任建業(yè) 陸磊

（河南省商水縣人民醫(yī)院影像科 商水 466100）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)炎癥為主的一種慢性炎癥性疾病，多發(fā)于青年男性群體，發(fā)病后常引起脊柱強(qiáng)直及纖維化，從而致使眼部、肺部、骨骼及肌肉等出現(xiàn)不同程度病變，如果未及時(shí)采取有效措施緩解髖關(guān)節(jié)炎癥，控制病情，將直接影響患者髖關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致殘疾[1～2]。因此，臨床要對(duì)髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性的診斷給予高度重視，及時(shí)采取有效手段進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，從而為早期治療AS提供有效的參考依據(jù)。X 線、CT 等影像學(xué)檢查方法是既往臨床診斷AS 的常用手段，雖可檢出很多患者的病情情況，但也存在一定漏診、誤診率[3～4]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步，磁共振成像技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于炎癥病變活動(dòng)期的臨床診斷中[5～6]。鑒于此，本研究納入商水縣人民醫(yī)院診治的96 例AS 髖關(guān)節(jié)受累患者，探討磁共振增強(qiáng)技術(shù)對(duì)AS 患者髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性的診斷價(jià)值，旨在為該疾病的臨床診治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年10月在商水縣人民醫(yī)院診治的96 例AS 髖關(guān)節(jié)受累患者，根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評(píng)分-C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)（ASDAS-CRP） 進(jìn)行分組，將其中36 例ASDAS-CRP 評(píng)分＜1.3 分患者列入緩解期組，另60例ASDAS-CRP 評(píng)分≥1.3 分患者列入活動(dòng)期組。緩解期組男30 例，女6 例；年齡23～53 歲，平均（31.78±6.50）歲；病程4 個(gè)月至12年，平均（5.77±2.10）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～33 kg/m2，平均（23.45±3.12）kg/m2?；顒?dòng)期組男48 例，女12 例；年齡22～55 歲，平均（31.85±7.37）歲；病程5 個(gè)月至12年，平均（5.81±1.94）年；BMI 18～32 kg/m2，平均（23.42±2.95）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：倫理字202000244 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[7]中的AS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情并自愿參與；磁共振檢查和臨床診斷AS 髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性相距2 周以?xún)?nèi)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有骶髂部外傷史或感染史或手術(shù)治療史者；既往接受過(guò)AS 相關(guān)治療者；伴有精神或意識(shí)障礙，不能正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通者；伴有髖關(guān)節(jié)外傷或其他類(lèi)型脊柱關(guān)節(jié)炎者；中途退出本研究者。

1.3 研究方法對(duì)所有患者采用SIEMENS Magnetom Prisma 3.0T 磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，檢查時(shí)指導(dǎo)患者保持仰臥位，且足部先進(jìn)入，使用腹部相控陣線圈，對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)部位進(jìn)行掃描，相關(guān)序列如下：（1）冠狀位T1WI 序列：翻轉(zhuǎn)角111°、回波時(shí)間16.08 ms、視野420 mm×380 mm、帶寬122.07、重復(fù)時(shí)間743 ms；（2）橫斷位T2WI IDEAL 序列：翻轉(zhuǎn)角111°、回波時(shí)間87.32 ms、視野420 mm×380 mm、帶寬122.07、重復(fù)時(shí)間2884 ms；（3）平掃冠狀位T2WI IDEAL 序列：翻轉(zhuǎn)角111°、回波時(shí)間115.01 ms、視野400 mm×360 mm、帶寬325.51、重復(fù)時(shí)間2202 ms；（4） 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)應(yīng)用冠狀位3D LAVA 序列：翻轉(zhuǎn)角120°、回波時(shí)間2 ms、視野450 mm×400 mm、帶寬558.05、重復(fù)時(shí)間4.42 ms。借助高壓注射器向患者肘靜脈注入15 ml 釓噴酸葡胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950270），控制注射速度為3 ml/s，注射結(jié)束后用0.9%氯化鈉注射液20 ml 給予沖管處理，等待10 s 左右開(kāi)始掃描。通過(guò)冠狀位對(duì)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)展開(kāi)連續(xù)10 個(gè)時(shí)相無(wú)間斷性的容積掃描，在掃描結(jié)束后將圖像傳輸至工作站，并借助后處理軟件對(duì)獲取的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像給予后處理，累計(jì)獲取11 個(gè)時(shí)相，其中注射釓噴酸葡胺注射液前采集的第1 個(gè)時(shí)相為朦相，需選擇滑膜增強(qiáng)效果較為理想的第4～6 期，在各受累髖關(guān)節(jié)上取滑膜異常強(qiáng)化相對(duì)明顯的層面范圍內(nèi)選擇6 個(gè)感興趣區(qū)（ROI），在選擇時(shí)需規(guī)避骨質(zhì)、血管以及軟骨等組織，然后生成各ROI 的時(shí)間-信號(hào)曲線（TIC）。兩組患者磁共振掃描均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師于不明患者情況前提下完成。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察TIC 曲線，對(duì)兩組信號(hào)強(qiáng)度變化詳細(xì)描述。（2）測(cè)量?jī)山M第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率。由于注射的釓噴酸葡胺注射液到達(dá)髖關(guān)節(jié)動(dòng)脈通常需用時(shí)25 s 左右，填充病變間質(zhì)通常需用時(shí)30 s 左右，完成1 個(gè)時(shí)相的掃描工作通常需用時(shí)20 s 左右，所以需選擇第3 個(gè)時(shí)相即注射釓噴酸葡胺注射液后95 s 左右與第4 個(gè)時(shí)相即注射釓噴酸葡胺注射液后115 s 左右的信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)率作為早期強(qiáng)化率△SI，△SI 為SIC 與SI 的差值在SI 中的百分占比（SI、SIC 分別代表ROI 滑膜增強(qiáng)前、后的信號(hào)強(qiáng)度）。對(duì)各組曲線第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率給予統(tǒng)計(jì)及計(jì)算，最后取其平均數(shù)。（3）對(duì)所有患者第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率與醫(yī)師、患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分及ASDAS-CRP 評(píng)分展開(kāi)相關(guān)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)所有患者第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率與醫(yī)師、患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分及ASDAS-CRP 評(píng)分的關(guān)系使用Pearson 相關(guān)分析法進(jìn)行分析。α=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組信號(hào)強(qiáng)度變化 緩解期組36 例患者增厚滑膜在T1WI 上出現(xiàn)中等信號(hào)，在T2WI 抑脂序列上出現(xiàn)中等略高信號(hào)，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后病變滑膜信號(hào)強(qiáng)度隨著時(shí)間不斷推移而逐漸升高，整體TIC曲線呈緩慢升高的趨勢(shì)；活動(dòng)期組60 例患者增厚滑膜在T1WI 上出現(xiàn)中等信號(hào)，在T2WI 抑脂序列上出現(xiàn)中等略高信號(hào)，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后病變滑膜信號(hào)強(qiáng)度隨著時(shí)間不斷推移而持續(xù)升高，且于增強(qiáng)早期出現(xiàn)快速升高現(xiàn)象，整體TIC 曲線呈快速升高平臺(tái)或是快速升高的趨勢(shì)。

2.2 兩組第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率比較 活動(dòng)期組第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率均高于緩解期組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率比較（±s）

表1 兩組第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率比較（±s）

組別n 第3 時(shí)相早期強(qiáng)化率第4 時(shí)相早期強(qiáng)化率緩解期組活動(dòng)期組3660 t P 26.50±7.12109.34±13.2534.5880.00046.77±10.10142.26±15.8532.3810.000

2.3 相關(guān)分析 所有患者第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率與醫(yī)師、患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分及ASDAS-CRP 評(píng)分均呈正相關(guān)性（P＜0.05），其中與ASDAS-CRP 評(píng)分的相關(guān)性較強(qiáng)，其次為醫(yī)師對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分，而與患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分的相關(guān)性相對(duì)較弱。見(jiàn)表2。

表2 所有患者第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率與醫(yī)師、患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分及ASDAS-CRP 評(píng)分的相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

AS 是臨床常見(jiàn)病，病因涉及環(huán)境、遺傳、免疫及代謝等方面，發(fā)病后常累及骶髂、脊柱等部位，一些患者于骶髂關(guān)節(jié)炎靜止期也會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變癥狀[8～9]。AS 發(fā)病早期累及髖關(guān)節(jié)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)周邊肌腱附著點(diǎn)炎、滑膜炎以及股骨頭骨髓水腫等癥狀，若病情進(jìn)展至晚期將引起關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)損害等嚴(yán)重癥狀甚至導(dǎo)致殘疾[10～11]?；ぱ资茿S 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要誘因，在活動(dòng)期時(shí)滑膜血管翳含有一定新生微血管，進(jìn)入慢性期后炎癥緩解，血管翳逐漸纖維化[12]。目前，臨床治療AS 是以短期內(nèi)控制關(guān)節(jié)炎癥狀，避免炎癥進(jìn)展，減輕對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損害為主要原則，因此要重視AS 患者髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性的臨床診斷。ASDAS-CRP 評(píng)分是近年來(lái)臨床常用于評(píng)估AS 患者病變活動(dòng)情況的一種評(píng)分系統(tǒng)，僅可反映AS 患者整體病情活動(dòng)度，不能精準(zhǔn)掌握其病情進(jìn)展程度，同時(shí)也不能客觀地反映出病變關(guān)節(jié)滑膜的病理狀態(tài)[13]。因此，需結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查手段進(jìn)一步評(píng)估AS 患者病情。

常規(guī)磁共振增強(qiáng)技術(shù)雖可將增厚的滑膜呈現(xiàn)出來(lái)，圖像以關(guān)節(jié)腔、周邊滑囊區(qū)條狀和線狀高信號(hào)影為主，但其在評(píng)估滑膜增強(qiáng)程度時(shí)欠客觀，不能對(duì)滑膜炎活動(dòng)程度作出精準(zhǔn)判斷[14]。高場(chǎng)強(qiáng)3.0T 磁共振成像在掃描軟組織時(shí)具有較高的對(duì)比度，可將病變軟骨、滑膜以及周邊軟組織等發(fā)生的病理改變均清晰地呈現(xiàn)出來(lái)，具有絕對(duì)性診斷優(yōu)勢(shì)[15]。一般情況下，關(guān)節(jié)周?chē)ず穸容^薄，通常無(wú)法顯示于磁共振圖像中，且增強(qiáng)掃描后也不會(huì)出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，TIC 曲線通常呈近直線趨勢(shì)，所以若滑膜顯示于磁共振圖像上則代表滑膜增厚，采用增強(qiáng)掃描可明確炎性滑膜?；ば盘?hào)與TIC 曲線趨勢(shì)可將不同階段滑膜血管翳的組成有效地反映出來(lái)，比如活動(dòng)期因滑膜存在充血水腫癥狀，成分主要為含有微血管的炎性血管翳，所以本研究中活動(dòng)期患者的整體TIC曲線呈快速升高平臺(tái)或是快速升高的趨勢(shì)，而緩解期患者的整體TIC 曲線呈緩慢升高的趨勢(shì)。提示TIC 曲線可在一定程度上反映AS 患者髖關(guān)節(jié)病變的活動(dòng)性。

造影劑通過(guò)滑膜早期階段對(duì)于滑膜炎活動(dòng)性的評(píng)估至關(guān)重要，主要是由于在此期間滑膜組織信號(hào)強(qiáng)度上升與造影劑的分布密切相關(guān)，其強(qiáng)化程度可直接反映病變血管的灌注狀態(tài)及豐富程度，關(guān)系到病灶微血管密度及管壁通透性等[16]。本研究共采用11 個(gè)時(shí)相原始圖像，通過(guò)計(jì)算造影劑的流動(dòng)、分布等情況，選取第3、4 個(gè)時(shí)相作為造影劑通過(guò)滑膜的早期階段，結(jié)果顯示，兩組第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率相比，活動(dòng)期組較緩解期組更高，與萬(wàn)濤等[17]研究結(jié)果一致，這主要是由于活動(dòng)期患者的病灶微血管密度、管壁通透性較緩解期更高。另外，所有患者第3、4 個(gè)時(shí)相早期強(qiáng)化率與醫(yī)師、患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分及ASDAS-CRP 評(píng)分均呈正相關(guān)性，其中與ASDAS-CRP 評(píng)分的相關(guān)性較強(qiáng)，其次為醫(yī)師對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分，而與患者對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分的相關(guān)性相對(duì)較弱。究其原因在于醫(yī)師與患者對(duì)髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性的判斷依據(jù)不同，患者是以主觀感覺(jué)癥狀來(lái)判斷，而醫(yī)師除了考慮癥狀外，還要結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，所以醫(yī)師對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性評(píng)分與實(shí)際病情偏差較?。欢鳤SDAS-CRP 評(píng)分是通過(guò)相關(guān)計(jì)算公式所得，雖有較高的準(zhǔn)確度，但也會(huì)受患者疼痛閾值、理解能力等影響。綜上所述，磁共振增強(qiáng)掃描的TIC 曲線與早期強(qiáng)化率可作為判斷AS 患者髖關(guān)節(jié)病變活動(dòng)性的有效依據(jù)，為臨床診治工作提供參考。