王燕 陳星 曹玲玲 高月紅

（1 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 南通 226005；2 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院精神科 南通 226005；3 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院護理部 南通 226005）

精神障礙是指大腦機能活動失調(diào)，造成行為、認知、情感和意志等精神活動發(fā)生不同程度的障礙，具有病情遷延不愈、發(fā)展緩慢且反復發(fā)作等特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)調(diào)查，我國18 歲以上人群精神障礙12月患病率為9.32%，終生患病率達16.57%，精神健康已成為當今社會不可忽視的問題[2]。

糖尿病是因胰島素相對或絕對不足或利用障礙引起的靜脈血液中葡萄糖水平慢性增高的代謝紊亂性疾病，其中以2 型糖尿病最為常見，占90%以上；隨著糖尿病病情進展，可導致患者微血管病變引發(fā)心腦血管疾病，且該病患者飲食、鍛煉欠佳導致免疫低下易并發(fā)感染，嚴重影響患者的身體健康[3]。精神障礙因疾病因素及抗精神類藥物的使用，更易導致患者并發(fā)心腦血管疾病、高血壓等；血糖控制不佳也增加了認知障礙、癡呆、焦慮癥等精神障礙疾病的發(fā)生風險，精神障礙和糖尿病均嚴重威脅患者健康并降低生活質(zhì)量[4]。精神障礙合并糖尿病患者需要長期服用抗精神類藥物及降血糖藥物，由于藥物種類繁多或精神異常等多種因素導致患者漏服藥物，致患者病情控制不佳且不利于康復[5]。8 條目Morisky用藥依從性量表（8-Item Morisky Medication Adherence Sale,MMAS-8）因其具有簡便易懂、經(jīng)濟有效、可信度高等優(yōu)勢被廣泛用于慢性病服藥情況研究中，有學者研究指出MMAS-8 在糖尿病患者用藥依從性評估中具有較好的信效度[6]。本研究通過MMAS-8 量表調(diào)查并分析148 例精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性和血糖控制情況現(xiàn)狀，探討服藥依從性與患者血糖控制的關系?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月醫(yī)院收治的148 例精神障礙合并糖尿病患者進行研究。148 例患者經(jīng)MMAS-8 量表調(diào)查評分后分組，分為依從性差（MMAS-8 評分＜6 分）組與依從性好（MMAS-8 評分6～8 分）組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：2020K006）。本研究獲得患者及家屬知情同意。納入標準：（1） 精神障礙均符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標準》[7]中的診斷標準，所有患者糖尿病診斷符合《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》[8]中的診斷標準，且患者接受糖尿病藥物治療6 個月以上；（2）患者有完整的信息資料、檢查資料以及病歷資料；（3）患者精神藥物治療史≥1年，但患者近半年抗精神病藥物劑量未做大的調(diào)整，精神癥狀相對穩(wěn)定，能夠獨立或在監(jiān)護人配合下完成調(diào)查問卷。排除標準：（1）對抗精神類藥物、降血糖藥物存在過敏反應或產(chǎn)生其他嚴重不良反應的患者；（2）患者心、肝、腎等器官處于失代償狀態(tài)或處于精神障礙患者急性發(fā)作期；（3）患者合并嚴重糖尿病腎病、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。兩組患者的年齡、婚姻狀況、基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別n性別（例）男女年齡（歲）婚姻狀況（例）已婚未婚高血壓（例）是否腦血管疾?。ɡ┦欠褚缽男圆罱M依從性好組χ2/t P 618732470.0350.851294057.96±4.8756.61±4.561.7240.08751670.9650.326102031450.0120.914304224290.5640.4533758

1.2 研究方法 （1） 服藥依從性調(diào)查：選用MMAS-8 量表調(diào)查148 例患者的降血糖藥物服用情況，向患者及家屬簡單介紹MMAS-8 量表。對有閱讀能力的患者由經(jīng)過培訓的人員進行面對面資料收集，向其說明MMAS-8 量表填寫方法和要求，由其獨立完成，確保資料收集的準確性；對于無閱讀能力或不能獨立完成的患者，調(diào)查者可以用溫和語氣且患者易懂的話向患者表達MMAS-8 量表問題和選項，待患者獨立做出回答后，規(guī)范記錄。問卷完成后由調(diào)查者進行核驗。MMAS-8 有8 項條目共計8分，患者MMAS-8 評分＜6 分則為依從性差，6～8 分為依從性好。記錄每位患者的MMAS-8 評分情況并進行分組。（2）血糖控制情況：抽取兩組患者肘靜脈血3 ml 檢測患者空腹血糖（Fasting Blood Glucose,FBG）、餐后血糖（Postprandial Blood Sugar, PBG）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin Type A1c,HbA1c），利用這些指標了解患者血糖控制情況。所有患者采取二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲等常規(guī)口服降糖藥物控制血糖。

1.3 觀察指標 （1） 兩組患者MMAS-8 評分：MMAS-8 通過以下8 個問題進行調(diào)查評估用藥依從性情況：有時是否忘記服藥?在過去兩周時間里，是否有一天或幾天忘記服藥? 癥狀加重或好轉時是否自行增加或減少藥物劑量? 在長時間離家或外出旅行時是否隨身攜帶降糖藥物?昨天是否服藥?自我監(jiān)測或感覺血糖已經(jīng)得到較好控制時是否有過停止服藥?是否感覺堅持治療過程比較困難?覺得要記住按時按量服用藥物很困難嗎?其中1～7 題（除第5 題回答“是”為1 分、“否”為0 分）回答“是”為0 分、“否”為1 分，第8 題選項中“從不”為1 分、“偶爾”為0.75 分、“有時”為0.5 分、“經(jīng)?！睘?.25 分、“所有時間”為0 分。根據(jù)所有患者MMAS-8 評分情況對患者進行分組，其中＜6 分則為依從性差組，6～8 分為依從性好組。（2）兩組患者血糖控制狀況：FBG 是指患者＞8 h 未進食后測得的靜脈血糖濃度，正常值范圍4.4～7.0 mmol/L；PBG 主要檢測患者進食2 h 后血糖水平，大于11.1 mmol/L 可診斷為糖尿病。通過檢測FBG、PBG 和HbA1c 評估患者的血糖控制情況。（3）血糖控制達標率：根據(jù)血糖控制標準，HbA1c ≥7.0%為血糖控制差，HbA1c ＜7.0%且≥6.5%為血糖控制尚可，HbA1c＜6.5%則為血糖控制理想，患者HbA1c＜7.0%則為血糖控制達標[2]。計算兩組患者血糖控制達標率。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究采用的分析軟件是SPSS25.0，用%來表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用單因素logistic回歸分析患者服藥依從性與血糖控制情況的關系。

2 結果

2.1 兩組患者MMAS-8 評分比較 148 例精神障礙合并糖尿病患者中依從性差患者61 例（41.22%），依從性好組患者87 例（58.78%）。依從性好組MMAS-8 評分明顯高于依從性差組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者MMAS-8 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者MMAS-8 評分比較（分，±s）

組別nMMAS-8 評分依從性差組依從性好組6187 t P 5.01±0.886.72±1.035.3650.024

2.2 兩組患者血糖控制狀況比較 依從性好組患者FBG、PBG、HbA1c 水平均顯著低于依從性差組，依從性好組患者血糖控制狀況較佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖控制狀況比較（±s）

表3 兩組患者血糖控制狀況比較（±s）

組別n FBG（mmol/L） PBG（mmol/L） HbA1c（%）依從性差組依從性好組6187 t P 7.84±0.847.02±0.676.5950.00010.54±0.969.47±0.847.1890.0007.44±0.756.63±0.624.2070.001

2.3 兩組患者血糖控制達標率比較 148 例精神障礙合并糖尿病患者共有88 例（59.46%）血糖控制達標，其中在87 例依從性好組中有65 例患者血糖控制達標，依從性好組血糖控制達標率（74.71%）明顯高于依從性差組（37.70%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血糖控制達標率比較[例（%）]

2.4 影響精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性的獨立危險因素分析 單因素logistic 回歸分析顯示服藥依從性可能是影響精神障礙合并糖尿病患者血糖控制達標率的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性的獨立危險因素分析

3 討論

精神障礙與糖尿病均是威脅人民健康的公共衛(wèi)生問題，糖尿病由于其具有病程長、不可治愈、終生用藥等特點，隨著我國老齡化的加劇，老年患者隨著身體衰老，其部分組織對胰島素敏感性降低，對血糖變化的感知力和耐受力均下降，這些公共衛(wèi)生問題將會愈發(fā)突出。精神障礙與糖尿病兩者間作用機制復雜，涉及內(nèi)分泌代謝、遺傳等多方面，導致該類疾病治療難度增大[9～10]。精神障礙患者由于長期服用抗精神藥物及精神功能衰退等可導致糖代謝異常，增加精神障礙患者并發(fā)糖尿病的發(fā)病率；然而，糖尿病可直接或間接導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導致糖尿病患者出現(xiàn)抑郁、幻視、焦慮等異常精神癥狀，精神障礙與糖尿病相互作用、相互影響，增加疾病并發(fā)癥產(chǎn)生和患者死亡的風險[11]。

相關研究指出，精神分裂癥患者與普通人群相比，發(fā)生糖尿病的風險高出2～5 倍，可達15%～18%，且糖尿病嚴重影響精神分裂癥患者預后[12]。抑郁癥患者表現(xiàn)為疲倦、情緒低落、缺乏興趣愛好等癥狀，有研究表明，截至2019年我國有超過9500 萬的抑郁癥患者[13]。抑郁癥和糖尿病存在雙向聯(lián)系，糖尿病患者并發(fā)抑郁癥概率可達10%～28%，但兩者雙向聯(lián)系的機制尚未完全明確。精神障礙和糖尿病共病增加了疾病治療的復雜性，對患者的生命健康造成重大影響，積極采取藥物治療延緩患者病情進展顯得尤為重要。

在糖尿病的治療過程中，延緩糖尿病病情進展的關鍵是使血糖控制在適宜范圍內(nèi)，糖尿病患者可通過飲食管理和藥物治療進行控制血糖，其中降糖藥物的長期規(guī)律服用是該病治療過程的重中之重，大部分患者在治療過程中血糖控制不達標往往是因為服藥依從性差[14]。精神障礙患者精神異常時可能缺乏正常人思維，不能清晰地認識到糖尿病所帶來的危害；此外，精神障礙患者由于長期服用抗精神藥物降低身體對疾病的敏感性，且患者生活缺乏自理能力，不能較好地控制自我飲食和按時服用藥物，導致糖尿病血糖控制不佳和并發(fā)癥的產(chǎn)生[15]。在本研究中，148 例精神障礙合并糖尿病患者中58.78%具有較好的服藥依從性，59.46%患者血糖控制達標，在經(jīng)MMAS-8 評分分組后，服藥依從性好的患者可按用藥劑量和時間服藥，患者可將血糖水平控制在接近正常范圍，且有74.71%服藥依從性好的患者可將血糖控制達標，而服藥依從性差的患者血糖控制達標率僅為37.70%。經(jīng)單因素logistic 回歸分析顯示服藥依從性（OR=0.638）可能是該類患者血糖控制達標的獨立因素。本研究結果表明，精神障礙合并糖尿病患者不能較好的按照醫(yī)囑服用降糖藥物，且大部分依從性差的患者血糖控制情況不佳。本研究結果與李鮮鮮等[16]對長期住院精神障礙合并2 型糖尿病患者血糖控制情況的調(diào)查結果相似，69.09%的患者空腹血糖正常，56.36%患者血糖控制達標（HbA1c＜7.0%）。但本研究仍存在研究對象較少、研究地域局限等不足，今后可進一步綜合其他研究成果進行深入研究。

通過本研究我們可得出精神障礙合并糖尿病規(guī)律用藥的重要性。在日常的護理中，針對精神情況較穩(wěn)定的該病患者，家屬及護理工作人員要讓患者了解到糖尿病的概念和危害，讓患者逐步意識到規(guī)律服用降糖藥物在控制血糖中的重要作用；對于偏執(zhí)型精神障礙患者要嚴格遵循少食多餐、適當增加粗糧及蔬菜等糖尿病飲食原則，家屬積極監(jiān)督患者服用藥物；由于精神障礙合并糖尿病要長期服用抗精神類藥物和降糖藥物，患者每日服用藥物種類和次數(shù)較多可能造成漏服，因此家屬可通過為患者制定服藥時間計劃單，并將降糖藥物放在患者易見易取的位置，同時在關注糖尿病藥物治療時，也需要重視患者精神障礙的藥物治療，保證患者精神穩(wěn)定是保障患者服藥依從性的基礎；此外，還可以對患者進行心理疏導，讓患者正確認識自身所患疾病，并能夠以健康樂觀的心態(tài)面對，促進患者精神癥狀和血糖水平進一步好轉。

綜上所述，精神障礙合并糖尿病患者服藥依從性有待提高，服藥依從性與患者血糖控制達標率密切相關，且較好的服藥依從性利于患者血糖控制穩(wěn)定。應積極采取措施讓患者規(guī)律用藥，將患者血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，以利于延緩患者糖尿病病情進展。