒3101例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)于出生后0～4d內(nèi)完成眼底篩查;(2)足月新生兒,胎齡≥37周;(3)新生兒圍生資料完整;(4)家長了解新生兒眼底篩查利弊,自愿配合檢查及后期治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心肺腦疾病、病理性黃疸、感染等疾病需住院治療的患兒;(2)因家長因素拒絕行眼底篩查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),新生兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法納入新生兒均在出生0～4d內(nèi)借助RetCam Ⅲ進(jìn)行眼底檢查,檢查前1h內(nèi)禁水禁奶。首先對新生兒進(jìn)行外眼、光刺激、瞳孔紅光反射檢查,每隔10min應(yīng)用1%托吡卡胺滴眼液點雙眼,連續(xù)3次,充分散瞳后固定新生兒,無菌開瞼器開瞼,查看其外眼、眼前節(jié)情況,在角膜上涂抹左氧氟沙星眼膏,進(jìn)行眼底檢查,按照后極部視盤、黃斑、顳上、顳下、鼻上、鼻下等順序,先后對右眼、左眼進(jìn)行檢查,總體檢查時間1.5～2.0min,觀察新生兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育及眼底情況。

眼底病變分類及診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)正常眼底表現(xiàn)為視盤邊界清楚,血管發(fā)育正常,未見視網(wǎng)膜出血。(2)視網(wǎng)膜色素沉著、視網(wǎng)膜周邊白灶、色素脫落、脈絡(luò)膜缺損、眼球震顫等診斷參照《實用眼科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)新生兒視網(wǎng)膜出血參照國內(nèi)新分級標(biāo)準(zhǔn)[4],新生兒出生1mo內(nèi)引起的視網(wǎng)膜靜脈破裂出血,在排除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)、先天性視網(wǎng)膜病變、搖晃綜合征等其他疾病后即可確診為視網(wǎng)膜出血,參照Egge分級[5]分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級,其中Ⅰ級為出血范圍小,量少,局限于視盤周圍的小點狀、線狀出血;Ⅱ級為出血量稍多,呈斑片狀、火焰狀,最大出血灶面積不超過1個視盤直徑;Ⅲ級為最大出血灶面積超過1個視盤直徑,沿血管走形的火焰狀出血及黃斑出血。

2 結(jié)果

2.1 納入新生兒眼底篩查異常情況本研究納入新生兒3101例,眼底發(fā)育異常檢出率為12.71%,其中新生兒視網(wǎng)膜出血檢出率最高(12.19%),其余眼底異常類型包括視網(wǎng)膜周邊白灶、色素沉著、色素脫落、脈絡(luò)膜缺損及眼球震顫,見表1。

表1 納入新生兒眼底篩查異常情況

2.2 納入新生兒視網(wǎng)膜出血情況視網(wǎng)膜出血的新生兒378例,其中Ⅰ級視網(wǎng)膜出血占比最多(75.66%,286/378),其次為Ⅱ級視網(wǎng)膜出血(13.23%,50/378)、Ⅲ級視網(wǎng)膜出血占比最多(11.11%,42/378)。隨訪發(fā)現(xiàn),Ⅰ級視網(wǎng)膜出血多在2wk～1mo吸收,Ⅱ級視網(wǎng)膜出血多在2mo內(nèi)吸收,Ⅲ級視網(wǎng)膜出血多在3mo內(nèi)吸收。

2.3 影響新生兒視網(wǎng)膜出血的單因素分析本研究納入新生兒中眼底正常新生兒(2707例)與視網(wǎng)膜出血新生兒(378例)的分娩方式、胎數(shù)、妊娠期高血壓、臍帶繞頸情況比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 影響新生兒視網(wǎng)膜出血的單因素分析

2.4 影響新生兒視網(wǎng)膜出血的多因素分析將是否發(fā)生視網(wǎng)膜出血作為因變量,采用向后-LR法篩選自變量(賦值見表3)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果提示順產(chǎn)、雙胎、臍帶繞頸是影響新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素,見表4。

表3 Logistic回歸分析賦值表

表4 影響新生兒視網(wǎng)膜出血的多因素Logistic分析

3 討論

不同學(xué)者報道的新生兒眼底篩查異常率有所不同,胡婕等[6]研究報道,足月新生兒眼底異常率高達(dá)25.58%(1020/3987),其中視網(wǎng)膜出血占比最多(18.46%),其次為周邊視網(wǎng)膜白色滲出,其他病變類型還包括家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素痣、白化病眼底改變等。劉寶海等[7]對129174例新生兒的眼底病變篩查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),眼底異常檢出者10760例,其中視網(wǎng)膜出血者最多(5373例)。岑超等[8]報道稱,足月新生兒眼底異常檢出率為24.90%,其中視網(wǎng)膜出血率最高(11.87%)。本研究中,新生兒眼底異常檢出率為12.71%,低于其他報道,分析可能與研究樣本量、病例納入標(biāo)準(zhǔn)、地區(qū)區(qū)域、眼底篩查儀器等差異有關(guān)。但與上述研究相似的是,檢出率最高的眼底異常均為視網(wǎng)膜出血,本研究中視網(wǎng)膜出血患者378例,占比12.19%。

視網(wǎng)膜出血是指出生1mo內(nèi),排除其他眼底病變外所發(fā)生的視網(wǎng)膜血管破裂出血。視網(wǎng)膜出血的發(fā)病機制尚不清楚,可能與視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)、出生時壓力分布、催產(chǎn)素應(yīng)用、新生兒自身凝血功能異常等多種因素相關(guān)[9]。本研究中,378例視網(wǎng)膜出血新生兒中,Ⅰ級占比最多(75.66%),隨訪發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜出血均可日后自動吸收,無需過多干預(yù),預(yù)后良好。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),順產(chǎn)、雙胎及合并臍帶繞頸均增加新生兒視網(wǎng)膜出血風(fēng)險。

有學(xué)者表示,順產(chǎn)導(dǎo)致新生兒頭、胸、顱等受到更大的擠壓,引起視網(wǎng)膜靜壓升高,血液回流受阻,進(jìn)而導(dǎo)致末梢神經(jīng)破損出血[10-11]。此外,新生兒的頭皮靜脈與顱骨板障靜脈形成若干導(dǎo)血管與顱內(nèi)靜脈相通,產(chǎn)鉗用力牽引或急產(chǎn)胎頭壓力驟然下降時,易導(dǎo)致眼底出血及顱內(nèi)出血[12]。同時,順產(chǎn)過程中所使用的宮縮藥物會導(dǎo)致新生兒機體內(nèi)釋放更多前列腺素,進(jìn)而破壞血-視網(wǎng)膜屏障,引起視網(wǎng)膜出血[13]。故臨床應(yīng)重視順產(chǎn)新生兒眼底病變篩查,對于生產(chǎn)困難,產(chǎn)程延長者,必要時可采取剖宮產(chǎn),以預(yù)防嚴(yán)重視網(wǎng)膜出血。

缺氧是影響視網(wǎng)膜出血的重要因素,在腦缺氧時,腦血流再分布易導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織處于缺氧狀態(tài),供血容量及血液黏稠度也將增加,進(jìn)而引起視網(wǎng)膜出血[14]。而雙胎出生體質(zhì)量相對較輕、并發(fā)癥多,缺氧情況更為常見,故與單胎相比,雙胎及多胎新生兒更易發(fā)生視網(wǎng)膜出血。本研究發(fā)現(xiàn),在控制其他影響因素后,雙胎新生兒視網(wǎng)膜出血風(fēng)險是單胎者的2.119倍。同理,臍帶繞頸也將增加新生兒缺氧風(fēng)險,臍帶繞頸會減少胎兒動脈血供,導(dǎo)致視網(wǎng)膜短動脈短暫缺血,靜脈血回流受阻,視網(wǎng)膜血液循環(huán)減慢,造成組織缺氧,引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張、破裂,導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血[15]。本研究顯示,臍帶繞頸也是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素。

綜上所述,視網(wǎng)膜出血是最常見的新生兒眼底異常種類,順產(chǎn)、雙胎及臍帶繞頸是導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血的危險因素,建議臨床積極關(guān)注以上因素,選擇合適的干預(yù)手段,避免嚴(yán)重的眼底并發(fā)癥。