孫瓊瓊,于 燕,方 嚴(yán),謝 馳

0 引言

近視在我國已達(dá)到流行的程度,研究顯示我國青少年近視率高達(dá)90%[1]。白內(nèi)障是高度近視的常見并發(fā)癥,1980年,Hoffer[2]報(bào)道高度近視患者并發(fā)白內(nèi)障的年齡普遍低于普通患者。隨著高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的增多,手術(shù)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)該類患者術(shù)后屈光誤差明顯大于正常眼,患者眼軸越長術(shù)后屈光誤差越大,且往往伴隨著顯著的遠(yuǎn)視漂移,最終影響患者對手術(shù)治療的滿意度[3-4]。因此,深入關(guān)注這一現(xiàn)象并尋找解決的方法,已成為近年白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。既往研究證實(shí),術(shù)前眼球生物測量的準(zhǔn)確性、人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算和公式的選擇是影響術(shù)后屈光誤差的主要因素[5]。隨著先進(jìn)的生物學(xué)測量儀器的發(fā)明與臨床應(yīng)用,眼球生物學(xué)測量誤差越來越小,而人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式的選擇成為影響術(shù)后屈光誤差的關(guān)鍵因素。本研究比較Wang L和Koch DD兩位學(xué)者在2018年提出的眼軸矯正公式(SRK/TWK、Holladay ⅠWK)[6]與目前常用的SRK/T、Haigis、Holladay Ⅰ、Hoffer Q公式計(jì)算高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性,以期為臨床中高度近視合并白內(nèi)障人工晶狀體計(jì)算公式的選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析。選取2019-09/2022-03于我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的高度近視合并白內(nèi)障患者42例57眼,其中男13例17眼,女29例40眼,年齡46～80(平均59.54±9.12)歲,眼軸長度(AL)27.13～33.13(平均29.85±1.70)mm。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為白內(nèi)障,并順利行手術(shù)治療,成功植入人工晶狀體于囊袋內(nèi);(2)符合高度近視的診斷標(biāo)準(zhǔn):近視度數(shù)高于-6.00D,AL≥27mm;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)意外或并發(fā)癥者;(2)固視能力差,不能行IOL Master檢查者;(3)既往有眼部疾病史、手術(shù)史者;(4)全身狀況不佳,不能接受長期隨訪者,如嚴(yán)重高血壓及肺、心、腦、肢體功能障礙者等。根據(jù)眼軸長度將納入患者分為A組(31眼,27mm≤AL<30mm)和B組(26眼,AL≥30mm),兩組患者基線資料見表1。本研究已獲得安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院(淮南市第一人民醫(yī)院)倫理委員會審批。納入患者均對手術(shù)知情同意,并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺充分散瞳,奧布卡因行表面麻醉。約2∶30位做直徑1.5mm側(cè)切口,約10∶00位做直徑3.0mm主切口,前房注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊,囊口直徑5.5mm,水分離及分層后超聲乳化吸出晶狀體核,I/A行殘余皮質(zhì)清除及前后囊拋光,植入人工晶狀體于囊袋內(nèi),吸出黏彈劑,水密切口,形成穩(wěn)定前房。本研究納入患者術(shù)中植入的人工晶狀體均為折疊式單焦點(diǎn)人工晶狀體,植入人工晶狀體度數(shù)-3.0～+13.5(平均+5.94±3.89)D。

1.2.2 術(shù)后屈光誤差評估納入患者術(shù)前均采用IOL Master 500測量眼軸長度(SNR>2.0),采用電腦自動驗(yàn)光和配鏡插片驗(yàn)光確定屈光狀態(tài),轉(zhuǎn)換為等效球鏡記錄(等效球鏡=球鏡+1/2柱鏡),并采用SRK/T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)和術(shù)前預(yù)留屈光度。術(shù)后隨訪3mo,測量并記錄術(shù)后實(shí)際屈光度,并采用回推法計(jì)算Haigis、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、Wang-Koch眼軸矯正公式SRK/TWK(AL=0.8453×實(shí)測AL+4.0773)、Holladay ⅠWK(AL=0.817×實(shí)測AL+4.7013)的術(shù)前預(yù)留屈光度和屈光誤差(NE)。本研究中,根據(jù)患者年齡、生活習(xí)慣、個(gè)人訴求等綜合因素,術(shù)前預(yù)留屈光度-4.36～+0.09(平均-0.56±0.23)D;NE為術(shù)后實(shí)際屈光度與術(shù)前預(yù)留屈光度的差值,平均屈光誤差(MNE)為NE的平均值,平均絕對屈光誤差(MAE)為MNE的絕對值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究采用SPSS 26.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk法檢驗(yàn)是否服從正態(tài)分布,如符合正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),與0比較采用單樣本t檢驗(yàn);如不符合正態(tài)分布,采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示,多組間比較采用Friedman檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料采用n表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者各公式MNE和MAE比較術(shù)后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK公式MNE與0之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.718,P=0.091),SRK/TWK、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.821、11.995、11.452、7.747、6.578,均P<0.01)。術(shù)后各公式MAE比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=108.283,P<0.01),其中Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE分別與其余各公式比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其余各公式MAE兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 各公式MNE和MAE情況 D

2.2 不同眼軸長度患者各公式MNE和MAE比較A組患者(27mm≤AL<30mm)術(shù)后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK公式MNE與0之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.025,P=0.313),SRK/TWK、Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.293、8.011、6.985、3.858、3.800,均P<0.05);術(shù)后各公式MAE比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.595,P<0.01),其中Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE分別與其余各公式比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其余各公式MAE兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 不同眼軸長度患者各公式MNE和MAE情況 D

B組患者(AL≥30mm)術(shù)后各公式MNE與0比較,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式MNE與0之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.738、-1.366,P=0.095、0.184),Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式MNE與0之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.460、10.746、8.410、5.738,均P<0.01);術(shù)后各公式MAE比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=55.692,P<0.01),其中Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式MAE最小,兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),SRK/T和Haigis公式MAE較大,兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),Holladay Ⅰ和Hoffer Q公式MAE最大,兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),其余各公式MAE兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3 各公式術(shù)后MAE分布情況Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術(shù)后MAE>2.0D的占比均為0,術(shù)后MAE≤1.0D的占比分別為95%、93%,術(shù)后MAE≤0.5D的占比分別為67%、61%,表明Wang-Koch眼軸矯正公式Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術(shù)后屈光誤差更小,優(yōu)于其余各公式,見圖1。根據(jù)術(shù)后NE評估遠(yuǎn)視漂移(+)和近視漂移(-)情況,Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T和Haigis公式均有較大的遠(yuǎn)視漂移率,而Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式遠(yuǎn)視漂移率較小(32%、26%),并向近視漂移,見圖2。

圖1 各公式術(shù)后MAE分布情況。

圖2 各公式術(shù)后遠(yuǎn)視漂移率。

2.4 術(shù)后MAE與眼軸長度的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示,Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術(shù)后MAE與實(shí)測AL無相關(guān)性(rs=0.182、0.163,P=0.176、0.226),Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T、Haigis公式術(shù)后MAE均與實(shí)測AL呈正相性(rs=0.582、0.679、0.620、0.492,均P<0.01),表明Holladay Ⅰ、Hoffer Q、SRK/T和Haigis公式術(shù)后MAE隨著眼軸的增長而增加,見圖3。

圖3 各公式術(shù)后MAE與眼軸長度的相關(guān)性 A:SRK/TWK公式;B:Holladay Ⅰ公式;C:Hoffer Q公式;D:SRK/T公式;E:Haigis公式;F:Holladay ⅠWK公式。

3 討論

雖然人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了近70a,現(xiàn)已發(fā)展至第五代,但目前臨床應(yīng)用最多的仍然是第三代和第四代公式[7]。SRK/T、Hoffer Q和 Holladay Ⅰ公式屬于第三代二變量公式,主要通過眼軸、角膜曲率預(yù)測術(shù)后有效人工晶狀體位置。Haigis公式是引入三變量“前房深度”的第四代公式。臨床醫(yī)生們在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),對于高度近視長眼軸患者,第三代公式往往會引起較大的遠(yuǎn)視屈光誤差[8]。修改后Wang-Koch眼軸矯正法[6]于2018發(fā)布,其理論假設(shè)是光波在不同介質(zhì)中傳播速度不同,進(jìn)而折射率不同,而目前的光學(xué)生物測量儀均使用同一個(gè)折射率將光學(xué)路程計(jì)算轉(zhuǎn)換為眼軸長度,這使得長眼軸患者產(chǎn)生了較高的測量誤差。基于此,本研究將眼軸矯正后的SRK/TWK、Holladay ⅠWK公式與臨床常用的SRK/T、Hoffer Q、Holladay Ⅰ、Haigis公式進(jìn)行對比研究,探討其應(yīng)用于高度近視患者的準(zhǔn)確性。

高度近視患者易并發(fā)核性白內(nèi)障,且發(fā)病年齡低于普通人群[2],本研究納入的B組患者(AL≥30mm)平均年齡比A組(27mm≤AL<30mm)低,也說明了眼軸越長的患者并發(fā)白內(nèi)障的年齡越低。根據(jù)Wang L和Koch DD的建議,Holladay Ⅰ眼軸矯正公式(Holladay ⅠWK)適用于AL>26.5mm,SRK/T眼軸矯正公(SRK/TWK)適用于AL>27.0mm。Zhou等[9]研究將納入患者根據(jù)眼軸長度分為27mm≤AL<30mm組和AL≥30mm,分析SRK/T、Haigis、Holladay、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ公式的準(zhǔn)確性。Cheng等[10]將患者根據(jù)眼軸長度劃分為25mm30mm三組,分析Wang-Koch眼軸矯正公式的準(zhǔn)確性。綜合考慮,本研究納入AL≥27.0mm的患者,并將患者根據(jù)眼軸長度分為27mm≤AL<30mm組和AL≥30mm組。Hahn等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后屈光穩(wěn)定性與時(shí)間具有相關(guān)性,術(shù)后3mo屈光度和視力均較術(shù)后1mo有所改善,因此本研究術(shù)后隨訪3mo,測量并記錄術(shù)后實(shí)際屈光度。

本研究發(fā)現(xiàn),AL≥27mm時(shí),Hoffer Q和Holladay Ⅰ公式與其他公式相比準(zhǔn)確性最差。Chu等[8]研究顯示,AL≥28mm時(shí),Hoffer Q 和 Holladay Ⅰ公式比SRK/T、Haigis公式產(chǎn)生了更加顯著的術(shù)后遠(yuǎn)視漂移和較高的MNE和MAE,這與本研究結(jié)果一致。Aristodemou 等[12]研究納入患者8108眼分析Hoffer Q、Holladay Ⅰ和 SRK/T 公式的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示,Hoffer Q公式對于AL<21mm的患者準(zhǔn)確性最高,Holladay Ⅰ公式對于23.5mm≤AL<26.0mm的患者準(zhǔn)確性最高。顯然,這兩種公式不適用于長眼軸患者。

本研究結(jié)果顯示,27mm≤AL<30mm時(shí),SRK/T公式MAE稍小于Haigis公式,但兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;AL≥30mm時(shí),Haigis公式MAE稍小于SRK/T公式,但兩者之間差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此認(rèn)為,AL≥27mm時(shí),Haigis和SRK/T公式準(zhǔn)確性相似,且優(yōu)于Hoffer Q和Holladay Ⅰ公式。Zhang等[13]研究發(fā)現(xiàn),AL>26mm時(shí),SRK/T、Haigis公式準(zhǔn)確性相似,且高于Hoffer Q 和 Holladay Ⅰ公式,與本研究結(jié)果一致。Bang等[14]研究發(fā)現(xiàn),AL≥27mm時(shí),Haigis和SRK/T公式準(zhǔn)確性均較高,并指出AL≥29.07mm時(shí)Haigis公式準(zhǔn)確性優(yōu)于SRK/T公式。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn),26mm33mm時(shí)Haigis公式準(zhǔn)確性更高。分析納入極長眼軸患者數(shù)量不同可能是上述研究結(jié)果存在差異的原因,本研究納入的AL≥33mm患者僅1例。此外,本研究發(fā)現(xiàn),AL≥30mm時(shí),Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式準(zhǔn)確性均優(yōu)于SRK/T、Haigis公式,但AL≥27mm和27mm≤AL<30mm時(shí),Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式與SRK/T、Haigis公式的準(zhǔn)確性均無明顯差異。Cheng等[10]研究發(fā)現(xiàn),AL≥25mm時(shí),Holladay ⅠWK公式準(zhǔn)確性較高,且明顯減少了術(shù)后遠(yuǎn)視漂移率(39.4%),且該研究發(fā)現(xiàn)SRK/TWK公式較SRK/T公式準(zhǔn)確性無明顯提高。Liu[16]等對眼軸長度為26.02～33.50mm的患者研究發(fā)現(xiàn),Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式與SRK/T、Haigis公式術(shù)后MAE無顯著差異,但該研究未對眼軸進(jìn)行分組研究。吉祥等[17]研究發(fā)現(xiàn),27mm≤AL<30mm時(shí)SRK/T公式MAE與SRK/TWK公式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,AL≥30mm時(shí)SRK/TWK公式顯示出優(yōu)于SRK/T的準(zhǔn)確性。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。然而,Zhang等[18]研究發(fā)現(xiàn),對于眼軸長度為26.06～36.37mm的高度近視患者,Holladay ⅠWK和SRK/TWK公式術(shù)后屈光準(zhǔn)確度均較高,兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且均優(yōu)于SRK/T和Haigis公式。李凱等[19]研究將納入患者根據(jù)眼軸長度分為AL≤30mm組和AL>30mm組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),SRK/TWK公式在兩組中預(yù)測術(shù)后屈光準(zhǔn)確度均較SRK/T、Haigis公式高。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果有差異,分析SRK/T公式在不同眼軸分組中的準(zhǔn)確性不同,可能與優(yōu)化的A常數(shù)有關(guān),對于27mm

Gale等[20]于2009年提出將85%的患者術(shù)后屈光誤差在±1.0D以內(nèi),55%的患者術(shù)后屈光誤差在±0.5D以內(nèi)作為白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的基準(zhǔn)目標(biāo),英國皇家眼科醫(yī)師協(xié)會采用了這一標(biāo)準(zhǔn)。2019年,Brogan等[21]進(jìn)一步優(yōu)化了該標(biāo)準(zhǔn),屈光誤差在±1.0D范圍內(nèi)為88.76%,屈光誤差在±0.5D范圍內(nèi)為62.36%。2014年,Simon等[22]研究顯示術(shù)后屈光誤差在±1.0D以內(nèi)的患者達(dá)94%。2018年,Lundstr?m等[23]通過對12個(gè)歐洲國家的白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后屈光誤差在±1.0D的患者達(dá)93.0%,在±0.5D范圍內(nèi)的患者達(dá)72.7%。上述研究基于對多個(gè)臨床中心的數(shù)據(jù)分析,但未對眼軸分類,且部分研究中納入患者包含并發(fā)其他眼部疾病的患者。本研究中,除SRK/TWK、Holladay ⅠWK公式能基本達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),其余各公式均相距較遠(yuǎn),因此認(rèn)為眼軸矯正公式可以有效減少高度近視合并白內(nèi)障患者人工晶狀體屈光度的計(jì)算偏差。

此外,本研究結(jié)果顯示,Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式相比其余各公式明顯減少了術(shù)后遠(yuǎn)視漂移率,與既往研究[16, 24]結(jié)果一致。Zhou等[9]研究顯示,AL>24.5mm時(shí),Holladay、Haigis、Hoffer Q、SRK/T公式術(shù)后屈光誤差與AL均呈正相關(guān),這意味著眼軸增長導(dǎo)致Holladay、Haigis、Hoffer Q、SRK/T公式預(yù)測的不準(zhǔn)確性增加。這與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn),Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式術(shù)后屈光誤差與AL無相關(guān)關(guān)系,與既往研究[16, 25]結(jié)果一致。

本研究存在一定的局限性:(1)總體樣本量較少,導(dǎo)致各分組樣本量均偏少,特別是AL>33mm的患者僅1例;(2)本研究納入患者手術(shù)并非由同一位醫(yī)師完成,但既往研究認(rèn)為,這并不影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果[26-27];(3)本研究納入患者植入的人工晶狀體并非同一品牌,但人工晶狀體常數(shù)相同。

綜上所述,本研究通過比較SRK/T、Haigis、Hoffer Q、Holladay Ⅰ、Holladay ⅠWK、SRK/TWK公式計(jì)算高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后屈光度的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn),改進(jìn)的Wang-Koch眼軸矯正法在AL≥30mm時(shí)提高了SRK/T和Holladay Ⅰ公式的準(zhǔn)確性,能更準(zhǔn)確地預(yù)測較長眼軸患者術(shù)后屈光度。兩種公式均明顯降低了遠(yuǎn)視漂移率,減少了預(yù)測術(shù)后屈光度的偏差性,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管高度近視人工晶狀體度數(shù)計(jì)算具有挑戰(zhàn)性,但公式選擇也是獲得較為準(zhǔn)確的屈光結(jié)果的必要條件。