孫雙雙，程貴冬，丁振燦

1.梁山縣人民醫(yī)院心內(nèi)二科，山東濟寧 272600；2.梁山縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，山東濟寧 272600

慢性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是心血管疾病終末階段，主要中心肌梗死、心肌病、炎癥等造成心肌損傷，致使心臟結構發(fā)生改變，進而導致左心室收縮或充盈障礙，具有較高的病死率[1-2]。近年隨著老齡化進程加劇，CHF 發(fā)生率明顯增加，嚴重威脅廣大居民健康。螺內(nèi)酯、美托洛爾是臨床治療CHF 的常用藥物，其中螺內(nèi)酯屬低效利尿劑，美托洛爾屬選擇性β1受體阻滯劑，兩藥聯(lián)合能夠在一定程度上減輕心肌損傷，降低病死風險[3-4]。但該用藥方案在抑制心室重構方面效果有限，長期療效不夠理想。沙庫巴曲纈沙坦能夠同時拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，改善患者癥狀，該藥物已在心血管疾病治療中得到應用[5]。然而臨床對于沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯對CHF 患者心功能、心室重構指標、B 型利鈉肽（BNP）的影響相關報道較少，還有待進一步研究。鑒于此，本研究選取2021年1—12 月梁山縣人民醫(yī)院收治的CHF 患者100 例進行隨機分組，對照分析沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的CHF 患者100 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已得到醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南（2019年）》[6]中CHF 診斷標準；②患者簽署知情同意書；③精神狀態(tài)良好，能夠積極配合相關治療；④對本研究所用藥物無過敏反應。

排除標準：①高鉀血癥者；②伴有嚴重感染者；③甲狀腺相關功能異常者；④患有心肌病、急性心肌梗死等心臟疾病者；⑤患有腫瘤疾病者。

1.3 方法

對照組患者口服20 mg 螺內(nèi)酯（國藥準字H23020207，規(guī)格：20 mg∕片）+47.5 mg 美托洛爾緩釋片（批準文號H20140777，規(guī)格：47.5 mg∕片），1次∕d，其中美托洛爾緩釋片需在早晨服用，持續(xù)用藥12 周。研究組采用螺內(nèi)酯（具體用藥措施同對照組）聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦（國藥準字J20190001，規(guī)格：50 mg∕片）治療，起始口服50 mg∕次，2 次∕d，之后依據(jù)患者耐受情況逐漸增加藥物劑量，可增加至100 mg∕次，2 次∕d，持續(xù)用藥12 周。

1.4 觀察指標

對比兩組臨床療效、心功能、心室重構指標、B型利鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）、不良反應。

①臨床療效：以胸悶、咳嗽等表現(xiàn)消失，心功能改善超過2 級為顯效；以臨床表現(xiàn)緩解，心功能改善1 級為有效；以臨床表現(xiàn)和心功能無變化為無效?？傆行?顯效率+有效率。

②心功能：使用心臟彩色多普勒超聲診斷儀（GE 公司，型號Vivid iq，批準文號20173231432）測定左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分數(shù)、每搏心輸出量，測定時間為治療前、治療12 周后。

③心室重構指標：使用心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定左室重構指數(shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)、左室壁應力，測定時間為治療前、治療12 周后。

④BNP：抽取患者3 mL 靜脈血，3 000 r∕min 離心（15 min），離心半徑為10 cm，待獲得血清后以酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP 水平，測定時間為治療前、治療12 周后。

⑤不良反應：包括低血壓、頭暈、咳嗽、高鉀血癥。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組治療總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較

研究組治療后左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑較對照組低，左室射血分數(shù)、每搏心輸出量較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t 值P 值左心室舒張末期內(nèi)徑（mm）治療前66.47±3.29 66.10±3.25 0.566 0.573治療后（59.18±4.56）a（53.07±4.69）a 6.605＜0.001左心室收縮末期內(nèi)徑（mm）治療前62.83±3.71 62.75±3.64 0.109 0.914治療后（51.49±4.38）a（46.79±4.42）a 5.341＜0.001左室射血分數(shù)（%）治療前38.51±2.60 38.24±2.57 0.522 0.603治療后（50.73±4.16）a（59.73±5.12）a 9.647＜0.001每搏心輸出量（mL）治療前47.28±3.15 47.64±3.20 0.567 0.572治療后（52.71±5.34）a（60.27±5.91）a 6.711＜0.001

2.3 兩組患者心室重構指標及BNP 比較

研究組治療后左室重構指數(shù)高于對照組，左心室質(zhì)量指數(shù)、左室壁應力、BNP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后心室重構指標及BNP 比較(±s)

表4 兩組患者治療前后心室重構指標及BNP 比較(±s)

注：與同組治療前相比，aP＜0.05

組別對照組（n=50）研究組（n=50）t 值P 值左室重構指數(shù)（g∕mL）治療前0.93±0.24 0.94±0.22 0.217 0.829治療后（1.08±0.21）a（1.24±0.25）a 3.465 0.001左心室質(zhì)量指數(shù)（g∕m2）治療前127.61±18.35 128.47±18.62 0.232 0.817治療后（120.52±14.79）a（110.38±12.51）a 3.701＜0.001左室壁應力（kPa）治療前45.13±5.26 45.78±5.30 0.616 0.540治療后（41.04±4.65）a（38.12±4.37）a 3.236 0.002 BNP（ng∕L）治療前357.63±25.89 358.41±34.92 0.127 0.899治療后（243.15±20.67）a（183.35±18.76）a 15.148＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

研究組不良反應發(fā)生率為6.00%（3∕50），1 例咳嗽，1 例低血壓，1 例頭暈；對照組不良反應發(fā)生率為10.00%（5∕50），1 例高鉀血癥，3 例低血壓，1 例頭暈，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.136，P=0.712）。

3 討論

CHF 發(fā)生后會引起呼吸困難、全身乏力等，且病程較為漫長，臨床通常認為其發(fā)生與冠心病、高血壓、心房顫動、心肌病等相關[7-8]。利尿劑和β1受體阻滯劑是臨床治療CHF 常用措施，而螺內(nèi)酯為常用利尿劑，與醛固酮化學結構較為相似，主要通過競爭性拮抗醛固酮，阻止醛固酮與受體相結合，抑制遠曲小管對鈉的重吸收，從而促進排尿，減輕心臟負荷[9]。美托洛爾為常用β1受體阻滯劑，能夠抑制交感神經(jīng)活性造成的血管收縮，延長房室傳導時間，改善患者心功能[10]。但螺內(nèi)酯、美托洛爾在抑制心肌重構方面效果欠佳，故臨床考慮采用更為有效的藥物，以更好地抑制心室重構，延緩心衰進程。

BNP 屬多肽類化合物，作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，具有擴張血管、利尿等作用，其水平越高則心肌損傷越嚴重，臨床可通過測定BNP 水平評估CHF 患者病情變化情況[11]。CHF 會造成心臟結構及功能改變，以左室射血分數(shù)、每搏心輸出量下降和左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑增加為主，是造成患者死亡的主要原因之一[12]。本研究結果顯示，研究組治療總有效率為96.00%，高于對照組的82.00%；治療后左室射血分數(shù)（59.73±5.12）%，高于對照組的（50.73±4.16）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（53.07±4.69）mm、左心室收縮末期內(nèi)徑（46.79±4.42）mm，低于對照組的（59.18±4.56）、（51.49±4.38）mm，且每搏心輸出量、左室重構指數(shù)高于對照組（P＜0.05），左心室質(zhì)量指數(shù)、左室壁應力、BNP 低于對照組（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯在改善CHF 患者心功能、上調(diào)左室重構指數(shù)以及下調(diào)左心室質(zhì)量指數(shù)、左室壁應力、BNP 方面具有較高的應用價值，可增強臨床療效，且安全性高。劉艷梅等[13]研究選取81 例CHF患者為研究對象，通過分組對照研究發(fā)現(xiàn)，治療3個月后觀察組（螺內(nèi)酯+沙庫巴曲纈沙坦，41 例患者）治療總有效率為85.37%，高于對照組（螺內(nèi)酯+纈沙坦，40 例患者）的65.00%，且左心室舒張末期內(nèi)徑（57.02±5.06）mm、左心室收縮末期內(nèi)徑（46.23±4.11）mm 低于對照組的（59.94±4.81）、（50.09±5.27）mm，左室射血分數(shù)（52.06±5.40），高于對照組的（43.95±4.24）%（P＜0.05），與本研究結果具有一致性。原因在于沙庫巴曲纈沙坦是沙庫巴曲與纈沙坦組成的復合制劑，其中前者是腦啡肽酶抑制劑，可抑制腦啡肽酶活性，阻礙內(nèi)源性利鈉肽的降解，以發(fā)揮擴張血管、排尿、排鈉、控壓、維持水鹽平衡等作用。后者為血管緊張素受體拮抗劑，可選擇性作用于血管緊張素Ⅱ，減輕心臟負荷，逆轉心肌肥厚進程，從而改善患者心功能[14]。沙庫巴曲纈沙坦將腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑相結合，可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腦啡肽酶活性來擴張血管，從而有效改善心室重構，降低BNP 水平，控制病情發(fā)展[15-16]。將沙庫巴曲纈沙坦與螺內(nèi)酯聯(lián)合應用，可將優(yōu)勢互補，通過不同作用機制協(xié)同發(fā)揮治療效果，更好地保護心血管系統(tǒng)，抑制血管緊張素的分泌，阻止醛固酮的釋放，能夠進一步改善心肌缺血，維持血管和腎臟的血流動力學平衡，從而逆轉心室重構，延緩心衰進程。另外，沙庫巴曲纈沙坦經(jīng)口服用藥，生物利用度較高，用藥后在體內(nèi)無明顯蓄積，對患者機體各功能影響較輕，安全性較高。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯應用于CHF 患者治療中效果確切，能夠進一步降低BNP 水平，抑制心室重構，促進患者心功能改善，安全可靠，值得臨床推廣應用。