張孝平 黃金成

（福建省南平市光澤縣醫(yī)院 南平 354100）

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、形成成熟可受精卵母細(xì)胞的能力，可反映女性生育能力[1]。卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)卵母細(xì)胞質(zhì)量降低或可募集卵泡數(shù)量減少即為卵巢儲(chǔ)備功能減退，可進(jìn)一步導(dǎo)致女性生殖潛力降低和基礎(chǔ)性激素缺乏，其在＜20歲、20～30 歲、30～40 歲女性中的發(fā)生率分別為1/10000、1/1000、1/100[2～3]。不同于卵巢早衰或更年期，卵巢儲(chǔ)備功能減退患者無(wú)明顯臨床體征、癥狀，可能僅表現(xiàn)為不孕癥，早期診斷困難。目前，臨床針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多通過(guò)竇卵泡計(jì)數(shù)（Antral Follicle Count, AFC）、卵泡刺激素（Follicle Stimulation Hormone,FSH）、年齡等手段評(píng)估[4]。但由于卵巢儲(chǔ)備功能減退患者個(gè)體差異大，且易受諸多因素影響，因此臨床應(yīng)積極探討一種聯(lián)合診斷方式以提升早期防治效果。經(jīng)腹部超聲具有易重復(fù)操作、操作方便等優(yōu)勢(shì)，廣泛用于婦科疾病的檢查中，可清晰顯示卵巢整體狀態(tài)及卵巢與子宮的關(guān)系[5]。抗苗勒氏管激素（Anti-Müllerian Hormone,AMH）屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 超家族成員，由竇前與竇狀卵泡顆粒細(xì)胞與次級(jí)卵泡產(chǎn)生，在早衰與卵巢低反應(yīng)女性中水平較低[6]。本研究分析腹部超聲檢測(cè)卵巢體積（Ovarian Volume, OV）聯(lián)合血清AMH水平在卵巢儲(chǔ)備功能中的評(píng)估價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年6月于福建省南平市光澤縣醫(yī)院接受孕前檢查的120 例女性，年齡21～40 歲，平均（27.33±4.98）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～27.6 kg/m2，平均（22.43±1.65）kg/m2；孕次0～3 次，平均（0.94±0.23）次；初潮年齡10～16歲，平均（13.44±1.85）歲。本研究經(jīng)福建省南平市光澤縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批號(hào)：福建省南平市光澤縣醫(yī)院倫理字201900315 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～40 歲；自愿簽署知情同意書；月經(jīng)正常；精神狀態(tài)良好；可配合腹部彩超檢查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿生殖系統(tǒng)感染未控制；近期接受性激素類藥物、抗感染、抗生素等藥物治療；伴有多囊卵巢綜合征、盆腔炎、盆腔積液、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾?。话橛心δ苷系K；超聲顯示卵巢不清、高反應(yīng)；雙側(cè)卵巢或單側(cè)卵巢切除引起的卵巢功能早衰；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。话橛幸钟?、精神障礙等疾??；卵巢切除；合并高雄激素血癥；伴有先天性生殖系統(tǒng)疾??；原發(fā)性閉經(jīng)；宮腔術(shù)后所致粘連。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 參考第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷卵巢儲(chǔ)備功能是否良好：（1）基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）＞10 U/L；（2）bFSH/LH＞3；（3）早卵泡期FSH 水平正常，但基礎(chǔ)雌二醇（E2）值＞60～80 pg/ml。若符合上述3 條中任一一條則視為卵巢儲(chǔ)備功能減退，將卵巢儲(chǔ)備功能減退者納入減退組，其余納入正常組。

1.3.2 腹部超聲檢測(cè)OV 儀器選用AlokaSSD-650型超聲系統(tǒng)（日本阿洛卡），經(jīng)腹部探頭頻率為3.5 MHz，所有入選者腹部超聲檢查時(shí)間為早卵泡期（月經(jīng)干凈后3～7 d）。檢查具體步驟：膀胱充盈，取仰臥位，經(jīng)腹超聲測(cè)定卵巢最外限的長(zhǎng)（L）、寬（W）、高（H）三徑線，應(yīng)用橢圓計(jì)算公式（L×H×W×0.523）計(jì)算出OV。

1.3.3 AMH 與性激素水平 于月經(jīng)來(lái)潮第3～4 天采集所有受檢者晨起3 ml 外周靜脈血，并置于無(wú)菌試管中。在Thermo ScientificTMSorvall ST4 Plus 型離心機(jī)（上海輔澤商貿(mào)有限公司）上離心10 min（離心率為3000 r/min，離心半徑為6 cm），取上層血清放于MDF-DU502VXL-PC 型號(hào)的-86℃超低溫冰箱（普和希健康醫(yī)療器械<上海>有限公司）中待測(cè)。通過(guò)化學(xué)發(fā)光法（試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司）測(cè)定血清黃體生成素（LH）、FSH、泌乳素（PRL）、孕酮（P）與雌二醇（E2）水平，儀器選用DXI800 型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）。利用固相夾心法、酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購(gòu)自麒盟<上海>生物醫(yī)學(xué)有限公司）測(cè)定AMH 水平，酶標(biāo)儀購(gòu)自美谷分子儀器（上海）有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒與儀器說(shuō)明書操作規(guī)則執(zhí)行。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組一般資料、OV、AMH 及性激素水平；通過(guò)Pearson 相關(guān)性，分析OV、AMH水平與性激素水平相關(guān)性；線性回歸分析OV、AMH、LH、FSH、E2水平與卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生的關(guān)系；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析OV、AMH 及兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 分析指標(biāo)間相關(guān)性；線性回歸分析指標(biāo)與卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生的關(guān)系；ROC 曲線分析預(yù)評(píng)估值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 減退組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、初潮年齡與正常組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

表1 兩組一般資料對(duì)比（±s）

初潮年齡（歲）正常組減退組組別n年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）孕次（次）8535 t P 27.58±5.5127.19±4.980.3620.71822.25±1.3922.84±1.711.9730.0510.93±0.280.96±0.250.5500.58413.65±1.9813.49±1.750.4160.678

2.2 兩組OV 與AMH 對(duì)比 減退組OV、AMH 水平均低于正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組OV 與AMH 對(duì)比（±s）

表2 兩組OV 與AMH 對(duì)比（±s）

組別nOV（cm3）AMH（ng/ml）正常組減退組8535 t P 5.27±1.113.83±1.076.5260.0003.15±0.742.18±0.716.6030.000

2.3 兩組性激素水平對(duì)比 減退組LH、FSH 與E2水平均高于正常組（P＜0.05）；減退組PRL、P 水平與正常組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組性激素水平對(duì)比（±s）

表3 兩組性激素水平對(duì)比（±s）

組別nLH（U/L）FSH（U/L）E2（pmol/L）PRL（nmol/L）P（nmol/L）正常組減退組8535 t P 4.69±0.998.03±1.3614.9750.0007.46±1.4012.96±1.8517.7340.000126.62±18.90144.91±25.174.3570.0000.56±0.350.58±0.340.2870.7751.36±0.741.46±0.720.6780.499

2.4 OV、AMH 與性激素水平相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，OV、AMH 與LH、FSH、E2水平均呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 OV、AMH 與性激素水平相關(guān)性分析

2.5 卵巢儲(chǔ)備功能的影響因素線性回歸分析 線性回歸分析顯示，OV、AMH、LH、FSH、E2水平均與卵巢儲(chǔ)備功能減退的發(fā)生相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 卵巢儲(chǔ)備功能的影響因素線性回歸分析

2.6 OV、AMH 及兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值分析 將OV、AMH 及兩者聯(lián)合作為檢驗(yàn)變量，將卵巢儲(chǔ)備功能作為狀態(tài)變量（0=卵巢儲(chǔ)備功能正常，1=卵巢儲(chǔ)備功能減退），繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，OV、AMH 及兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的曲線下面積（AUC）分別為0.825（95%CI：0.742～0.909）、0.834（95%CI：0.754～0.914）、0.905（95%CI：0.851～0.958）。見(jiàn)圖1、表6。

圖1 OV、AMH 及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的ROC 圖

表6 OV、AMH 及兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值分析

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能由卵巢卵泡質(zhì)量、卵泡數(shù)量決定，當(dāng)卵母細(xì)胞質(zhì)量降低或可募集卵泡數(shù)量減少時(shí)，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，潛在生殖能力減弱，初期可誘發(fā)卵巢儲(chǔ)備功能減退，病情逐漸加重后可引起卵巢早衰或不孕[8～9]。由于女性生殖細(xì)胞無(wú)法再生，卵巢儲(chǔ)備消耗具有不可逆性，因此準(zhǔn)確評(píng)估不孕女性尤其是有生育需求的年輕女性卵巢功能具有重要意義[10]。

超聲可直觀顯示卵巢形態(tài)學(xué)變化與卵巢血流灌注情況，且具有操作簡(jiǎn)單、速度快等優(yōu)勢(shì)。毛書霞等[5]利用陰道超聲監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能減低患者治療前后的OV 變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者OV 明顯增大，提示超聲檢測(cè)OV 可反映卵巢儲(chǔ)備功能減低患者的治療療效。汪華等[11]研究針對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢早衰及卵巢儲(chǔ)備功能正常的女性患者實(shí)施陰道三維能量多普勒超聲成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OV 診斷卵巢儲(chǔ)備功能下降的AUC 為0.933，靈敏度為1.00，特異度為0.52。上述研究均證實(shí)，陰道超聲在診斷卵巢儲(chǔ)備功能中具有較高的效能。本研究結(jié)果顯示，減退組OV 低于正常組，且當(dāng)OV 為4.215 cm3值時(shí)，其評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的效能最高，對(duì)應(yīng)AUC 為0.825、靈敏度為0.76、特異度為0.645、約登指數(shù)為0.410，證實(shí)腹部超聲檢測(cè)OV 同樣可診斷女性患者的卵巢儲(chǔ)備功能。原因可能在于：卵巢儲(chǔ)備功能減退患者的卵巢間質(zhì)部出現(xiàn)纖維化，卵巢皮質(zhì)不斷變薄，致使OV 隨之縮小。但需注意的是，OV 存在個(gè)體差異，易受儀器、操作技術(shù)等因素影響，因此仍需探討一種診斷效能更高的聯(lián)合方案。

AMH 屬于糖蛋白二聚體，由小竇卵泡、竇前卵泡顆粒細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)苗勒氏管退化，多作為反映卵泡池中生育卵泡水平的指標(biāo)[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清AMH 水平隨女性年齡上升而增高，高峰期為女性青春期，成年后AMH 分泌保持穩(wěn)定水平，但絕經(jīng)后幾乎檢測(cè)不到[13]。AMH 與LH、FSH 等基礎(chǔ)性激素相比更利于直接反映原始卵泡儲(chǔ)備能力，且受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控不明顯，隨月經(jīng)周期波動(dòng)小。Tang 等[14]研究納入124 例腹腔鏡子宮內(nèi)膜瘤切除術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢儲(chǔ)備功能減退組、卵巢早衰組患者血清AMH 水平比術(shù)前降低，且AMH 對(duì)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能異常的診斷價(jià)值為0.866（95%CI：0.801～0.923）。Tal 等[15]在一項(xiàng)回顧性分析中報(bào)道，血清AMH 水平與卵巢儲(chǔ)備功能減退患者的累積活產(chǎn)率高度相關(guān)，且是累積活產(chǎn)率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR：1.39，95%CI：1.18～1.64）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減退組AMH 水平低于正常組，且AMH 評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的AUC 為0.825，與上述研究結(jié)論相似，證實(shí)AMH水平與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清AMH 水平，以預(yù)防卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，減退組LH、FSH 與E2水平均高于正常組，推測(cè)原因可能與卵泡數(shù)目降低相關(guān)，卵泡數(shù)目減少會(huì)解除抑制素對(duì)FSH 抑制，減弱FSH敏感性，致使FSH、LH 水平升高；E2由生長(zhǎng)期卵泡分泌，F(xiàn)SH 水平上升會(huì)促使原始卵泡生長(zhǎng)，因此E2水平隨之上升；此外，在卵巢功能衰退過(guò)程中，下丘腦-垂體-卵巢軸的性激素反饋機(jī)制負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，因此造成FSH、LH 水平上升[16]。本研究線性回歸分析顯示，OV、AMH、LH、FSH、E2水平均與卵巢儲(chǔ)備功能減退的發(fā)生相關(guān)，且經(jīng)Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，OV、AMH 與LH、FSH、E2水平呈負(fù)相關(guān)，可見(jiàn)OV、AMH、性激素水平與卵巢儲(chǔ)備功能減退的發(fā)生有關(guān)，且OV、AMH 與性激素水平密切相關(guān)。本研究進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，OV、AMH 及兩者聯(lián)合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能減退的AUC 分別為0.825（95%CI：0.742～0.909）、0.834（95%CI：0.754～0.914）、0.905（95%CI：0.851～0.958），可見(jiàn)OV、AMH 在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能減退中均具有一定價(jià)值，且聯(lián)合時(shí)的評(píng)估價(jià)值最高，這可能是因卵泡質(zhì)量與耗竭受諸多因素（如免疫、年齡、環(huán)境、醫(yī)源性、遺傳等）影響，加之卵泡功能變化復(fù)雜多樣，患者個(gè)體化差異大，因此OV、AMH 單獨(dú)檢測(cè)時(shí)易受上述因素影響而降低評(píng)估效果，而兩者聯(lián)合時(shí)可取長(zhǎng)補(bǔ)短、減少因素影響。

綜上所述，腹部超聲檢測(cè)OV 聯(lián)合血清AMH水平有助于評(píng)估孕前檢查女性的卵巢儲(chǔ)備功能，且與性激素水平密切相關(guān)。但本研究尚存在一定不足，如樣本量少、病例來(lái)源單一；未分析OV 與血清AMH 水平相關(guān)性；隨訪時(shí)間短，未分析OV、血清AMH 水平對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退患者治療后卵巢恢復(fù)程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此日后仍需進(jìn)一步探索。