劉杰，李瑞敏，褚艷蓉，陳耀琴

焦作市婦幼保健院婦產(chǎn)科，焦作 454001

外陰陰道假絲酵母菌病是一種常見(jiàn)的婦科疾病，主要是白色念珠菌所引起的陰道環(huán)境病理性改變。統(tǒng)計(jì)顯示，約有75%的女性會(huì)感染一次外陰陰道假絲酵母菌病，更有一部分患者會(huì)出現(xiàn)反復(fù)性霉菌感染［1］。一般情況下，部分女性體內(nèi)存在白色念珠菌，但其通常不表現(xiàn)出侵害特性。當(dāng)女性機(jī)體自身免疫力下降，或伴隨糖尿病、長(zhǎng)期服用抗生素會(huì)提高白色念珠菌水平，故感染外陰陰道假絲酵母菌病，尤其是妊娠期女性感染概率更大。外陰陰道假絲酵母菌病的典型臨床癥狀和體征為外陰部明顯瘙癢并伴隨白帶分泌物豆腐渣樣變化［2］。此外，部分病情較為嚴(yán)重的患者還會(huì)伴隨出現(xiàn)陰道疼痛不適，嚴(yán)重影響了女性的身體健康與日常生活。復(fù)方沙棘籽油栓是一種常用于治療外陰陰道假絲酵母菌病的藥物栓劑，具有消腫止痛的作用，可有效緩解患者的陰道瘙癢［3］，但部分患者會(huì)出現(xiàn)外陰陰道假絲酵母菌病復(fù)發(fā)現(xiàn)象。復(fù)方沙棘籽油栓無(wú)法應(yīng)用于妊娠期女性的治療，且具有低溫保存、取用不便等不足。因此，尋求一種有效且安全的治療措施至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)將外陰陰道假絲酵母菌病歸為“帶下病”“陰癢”等范疇［4］，分析為脾胃失養(yǎng)、濕濁下沉、疏水不利等致陰癢、生帶下病。完帶湯具有補(bǔ)養(yǎng)脾胃、祛濕活瘀之功，故為進(jìn)一步完善治療方案，彌補(bǔ)復(fù)方沙棘籽油栓的諸多不足，考慮加用完帶湯聯(lián)合治療外陰陰道假絲酵母菌病，以達(dá)到緩解患者臨床癥狀、提高臨床治愈率的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月～2021 年12 月期間本院婦產(chǎn)科收治的120 例外陰陰道假絲酵母菌病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組60 例。觀察組：已生育者20 例，未生育者40例；年齡20～50 歲，平均年齡（33.77±8.40）歲；病程0.3～1.5 年，平均病程（0.95±0.34）年。對(duì)照組：已生育者27 例，未生育者33 例；年齡20～50 歲，平均年齡（36.50±8.29）歲；病程0.3～1.5 年，平均病程（0.93±0.36）年。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（倫理批號(hào)20181203）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版）［5］中外陰陰道假絲酵母菌診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①患者主訴外陰部出現(xiàn)明顯瘙癢、疼痛不適感，病情嚴(yán)重時(shí)難以忍受。②部分患者伴隨出現(xiàn)性交痛以及尿頻等癥狀。③白帶較日常明顯增多，且呈現(xiàn)出豆腐渣樣改變。④婦科檢查提示外陰水腫、紅斑或伴抓痕，甚至嚴(yán)重者見(jiàn)皮膚皸裂、脫落表皮；陰道黏膜提示紅腫、黏附白色塊狀物，擦除后可見(jiàn)紅腫表面；小陰唇內(nèi)側(cè)亦提示白色塊狀物；急性期可見(jiàn)表皮破潰或糜爛。⑤患者陰道分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)假絲酵母菌或者其相關(guān)孢子。

（2）符合《中醫(yī)婦科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①主癥：陰道瘙癢、帶下量異常、分泌物呈豆渣性狀或過(guò)于黏稠。②次癥：小便顏色呈赤黃色，且量較少，舌質(zhì)色澤呈赤黃，神情困乏。

（3）年齡20～50 歲者。

（4）有性生活史者。

（5）參與試驗(yàn)前并未接受其他抗菌治療者。

（6）患者及其家屬充分了解該試驗(yàn)方式及目的并同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他類(lèi)型陰道炎癥者。②自身存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者。③存在器官衰竭、免疫系統(tǒng)功能障礙以及其他傳染類(lèi)疾病者。④對(duì)試驗(yàn)藥物有明顯過(guò)敏反應(yīng)者。⑤存在嚴(yán)重精神類(lèi)疾病，無(wú)法正確理解醫(yī)囑者。⑥處于哺乳期或妊娠期者。⑦研究過(guò)程中未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療者。⑧隨訪期間失聯(lián)者。⑨因個(gè)人原因申請(qǐng)退出試驗(yàn)者。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予復(fù)方沙棘籽油栓（陜西海天制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991076，規(guī)格：每粒裝2.7g）治療，月經(jīng)結(jié)束后開(kāi)始用藥，于每晚睡前使用高錳酸鉀（吉林省東盟制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22026515，規(guī)格：每瓶裝20g）與水按照1∶5000的比例混合后，清洗外陰部位，充分潔凈后取出復(fù)方沙棘籽油栓。采用仰臥位，雙膝微屈，將栓劑尖端對(duì)準(zhǔn)陰道口，緩慢推入陰道。每次使用1 粒，qd，連續(xù)治療2 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予完帶湯聯(lián)合治療。完帶湯出自《傅青主女科》［7］，選用白術(shù)、山藥各30g，白芍15g，黨參、車(chē)前子、蒼術(shù)各10g，陳皮、柴胡各6g，荊芥穗5g，甘草3g 加水煎之，取藥液約500ml，分早晚2 次口服，7 天為1 個(gè)療程，連續(xù)服用2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療2 周后，評(píng)估兩組臨床療效。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］判定：①痊愈：患者臨床癥狀完全消失，且伴隨陰道分泌物霉菌性檢測(cè)結(jié)果為陰性。②顯效：患者臨床癥狀部分消失或出現(xiàn)明顯改善情況，且伴隨霉菌性檢測(cè)結(jié)果為陰性。③有效：患者臨床癥狀仍存在，但較治療前有所緩解，多次霉菌性檢測(cè)結(jié)果為陰性或偶發(fā)性出現(xiàn)陽(yáng)性。④無(wú)效：患者臨床癥狀并未得到改善甚至較治療前有所加重，且霉菌性檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。治療總有效率（%）=（痊愈+有效+顯效）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

1.3.2 陰道微生態(tài)環(huán)境指標(biāo)

治療2 周后，兩組陰道微生態(tài)環(huán)境參考指標(biāo)選用陰道分泌物pH 及菌群密度情況進(jìn)行判定。分別于兩組患者的陰道內(nèi)壁1/3 處進(jìn)行分泌物取樣，并使用pH 試紙進(jìn)行酸堿值測(cè)定。

分別于兩組患者陰道內(nèi)壁1/3 處進(jìn)行分泌物取樣后涂抹于玻片上，采用Gram 染色法進(jìn)行樣本染色，置于B203 顯微鏡（重慶奧特光學(xué)儀器有限責(zé)任公司）下測(cè)定菌群數(shù)量。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可分為：患者分泌物樣本中未見(jiàn)其他雜菌為1 級(jí)；1～5 個(gè)念珠菌為2 級(jí)；6～30 個(gè)念珠菌為3 級(jí)；>30 個(gè)念珠菌為4 級(jí)。其中1 級(jí)、2 級(jí)視為正常［4］。

1.3.3 炎癥因子

分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血5ml，采用JIDI-20D 離心機(jī)（廣州吉迪儀器有限公司，r=8cm），以2500r/min 于4 ℃離心20min，取上清液。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-2（interleukin-2，IL-2）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，所有試劑盒均由杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以±s 表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料均采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療兩周后，兩組病情均得到有效控制，觀察組臨床總有效率（91.67%）高于對(duì)照組（73.33%，P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效比較 n=60，n（%）

2.2 陰道微生態(tài)環(huán)境指標(biāo)

治療前，兩組陰道微生態(tài)環(huán)境指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療2 周后，兩組陰道微生態(tài)環(huán)境均得到糾正，且觀察組陰道微生態(tài)環(huán)境較對(duì)照組改善更為顯著（P<0.05）（表2）。

表2 兩組陰道微生態(tài)環(huán)境指標(biāo)比較 n=60，n（%），±s

表2 兩組陰道微生態(tài)環(huán)境指標(biāo)比較 n=60，n（%），±s

與同組治療前比較，a：P<0.05；與對(duì)照組比較，b：P<0.05。下同

pH1 級(jí)2 級(jí)3 級(jí)4 級(jí)正常治療前治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前治療后 治療前治療后 治療前治療后觀察組 4.89±0.30組別4.02±0.18ab 1 3 2 4（1.67）16（26.67）（5.00）28（46.67）27（45.00）14（23.33）29（48.33）（3.33）（6.67）44（73.33）對(duì)照組 4.963±0.29 4.393±0.22a 2（3.33）14（23.33）3 7（5.00）18（30.00）30（50.00）21（35.00）25（41.67）（11.67）5（8.33）32（53.33）t/χ2 值 1.268 10.199-0.120 5.167 P 值0.207 <0.001-0.729 0.023

2.3 陰道分泌物炎癥因子

治療前，兩組IL-2、IFN-γ、TNF-α等陰道分泌物中炎癥因子水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組IL-2、TNF-α等陰道分泌物中炎癥因子水平均較治療前下降（P<0.05），且觀察組各指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組IFN-γ水平呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組陰道分泌物炎癥因子比較 n=60，±s

表3 兩組陰道分泌物炎癥因子比較 n=60，±s

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3 討論

中醫(yī)學(xué)將外陰陰道假絲酵母菌病歸為“帶下病”“陰癢”等范疇?！皫隆痹谥嗅t(yī)學(xué)范疇內(nèi)有廣義與狹義之分。廣義泛指所有婦產(chǎn)科疾病因其病灶之位皆于患者帶脈之下，故統(tǒng)稱為“帶下病”；狹義即為身受外邪侵染，內(nèi)傷七情所困，故致其帶脈不暢、分泌物淋漓不盡、縈繞久久不得潔凈，故為“帶下之疾”［9］?？紦?jù)外陰陰道假絲酵母菌病相關(guān)臨床表征，其病因病機(jī)為“濕邪”侵染所致，濕分內(nèi)外，外濕則為外感之濕，較日常所言，如雨水為之侵染，故致濕邪之毒由體表侵蝕帶脈，致其帶脈損傷，引發(fā)帶下之病；另飲食無(wú)所節(jié)制、勞累困倦過(guò)甚、加之體內(nèi)憂思郁結(jié)于心，故致其脾有所傷。脾主運(yùn)化之責(zé)，傷之，致其運(yùn)化不暢，不暢則水氣停注，水停則生濕。濕結(jié)則下注，下注傷及帶脈，故累及生帶下之病?；颊吲K腑之間氣血不暢、功能失調(diào)，故生內(nèi)濕，長(zhǎng)期侵染［10］。此外，脾虛致濕盛極、郁結(jié)體內(nèi)，久之傷肝，致其肝結(jié)蘊(yùn)火，肝熱脾濕，相互累及，易致帶脈損傷，故生帶下之疾［10］；脾腎相輔，脾之所虛累及腎陽(yáng)不足，故致其體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，致其郁結(jié)于內(nèi)，表達(dá)不暢，下累沖任，故傷帶脈，生帶下之疾［10］。因此，故考慮其病因病機(jī)主要從“健脾、補(bǔ)腎、去濕”辨證診治。

本研究中，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明完帶湯聯(lián)合復(fù)方沙棘籽油栓對(duì)外陰陰道假絲酵母菌病具有較好的治療效果。完帶湯是較為常見(jiàn)的健脾補(bǔ)氣、止帶祛濕的中藥湯劑，其中黨參、白術(shù)、山藥以及甘草為健脾補(bǔ)氣之藥，可溫補(bǔ)脾虛。健脾，壯其運(yùn)化之能，故幫助復(fù)其水氣運(yùn)轉(zhuǎn)之用，周身水氣通達(dá)無(wú)阻，助解濕氣郁結(jié)之狀；濕氣無(wú)所積聚，可解體內(nèi)濕毒之邪，去除內(nèi)感之傷，可助帶脈復(fù)行其能，故可紓解帶下之病癥［11］。完帶湯可健脾補(bǔ)氣，去除患者體內(nèi)濕邪之氣，緩白帶淋漓不盡、纏綿縈久之表征。在古籍考證中可知，脾主運(yùn)化之能，肝主疏泄之責(zé)，當(dāng)肝火上呈，常累及脾胃，故致脾虛失養(yǎng)，可致水氣運(yùn)化失常，進(jìn)而導(dǎo)致水停生濕、濕致瘀結(jié)，瘀結(jié)過(guò)甚可致肝疏泄不暢，累及傷肝［12］。二者相互作用，故生帶下之疾。完帶湯具有健脾補(bǔ)氣之功，可調(diào)節(jié)肝氣疏泄，另白芍，其味苦，性微寒，具有溫經(jīng)養(yǎng)血、疏泄肝火、補(bǔ)足肝血之用。服之可平息肝火，可復(fù)肝臟疏泄之責(zé)；疏泄通達(dá)，可助脾性行運(yùn)化之能；運(yùn)化如常，可解水氣郁結(jié)之狀；水氣通暢，可去濕邪之毒；三者合之可解帶下之疾。此外，白芍可養(yǎng)血斂陰，有柔肝之效，助其性情順達(dá)，故可發(fā)揮健脾運(yùn)化之效［13］。方劑中還配有柴胡、陳皮疏肝升陽(yáng)、通溫行氣之藥，可發(fā)揮出平息肝火、理順肝氣之能，更可進(jìn)一步緩解帶下之征［14-15］。因此，完帶湯可通過(guò)“健脾、補(bǔ)氣、疏肝”治療帶下疾病。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主運(yùn)化之責(zé)，脾虛則致陽(yáng)氣不足，不足則致其氣血內(nèi)陷，內(nèi)陷則致郁結(jié)不暢，不暢則傷帶脈之健，故可表帶下病之體征。為紓解其難，可升高陽(yáng)氣。完帶湯具有明確升陽(yáng)之效用，考證其藥方，柴胡、荊芥穗均為常見(jiàn)升陽(yáng)之藥［16］。柴胡別名“山菜、柴草”等，具有升陽(yáng)之效，其味苦，性微寒，作用于肝、膽經(jīng)，可解表里不和之征。服之可補(bǔ)陽(yáng)氣下沉之不足，助其脾行運(yùn)化之能，舒肝過(guò)甚之火，分行調(diào)和之用，故可緩解帶下之征［17］。荊芥穗，其性溫，可理氣寬中、提升陽(yáng)氣。二者藥效相輔相成，可增其升陽(yáng)之用。

IL-2、TNF-α是機(jī)體中廣泛存在的炎癥因子，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答機(jī)制，激發(fā)炎癥反應(yīng)層級(jí)效應(yīng)，導(dǎo)致患者病情惡化［18-19］。IFN-γ可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能［20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-2、TNF-α水平低于對(duì)照組（P<0.05），IFN-γ水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示完帶湯聯(lián)合復(fù)方沙棘籽油栓可有效降低炎癥因子水平、提高患者免疫力，進(jìn)而增強(qiáng)患者抵抗白色念珠菌的能力。推測(cè)可能與柴胡有效成份柴胡皂苷A 和D 可通過(guò)多種途徑抑制IL-2、TNF-α分泌，提高IFN-γ表達(dá)有關(guān)。此外，本研究比較了兩組患者陰道微生態(tài)環(huán)境，結(jié)果提示，觀察組患者陰道微生態(tài)環(huán)境優(yōu)于對(duì)照組，分析可能與完帶湯聯(lián)用復(fù)方沙棘籽油栓可更好地發(fā)揮治療效果有關(guān)。

綜上所述，完帶湯聯(lián)合復(fù)方沙棘籽油栓對(duì)外陰陰道假絲酵母菌病患者具有明確的治療作用，可改善患者陰道微生態(tài)環(huán)境，降低陰道分泌物炎癥因子水平，故可考慮在臨床推廣應(yīng)用。