閻文心，杜軍衛(wèi)

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

胰十二指腸切除術(shù)為腹部外科高難度、最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，作為根治胰頭癌、壺腹周圍癌的經(jīng)典術(shù)式，而被臨床推廣。其手術(shù)切除范圍十分廣泛[1]，涉及臟器十分眾多，手術(shù)操作復(fù)雜，同時(shí)吻合操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。其中胰瘺為胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦可能導(dǎo)致患者術(shù)后死亡[3]。術(shù)中在主胰管中留置引流支架管，是目前減少胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的主要方法[4]。但應(yīng)用哪種胰管支架管引流，以更好的預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥目前臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。選取2018年7 月—2022年5 月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受胰十二指腸切除術(shù)的80 例患者為研究對(duì)象，探討胰管支架管外引流在胰十二指腸切除術(shù)患者中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受胰十二指腸切除術(shù)的80 例患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。觀察組男26 例，女14 例；年齡51～70歲，平均（59.8±5.6）歲；確診時(shí)間：3～30 d，平均（10.8±2.3）d；疾病種類：胰腺惡性腫瘤者18 例，壺腹部惡性腫瘤者12 例，膽總管中下段惡性腫瘤者7例，十二指腸惡性腫瘤者3 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡50～69 歲，平均（60.5±5.3）歲；確診時(shí)間：3～30 d，平均（10.7±2.5）d；疾病種類：胰腺惡性腫瘤者17 例，壺腹部惡性腫瘤者13 例，膽總管中下段惡性腫瘤者8 例，十二指腸惡性腫瘤者2 例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限、預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 個(gè)月；年齡50～70 歲；既往體健。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；精神異常者；凝血功能異常者；既往接受腹部手術(shù)治療者。

1.3 方法

所有入組者均取右上腹行倒L 型切口入腹行胰十二指腸切除術(shù)，通過(guò)Child 法進(jìn)行消化道重建，針對(duì)胰腺斷端出血點(diǎn)使用縫扎結(jié)合電凝進(jìn)行止血，使用4-0 Prolene 線縫合胰腺斷端與空腸漿肌層，并置硅膠管，同時(shí)使用5-0 Prolene 線固定硅膠管，同時(shí)行胰管與空腸的端側(cè)吻合，最后應(yīng)用4-0 Prolene縫縫合前列胰腺斷端與空腸漿肌層。觀察組采用外引流方式：將胰腺斷端與空腸斷端實(shí)施套入式的吻合，針對(duì)胰腺被膜、空腸粘膜實(shí)施間斷縫合，并硅膠管置入胰管內(nèi)3～5 cm 后穩(wěn)固結(jié)扎，與空腸斷端10 cm 部位造瘺后將胰管內(nèi)引流管引出體外；對(duì)照組實(shí)施內(nèi)引流方式：手術(shù)方式同觀察組，但注意將胰管引流管置入遠(yuǎn)端空腸中進(jìn)行引流。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

②比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。

③比較兩組患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System, APACHE Ⅱ)水平恢復(fù)正常時(shí)間。

④比較兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較

觀察組術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表 1 兩組患者術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較(±s)

表 1 兩組患者術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值總膽紅素（μmol∕L）12.5±4.1 20.4±5.6 7.199＜0.001血淀粉酶（U∕L）146.5±15.8 205.8±26.4 12.190＜0.001谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U∕L）35.6±3.9 46.7±5.8 10.044＜0.001

表 2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表 2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值手術(shù)耗時(shí)（h）0.5±0.2 1.1±0.4 8.485＜0.001術(shù)中出血量（mL）150.5±25.8 368.9±52.9 23.469＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）8.5±2.3 11.7±3.5 4.832＜0.001

表 3 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者APACHEⅡ水平恢復(fù)正常時(shí)間比較

觀察組APACHEⅡ水平恢復(fù)正常時(shí)間為（3.2±1.1）d 顯著短于對(duì)照組的（6.6±1.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.620，P＜0.001）。

2.4 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.0%顯著低于對(duì)照組的27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

胰瘺屬于胰腺相關(guān)手術(shù)術(shù)后危險(xiǎn)并發(fā)癥“三聯(lián)征”的始動(dòng)因素，是造成患者預(yù)后不良甚至術(shù)后死亡的主要原因[6]。目前多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為胰瘺是因?yàn)橐饶c吻合口密閉性不足，胰酶受到激活而發(fā)生的自身吻合口消化過(guò)程，另外胰液中的胰酶在消化道中受到腸液、膽汁等激活亦可能造成吻合口的自身消化而導(dǎo)致胰瘺。故在進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中于主胰管中留置支架管進(jìn)行引流，是減少術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的主要手段。其中外引流方式是將胰管內(nèi)支架管置入主胰管并沿腸腔走行，于膽腸吻合口遠(yuǎn)端部位穿出腸壁，曠置于體外，內(nèi)引流方式則是將胰管內(nèi)支架管引流入空腸遠(yuǎn)端[7]。

針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)者，本研究觀察組實(shí)施胰管支架管外引流，對(duì)照組組實(shí)施胰管支架管內(nèi)引流，比較兩組術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均顯著低于對(duì)照組。張文杰等[8]針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)，采用胰管支架管外引流后，研究提示術(shù)后1 周左右患者總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平分別恢復(fù)為（12.0±4.0）μmol∕L、（140.0±15.0）U∕L 和（35.0±4.0）U∕L，與本研究結(jié)果具有一致性。提示實(shí)施胰管支架管外引流，可更好地降低接受胰十二指腸切除術(shù)者術(shù)后總膽紅素、血淀粉酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平，達(dá)到改善肝功能，降低血淀粉酶水平，保護(hù)胰腺的目的。同時(shí)比較兩組手術(shù)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)耗時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組。翁杰等[9]應(yīng)用胰管支架管外引流干預(yù)接受胰十二指腸切除術(shù)患者，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間分別為（0.5±0.1）h、（150.5±25.0）mL 和（8.0±2.0）d，與本研究結(jié)果相一致。提示針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)者，實(shí)施胰管支架管外引流，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，具有縮短操作時(shí)間，減少手術(shù)出血量和術(shù)后住院時(shí)間的價(jià)值。觀察組APACHEⅡ水平恢復(fù)正常時(shí)間為（3.2±1.1）d，顯著短于對(duì)照組的（6.6±1.7）d（P＜0.05）。張斌等[10]應(yīng)用胰管支架管外引流干預(yù)接受胰十二指腸切除術(shù)患者，提示APACHEⅡ評(píng)分水平恢復(fù)正常時(shí)間為（3.0±1.0）d，與本研究結(jié)果相一致。提示針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)者，實(shí)施胰管支架管外引流，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)有積極意義。最后比較兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生胰瘺、膿腫形成、術(shù)后出血、腹腔感染和胃排空延遲的總比例顯著低于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)者，實(shí)施胰管支架管外引流，手術(shù)并發(fā)癥少，安全性相對(duì)增高。

本研究觀察組實(shí)施的外引流方式，將胰管支架置入主胰管后于腸腔內(nèi)走行并將其在距膽腸吻合部位遠(yuǎn)端穿出腸壁，曠置于體外?？蓪⒁纫和耆浞值囊鞒鲶w外，有效地避免了術(shù)后早期胃腸道功能恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的胰液積聚[11]，而且對(duì)降低吻合口張力，改善吻合口血運(yùn)有積極意義[12]。另外還可避免胰液與腸道內(nèi)被激活，繼而對(duì)吻合口的腐蝕，同時(shí)還可精確計(jì)量引流胰液的量與性狀，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少近期并發(fā)癥有積極意義[13]。但外引流過(guò)程中導(dǎo)致的大量消化液的丟失，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡的紊亂而影響胃腸道功能的早期恢復(fù)[14]，而且還存管道脫落、引流管周圍皮膚潰瘍以及皮下膿腫形成等風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，針對(duì)接受胰十二指腸切除術(shù)者，實(shí)施胰管支架管外引流，更有效促進(jìn)患者術(shù)后肝恢復(fù)，減少胰腺損傷，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且術(shù)后早期并發(fā)癥少，安全性相對(duì)較高。