張子陽

徐州仁慈醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇徐州 221000

股骨頭壞死、股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病作為臨床外科常見病，現(xiàn)階段均采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty, THA）作治療方案，有助于改善患者關(guān)節(jié)疼痛問題，進(jìn)而促進(jìn)生活質(zhì)量提高[1]。THA 有較多手術(shù)入路模式，包括直接前路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等，其中后外側(cè)入路（posterolateral approach, PLA）應(yīng)用頻率最高[2-3]。直接前方入路（direct anterior approach, DAA）是一種通過闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等肌間隙暴露髖關(guān)節(jié)的方法，在不切斷任何肌肉的情況下經(jīng)直接肌肉間隙完成手術(shù)入路，充分滿足微創(chuàng)術(shù)式和術(shù)后迅速恢復(fù)的手術(shù)要求[4]。因此，近幾年來許多關(guān)節(jié)外科醫(yī)師都將DAA 入路應(yīng)用于THA，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道DAA 是以仰臥位為主，而側(cè)臥位行THA 手術(shù)則很少見[5-6]?；诖?，本次研究選取2020年3 月—2022年3 月于徐州仁慈醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者70 例作為觀察對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者70 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。觀察組男21 例，女14 例；年齡59～76 歲，平均（65.36±4.37）歲；體質(zhì)指數(shù)20～27 kg∕m2，平均（24.25±1.63）kg∕m2。對(duì)照組男22例，女13例；年齡58～77歲，平均（64.99±4.34）歲；體質(zhì)指數(shù)21～28 kg∕m2，平均（24.31±1.67）kg∕m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)手術(shù)指征；常規(guī)檢查提示肝腎功能正常；患者及家屬對(duì)手術(shù)及研究表示知情且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；骨相關(guān)腫瘤者；嚴(yán)重感染性疾病者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。

1.3 方法

全部患者均行全麻插管，并給予低劑量的右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），穩(wěn)定其術(shù)后煩躁譫妄狀態(tài)。

觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用側(cè)臥位DAA 入路。具體操作方法為：麻醉完成后，協(xié)助患者取健側(cè)臥姿勢，在腋下、髖、膝、踝部位墊氣墊以防止壓傷，并在恥骨與骶骨上安裝前、后固定架，以保證患者的側(cè)位，避免在術(shù)中發(fā)生軀干前后搖晃。常規(guī)消毒患肢，手術(shù)鋪單后，從髂前上棘外側(cè)2 cm 處下方3 cm開始，對(duì)準(zhǔn)腓骨小頭，切開8～10 cm 切口，將皮膚、皮下組織、闊筋膜層層切開，鈍性切開闊筋膜，使神經(jīng)肌肉間隙暴露，并將旋股外側(cè)動(dòng)脈升支進(jìn)行分離和結(jié)扎。在股直肌和闊張肌間的筋膜上切開，暴露髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，切除后可見股骨頸，再進(jìn)行股骨頸截骨，依次取出截骨塊和股骨頭。采用牽引鉤進(jìn)行防護(hù)，暴露髖臼，將盂唇和增生組織清除干凈，用髖臼銼將髖臼磨平（注意外展角和前傾角分別控制在40～45°、10～15°），磨到軟骨下出血，再用C 臂機(jī)械進(jìn)行掃描，確定外展角、前傾角和髖臼深度符合標(biāo)準(zhǔn)，然后沖洗和固定髖臼、髖臼螺釘和內(nèi)襯。手術(shù)助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，將股骨側(cè)后上方關(guān)節(jié)囊取出，充分松懈股骨近端，開孔器以前傾角10～15°完成開髓，用髓腔銼控制前傾角度，逐個(gè)擴(kuò)大髓腔，觀察假體的型號(hào)大小和內(nèi)翻畸形問題，選用適當(dāng)?shù)那蝾^模型，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，再將其植入適當(dāng)尺寸的股骨側(cè)假體和球頭。成功復(fù)位后，復(fù)查患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和穩(wěn)定情況，觀察是否有撞擊、脫位不穩(wěn)等情況，確定患者活動(dòng)位置滿意后，然后進(jìn)行止血，最后對(duì)術(shù)區(qū)使用2 000 mL 生理鹽水完成清洗，置入1 根引流管并夾閉，等待8 h 后，稀釋1 g 氨甲環(huán)酸為20 mL 混合溶液，注射到患者關(guān)節(jié)腔中，然后切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后8 h 即可開放引流管，并進(jìn)行負(fù)壓吸引。

對(duì)照組應(yīng)用PLA 入路。具體操作方法為：麻醉完成后，協(xié)助患者取健側(cè)臥姿勢，在腋下、髖、膝、踝部位墊氣墊以防止壓傷，并在恥骨與骶骨上安裝前、后固定架，以保證患者的側(cè)位，避免在術(shù)中發(fā)生軀干前后搖晃。常規(guī)消毒患肢，手術(shù)鋪單后，以大轉(zhuǎn)子尖為圓心，作1 個(gè)10～12 cm 的圓弧切口，將皮下脂肪組織分離到闊筋膜，再略向后切開闊筋膜和闊筋膜張肌，露出臀中肌。然后用血管鉗夾住臀中肌，沿著股骨粗隆側(cè)將臀中肌前中1∕3 處進(jìn)行切斷，注意需在大轉(zhuǎn)子尖端范圍區(qū)間，將股外側(cè)肌從遠(yuǎn)端切開，直至股骨，將下肢完全旋轉(zhuǎn)后切掉關(guān)節(jié)囊，露出股骨頸部，觸碰小轉(zhuǎn)子，在小轉(zhuǎn)子上方1.0 cm 處左右位置將股骨頸截?cái)?，暴露髖臼，將盂唇和增生組織清除干凈。用髖臼銼將髖臼磨平（注意外展角和前傾角分別控制在40～45°、10～15°），磨到軟骨下出血，再用C 臂機(jī)械進(jìn)行掃描，確定外展角、前傾角和髖臼深度符合標(biāo)準(zhǔn)，然后沖洗和固定髖臼、髖臼螺釘和內(nèi)襯。手術(shù)助手充分向后伸、收、外旋患者患肢，對(duì)臀中肌使用骨撬做好保護(hù)措施，開孔器以前傾角10～15°完成開髓，用髓腔銼控制前傾角度，逐個(gè)擴(kuò)大髓腔，觀察假體的型號(hào)大小和內(nèi)翻畸形問題，選用適當(dāng)?shù)那蝾^模型，觀察關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，再將其植入適當(dāng)尺寸的股骨側(cè)假體和球頭。成功復(fù)位后，復(fù)查患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和穩(wěn)定情況，觀察是否有撞擊、脫位不穩(wěn)等情況；確定患者活動(dòng)位置滿意，將部分臀中肌縫在股骨粗隆側(cè)，然后進(jìn)行止血，最后對(duì)術(shù)區(qū)使用2 000 mL 生理鹽水完成清洗，置入1 根引流管并夾閉，等待8 h 后，稀釋0.25 mg 氨甲環(huán)酸（國藥準(zhǔn)字H20183507，規(guī)格：5 mL∶0.25 g）為20 mL 混合溶液，注射到患者關(guān)節(jié)腔中，然后切口進(jìn)行逐層縫合。術(shù)后8 h 即可開放引流管，并進(jìn)行負(fù)壓吸引。

兩組患者術(shù)后24～48 h 均持續(xù)使用預(yù)防性抗生素，并根據(jù)其疼痛情況采取鎮(zhèn)痛護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者配合勾腳股四頭肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后疼痛和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

①手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

②髖關(guān)節(jié)功能。采取髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris Hip Score, Harris）對(duì)患者術(shù)后15 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分，總分0～100 分，分值越高表明患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)越好。

③術(shù)后疼痛。采取視覺模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale, VAS）對(duì)患者術(shù)后1、3、5、7 d 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，由患者結(jié)合個(gè)人主觀感受來標(biāo)記數(shù)據(jù)，總分0～10 分，分值越高表明患者痛感越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）57.69±10.98 87.33±13.25 10.190＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）65.63±10.76 63.58±9.34 0.851 0.398切口長度（cm）7.02±1.24 10.08±3.25 5.204＜0.001住院時(shí)間（d）11.34±2.67 15.23±3.12 5.604＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后15 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值術(shù)后15 d 74.69±6.36 63.14±5.37 8.209＜0.001術(shù)后1 個(gè)月82.63±4.76 72.58±4.34 9.230＜0.001術(shù)后3 個(gè)月90.62±3.54 83.64±4.25 7.466＜0.001術(shù)后6 個(gè)月92.94±4.73 91.83±4.19 1.039 0.302

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較

術(shù)后1、3、5、7 d，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t 值P 值術(shù)后1 d 5.94±0.62 7.63±0.74 10.357＜0.001術(shù)后3 d 3.63±0.76 5.18±1.24 6.305＜0.001術(shù)后5 d 2.12±0.54 3.76±0.85 9.635＜0.001術(shù)后7 d 0.95±0.43 2.03±0.78 7.174＜0.001

3 討論

現(xiàn)階段，臨床外科對(duì)于股骨頸骨折、股骨頭壞死、退變性髖關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病患者，均是采取THA 為首選術(shù)式，但隨著醫(yī)療設(shè)備的改良和微創(chuàng)理念的推廣，和術(shù)后快速康復(fù)需求等，對(duì)關(guān)節(jié)手術(shù)入路方式選擇也有了進(jìn)一步研究[7-8]。DAA 入路是經(jīng)神經(jīng)肌間隙入路，會(huì)減小患者機(jī)體損傷，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，因此現(xiàn)階段在臨床得到廣泛應(yīng)用[9-10]。

基于此，本次研究針對(duì)需行THA 手術(shù)治療患者，分析側(cè)臥位DDA 入路、PLA 入路在手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的Harris 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見，側(cè)臥位DDA 獲取療效更為顯著。研究所選側(cè)臥位應(yīng)用范圍更廣，相對(duì)于平臥位，此類手術(shù)側(cè)臥位僅需常規(guī)機(jī)械即可配合手術(shù)進(jìn)行，無需專門手術(shù)床，更適用于基層醫(yī)院進(jìn)行[11]。側(cè)臥位DDA 入路是以縫匠肌及闊筋膜張肌肌間隙作主要入路方式，無需將患者肌肉切斷，進(jìn)而減輕組織損傷，降低患者術(shù)中出血量[12-13]。與此同時(shí)，側(cè)臥位DDA 入路能更好地處理患者髖臼及股骨，便于術(shù)中固定前傾及外展角，順利安裝髖關(guān)節(jié)假體，加快手術(shù)進(jìn)程[14-15]。而PLA 入路需將闊筋膜張肌和部分臀中肌切開，不僅會(huì)加大患者肌肉軟組織損傷，還會(huì)擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)面，增加切口滲血量，造成術(shù)后有明顯痛感，加上損傷的臀中肌和股外側(cè)不利于患者術(shù)后早期功能康復(fù)，降低其肌肉力量的同時(shí)也會(huì)限制髖關(guān)節(jié)部分功能，不利于后續(xù)健康恢復(fù)[16-17]。由此可見，側(cè)臥位DDA 入路優(yōu)勢更優(yōu)于PLA 入路，更適用于THA 手術(shù)。本研究中，VAS 評(píng)分比較，觀察組術(shù)后1 d（5.94±0.62）分、術(shù)后3 d（3.63±0.76）分、術(shù)后5 d（2.12±0.54）分、術(shù)后7 d（0.95±0.43）分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明側(cè)臥位DAA 入路進(jìn)行手術(shù)可以降低患者術(shù)后的疼痛程度。在吳偉東等[18]的研究中，側(cè)臥位DAA 組術(shù)后VAS 評(píng)分中，術(shù)后1 d（4.03±0.70）分、術(shù)后3 d（3.05±0.90）分、術(shù)后5 d（2.05±0.82）分、術(shù)后1 周（1.40±0.55）分均低于PLA 組（P＜0.05），與本研究結(jié)論一致。本研究的主要局限性在于納入研究的病例數(shù)較少，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤隨訪，后期工作將納入更多患者進(jìn)行更為全面的研究，讓更多患者受益。

綜上所述，THA 術(shù)中采取側(cè)臥位DAA 入路進(jìn)行手術(shù)，整體療效相對(duì)PLA 入路更優(yōu)，不僅可以減少術(shù)中出血量和縮小切口長度，還能加快其術(shù)后健康，減輕疼痛的同時(shí)可以有效提高患者髖關(guān)節(jié)功能，值得臨床上大力推廣。