周 旭,徐 俐,姜 穎,劉 璇

上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071

護士規(guī)范化培訓是新入職護士從實習生轉變?yōu)榕R床護士的過渡階段,也是護士掌握臨床技能、適應臨床護理工作、提高臨床實踐能力的重要時期[1-2]。中醫(yī)護理學是通過中醫(yī)辨證,研究各種疾病護理技術的一門學科 ,它以中醫(yī)學的整體觀、辨證觀和陰陽五行學說、藏象學說、經(jīng)絡學說為理論指導,形成了獨特的理論體系[3-4]。由于中醫(yī)護理專業(yè)性較強,部分護士學習中醫(yī)護理知識積極性不高,培訓效果欠佳。如何制定中醫(yī)護理培訓方案,增強護士學習主動性,增強培訓效果,是中醫(yī)臨床護理教育工作者重點關注的課題。目前,我國多數(shù)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)院護理規(guī)范化培訓方案主要借鑒醫(yī)生規(guī)范化培訓經(jīng)驗并結合臨床護理專家的意見制定,規(guī)范化培訓護士的中醫(yī)護理基礎和中醫(yī)護理技術的水平較低,自主學習水平、學習積極性均有待提高[5-6]。

“行動研究”一詞由心理學家勒溫提出,最早用于教育學領域[7]。行動研究是以問題為中心、參與式的、包含行動干預措施的研究方法[8-9]。國內關于中醫(yī)護理規(guī)范化培訓方案的研究起步較晚,沒有形成具有中醫(yī)特色的培訓體系[5-6]。因此,中醫(yī)護理規(guī)范化培訓方案需要不斷在實踐中修正,以符合現(xiàn)代中醫(yī)護理學科發(fā)展。本研究基于行動研究法對本院新入職中醫(yī)護理人員進行規(guī)范化培訓方案改革。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年6月入職的32名新護士為研究對象(已接受本院規(guī)范化培訓1年),共開展2輪教學循環(huán)試驗。研究對象納入標準:1)護理專業(yè)全日制?？萍耙陨蠈W歷;2)入職1年,參加本院規(guī)范化培訓的護士;3)已獲得護士資格證書;4)了解本研究目的,并簽署參與研究的知情同意書。排除標準:1)入職本院前參與其他醫(yī)院規(guī)范化培訓的護士;2)入職后未進入臨床工作的護士。剔除標準:培訓中途離職的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組

課題小組成員共6人,其中本科學歷2人,碩士研究生及以上學歷4人;中醫(yī)臨床護理專家3人,中醫(yī)護理學教師1人,中醫(yī)內科醫(yī)生1人,臨床總帶教老師1人;副主任護師3人,主管護師2人,主治醫(yī)師1人;年齡38～52歲。課題組成員均接受過相關培訓。

1.2.2 發(fā)現(xiàn)問題

采用目的抽樣方法對規(guī)范化培訓護士及臨床帶教老師進行深度訪談,根據(jù)資料飽和原則,共訪談了規(guī)范化培訓護士6人和臨床帶教老師4人。課題小組成員提前制定訪談提綱,以保障訪談圍繞主題進行。訪談前與受訪者約定訪談地點,選擇安靜、光線充足的環(huán)境。在獲得受訪者同意的情況下,訪談過程用錄音筆全程錄音,并用紙筆記錄受訪者的表情變化、語言的停頓等信息。若受訪者不同意錄音,訪談全程用紙、筆記錄。每次訪談后及時把錄音轉為文字,并對每位受訪者的訪談資料進行編碼,對編碼的資料采用 Colaizzi七步法[10]進行歸納、整理。

1.2.2.1 臨床帶教老師訪談提綱及結果

訪談提綱:1)您認為目前護士規(guī)范化培訓方案有什么特點?2)目前規(guī)范化培訓方案有哪些中醫(yī)特色?3)您認為新入職護士對培訓的態(tài)度是怎樣的?訪談結果:1)部分臨床帶教老師認為規(guī)范化培訓的內容需增加中醫(yī)學文化、中醫(yī)學基礎理論等內容;2)急診科和監(jiān)護室任選1個科室學習,會導致護士不能很好地掌握急救技能且不能滿足目前綜合性中醫(yī)院的發(fā)展;3)部分參加規(guī)范化培訓的護士缺乏自主學習意識,學習興趣不高。

1.2.2.2 規(guī)范化培訓護士訪談提綱及結果

訪談提綱:1)請您談談關于參加中醫(yī)護理人員規(guī)范化培訓的感受?2)您學到了哪些中醫(yī)知識和技能?3)您對規(guī)范化培訓方案有哪些建議?訪談結果:1)規(guī)范化培訓護士對中醫(yī)護理技術培訓、中醫(yī)診斷方法(問診、 望診、聞診、切診)學習需求較高;2)部分規(guī)范化培訓護士提出臨床帶教老師注重操作流程的講解,缺少中醫(yī)理論知識的傳授;3)護士在獨立實施拔罐、穴位敷貼、刮痧等中醫(yī)操作時,不能熟練運用相關腧穴知識;4)護士缺乏中醫(yī)食療、養(yǎng)生知識,導致在工作中不能獨立為病人制定具有中醫(yī)護理特色的飲食計劃、康復計劃。因此,本次行動研究的目的是構建符合規(guī)范化培訓護士學習需要的培訓方案,提高護士的中醫(yī)護理能力。

1.2.3 計劃

根據(jù)訪談資料歸納目前培訓方案存在的問題,課題組成員查閱文獻,了解初級中醫(yī)護理人才評價指標[11]和中醫(yī)護理人才培養(yǎng)方案[12],結合本院發(fā)展規(guī)劃,確定中醫(yī)護理人才培養(yǎng)目標與考核標準,確立授課方式,對培訓方案進行調整。

1.2.3.1 培訓內容

根據(jù)郭愛敏主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《成人護理學》,李小寒主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《基礎護理學》,孫秋華主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)護理學》第4版教材,李德新等主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)基礎理論》第2版教材,中華中醫(yī)藥學會主編、中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》制定。內容包括:1)基本理論知識培訓,中醫(yī)、西醫(yī)的基本理論知識;2)常見臨床護理操作技術培訓,中醫(yī)、西醫(yī)臨床護理操作技術;3)專業(yè)理論與實踐能力培訓。

1.2.3.2 培訓方式、方法及考核評價

1)培訓方式:培訓采取理論知識培訓和臨床實踐能力培訓相結合的方式。具體教學方法包括課堂講授、小組討論、護理查房、操作示教、情景模擬、個案護理等。2)考核內容:理論知識考核、護理技能考核。3)考核方式:理論考核采用紙、筆形式,護理技能考核采用情景模擬考試。

1.2.3.3 分析深度訪談發(fā)現(xiàn)的問題,制定解決策略

分析規(guī)范化培訓護士及臨床帶教老師深度訪談反映的問題并提出解決方法:1)為了加強規(guī)范化培訓護士關于中醫(yī)學文化、中醫(yī)學基礎理論知識的學習,培訓內容增加方劑學、中藥學、陰陽學說、病因與病機、中醫(yī)辨證方法等知識,學習時間為1周,40個學時。2)為了提高規(guī)范化培訓護士急救能力、滿足目前綜合性中醫(yī)院的發(fā)展需要,將急診科或監(jiān)護室任選1個科室輪轉學習6個月改為急診科和監(jiān)護室各輪轉學習3個月。3)為了滿足規(guī)范化培訓護士對中醫(yī)診斷方法(問診、望診、聞診、切診)的學習需求,護理部組織臨床帶教老師學習中醫(yī)四診法、辨證方法(病因辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證等)等知識,安排規(guī)范化培訓護士參與醫(yī)療查房及病例討論(至少每月2次)。4)為了護士在實施中醫(yī)護理操作時能熟練運用相關腧穴知識,在中醫(yī)護理操作學習中增加相關腧穴知識學習并補充講解相關的中醫(yī)理論知識。5)為了解決護士缺乏中醫(yī)食療、養(yǎng)生知識,在內科、外科輪轉學習階段增加中醫(yī)護理查房教學。具體要求:1)規(guī)范化培訓護士在臨床帶教老師的指導下,按照中醫(yī)望、聞、問、切診斷方法收集資料,并通過辨證法辨別疾病的原因、性質;2)在出院病人的飲食計劃、康復計劃中融入中醫(yī)食療、傳統(tǒng)的運動養(yǎng)生知識,如五禽戲、太極拳、八段錦等,以突出中醫(yī)護理特色。

1.2.4 行動

護理部每月召開2次教學例會對臨床帶教老師進行培訓,并邀請中醫(yī)內科醫(yī)師為臨床帶教老師進行中醫(yī)學知識強化培訓。在規(guī)范化培訓過程中采用課堂講授、小組討論、護理查房、操作示教、情景模擬、個案護理等教學方法。護理部成立教學督導小組,定期進入臨床科室對培訓情況進行督導,使規(guī)范化培訓按照修改的方案進行。課題組成員采用參與式觀察方法獲取對規(guī)范化培訓的直觀認知。包括:1)以臨床帶教老師的身份參與并協(xié)助臨床科室完成教學工作,親身體驗規(guī)范化培訓的實施情況。2)參與規(guī)范化培訓護士的出科考試,了解護士對培訓知識的掌握程度。為了確保觀察的客觀性,在進入臨床參與式觀察前課題組成員制定客觀化的觀察評價表。課題組成員定期組織臨床帶教老師及規(guī)范化培訓護士進行焦點小組訪談,收集臨床帶教老師和規(guī)范化培訓護士的意見和建議。

1.2.5 觀察、反思、修訂培訓方案

規(guī)范化培訓以6個月為1個循環(huán),每月進行1次規(guī)范化培訓護士、臨床帶教老師焦點小組訪談,根據(jù)訪談結果匯總目前培訓中存在的問題,課題組成員使用參與式觀察法收集資料,結合焦點訪談結果和參與式觀察結果,提出解決措施,調整培訓方案進入下一個循環(huán)。本研究進行2個循環(huán)后發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決方法如下。第1輪,從3個方面對規(guī)范化培訓的不足進行總結。1)培訓實施:中醫(yī)護理操作的選穴、治療部位均遵醫(yī)囑執(zhí)行,部分科室因護理工作繁忙,沒有落實“操作中融入腧穴基本知識”的培訓要求。2)培訓效果:大部分規(guī)范化培訓護士的中醫(yī)基礎薄弱,學習中醫(yī)基礎知識的積極性不高,學習的自主性不強,培訓效果不理想。3)教學反饋:每個科室的中醫(yī)護理查房流程不同,沒有統(tǒng)一的標準流程。解決方法:1)每周安排“中醫(yī)護理操作主題學習日”,集中安排學習中醫(yī)護理操作。學習前,護士利用科室《中醫(yī)護理方案》《中醫(yī)護理學》等資料提前準備學習內容并完成學習報告,內容包括該項中醫(yī)護理操作相關的腧穴經(jīng)絡知識、中醫(yī)基礎理論知識及操作中的注意事項。教學過程中,臨床帶教老師講解操作中的重點、難點,結合護士的學習報告給予指導,以提高教學效果。2)護理部拍攝《中醫(yī)護理查房》標準視頻,使各科室中醫(yī)護理查房按視頻步驟開展。第2輪,部分護理操作和知識點重復學習,如在腫瘤科、腦病科、外科均安排了耳穴壓丸操作學習。解決方法:課題組組織各科臨床帶教老師集體備課,對各科室教案進行修改,刪除重復教學內容,增加具有專科特色的學習內容,最終形成了中醫(yī)護理人員規(guī)范化培訓方案。

1.3 效果評價

1.3.1 理論及操作考核

培訓前后進行中醫(yī)護理理論、操作考核。課題組成員查閱文獻,基于中醫(yī)護理能力評價內容[13],編制理論考核試卷和操作技能考核評分標準。理論考核內容包括中西醫(yī)臨床護理知識、中醫(yī)基礎理論知識、中醫(yī)文化、中醫(yī)護理健康宣教、中醫(yī)護理文書;題型包括選擇題(25題,25分)、填空題(25題,25分)、簡答題(5題,20分)、案例分析(1題,30分),共計100分。培訓前后考卷題目均不重復。護士在設定的模擬臨床場景中完成操作考試?？荚囍凶o士根據(jù)案例運用四診合參收集臨床資料,并從病因、證屬、癥狀3個方面提出中醫(yī)診斷,最后完成護理操作及健康教育,監(jiān)考老師采用統(tǒng)一評分標準對護士的操作進行評分。培訓前后考核的標準化病人、評分標準、監(jiān)考人員均相同。

1.3.2 護士自主學習能力

培訓前后采用護理人員自主學習量表[14]評估護士的自主學習能力。該量表從自我動機信念、任務分析、自我監(jiān)控及調節(jié)、自我評價4個維度評估護理人員的自主學習能力,共34個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,從完全符合、符合、基本符合、基本不符合、完全不符合分別計5分、4分、3分、2分、1分,如果是反向陳述題目則反向計分。量表得分為條目得分之和,該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.944,總體分半信度為0.894,各維度分半信度為0.721～0.832;量表的內容效度指數(shù)為0.970,各維度內容效度指數(shù)為0.950～1.000,該量表能客觀地評價護理人員的自主學習能力。

1.3.3 培訓效果評估

采用焦點小組訪談評估培訓效果。為確保訪談資料的真實性和準確性,課題組主要成員擔任訪談主持者,訪談過程中,不得進行任何主觀性、傾向性的暗示或誘導,充分保證訪談對象所表達想法的真實性,及時核實、澄清訪談過程中的疑問。將參與教學試驗的規(guī)范化培訓護士、臨床帶教老師隨機分為2個焦點訪談小組,圍繞規(guī)范化培訓方案實施過程、學習效果的體驗,以及培訓方案進一步改善建議等若干問題進行訪談,及時歸納小組訪談資料并對訪談資料進行綜合分析,提煉相應的主題。臨床帶教老師訪談提綱:1)您認為目前課題組開展的護士規(guī)范化培訓方案有什么特點?2)目前規(guī)范化培訓有哪些中醫(yī)特色?3)您如何評價規(guī)范化培訓護士的工作?規(guī)范化培訓護士訪談提綱:1)談談關于您參加本次教學試驗的感受?2)目前規(guī)范化培訓內容和方式還有需要改進的嗎?

1.3.4 護士對教學的滿意度

培訓后了解護士對教學的滿意度。課題組從培訓課程內容、學習形式、學習效果3方面自制教學滿意度調查表,調查表共15個條目,每個條目有滿意、一般、不滿意3個選項,共發(fā)放調查表32份,回收32份,有效回收率100%。

1.3.5 中醫(yī)特色護理質量

培訓前、培訓課程結束后及培訓后6個月采用本院自制中醫(yī)特色護理質量評價表評價護士的中醫(yī)護理質量。該評價表包括護理文件書寫、分級護理、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)特色護理、中醫(yī)專病?？?個方面內容,共50個評價指標,滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護士培訓前后理論及操作考核成績(見表1)

表1 護士培訓前后理論及操作考核成績比較 單位:分

2.2 護士培訓前后自主學習能力比較(見表2)

表2 護士培訓前后自主學習能力得分比較 單位:分

2.3 小組焦點訪談結果

臨床帶教老師的訪談結果:1)培訓方案中的中醫(yī)基礎知識比較全面,中醫(yī)操作的教學方式突出了中醫(yī)特色;2)規(guī)范化培訓護士學習積極性較高。規(guī)范化培訓護士的訪談結果:1)中醫(yī)護理操作技能教學內容及方式能滿足其學習需求;2)經(jīng)過學習提高了腧穴知識、中醫(yī)食療知識及養(yǎng)生知識水平。

2.4 教學滿意度調查結果

培訓后護士滿意度調查結果:31名(96.9%)護士對培訓課程內容滿意,30名(93.8%)護士對學習形式滿意,31名(96.9%)護士對學習效果滿意。

2.5 培訓前后護士中醫(yī)特色護理質量評價表評分

培訓前參與規(guī)范化培訓的護士中醫(yī)特色護理質量評價表評分為(76.19±6.40)分,培訓課程結束后評分為(90.13±3.36)分,培訓前后比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=-10.92,P<0.001)。培訓6個月后,參與規(guī)范化培訓的護士評分為(92.38±2.41)分,高于本院護士平均分(89.9分)。

3 討論

3.1 基于行動研究法的中醫(yī)護理規(guī)范化培訓方案改革的意義

近些年,國家頒布了一系列政策和制度明確中醫(yī)藥的發(fā)展地位和發(fā)展方針,在政策的引領下中醫(yī)護理迎來了發(fā)展的新機遇。抓住機遇,推進中醫(yī)護理學科發(fā)展,加強培養(yǎng)中醫(yī)護理人才是關鍵。新入職護士培養(yǎng)是護理隊伍建設的基礎,如何培養(yǎng)符合現(xiàn)代綜合性中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的中醫(yī)護理人員,是臨床繼續(xù)教育的重點。古代中醫(yī)行醫(yī)是醫(yī)護兼施,直到20世紀60年代以后,隨著綜合性中醫(yī)醫(yī)院建立,逐步形成中醫(yī)護理專業(yè)理論和隊伍。目前,全國中醫(yī)護理院校與西醫(yī)護理院校所占比例不協(xié)調,中醫(yī)醫(yī)療機構的護理人員也以西醫(yī)護理院校畢業(yè)為主,多數(shù)護理人員在進入臨床時缺乏中醫(yī)護理專業(yè)知識,對中醫(yī)技術掌握程度有限[15-18]。同時現(xiàn)代綜合性中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展方向,需要護理人員具有西醫(yī)內科、外科常見疾病的治療和護理知識,手術室、急危重癥學科等專科知識,新入職護士的規(guī)范化培訓需要包括中醫(yī)護理和西醫(yī)護理知識技能。綜上所述,中醫(yī)護理作為獨立學科發(fā)展時間不長,新入職護士中醫(yī)知識基礎較薄弱,而規(guī)范化培訓需要融合中西醫(yī)護理學知識,目前尚無完整的培訓方案可借鑒。因此,制定中醫(yī)護理規(guī)范化培訓方案,需要在實踐中檢驗方案的可行性,不斷優(yōu)化方案以符合現(xiàn)代中醫(yī)護理學科發(fā)展需求。行動研究是以解決實際問題為目的的研究方法,作為一種特殊的研究方法,可以保證護理流程規(guī)范化、科學化、落地化,有效推進護理實踐變革[19]。本研究基于行動研究法,讓臨床帶教和培訓對象共同參與修改了規(guī)范化培訓方案,并在實踐中檢驗培訓方案的效果,最后構建了中醫(yī)護理人員規(guī)范化培訓方案。

3.2 基于行動研究法構建的中醫(yī)護理人員規(guī)范化培訓方案可有效增強培訓效果

有學者將行動研究用于外語學習,提高了學生學習主動性[20],與本研究結果相近。本研究結果顯示,規(guī)范化培訓后護士自主學習能力量表總分及各維度得分均高于培訓前,表明行動研究能提高護士的自主學習能力。目前,行動研究被廣泛用于教育領域,作為行業(yè)標準或指南制定的常用研究方法,是提高教學實踐的首要途徑[21]。本研究中,規(guī)范化培訓護士對培訓的滿意度較高,培訓后護士理論考核、操作考核成績均高于培訓前;培訓課程結束后參與培訓護士中醫(yī)特色護理質量評價表評分高于培訓前,培訓后6個月評分高于本院護士平均分。可見,行動研究提高了教學效果,提高了護士中醫(yī)臨床實踐能力。

4 小結

隨著醫(yī)學模式的轉變、老齡化社會的到來,中醫(yī)護理的地位和作用不斷凸顯[22]。中醫(yī)護理學主張調和陰陽、濡養(yǎng)臟腑、疏通氣血、形神兼養(yǎng)、順應自然,其養(yǎng)生保健、情志調養(yǎng)、藥物調護等護理內容,與現(xiàn)代健康觀念相吻合。中醫(yī)護理技術因具有器械簡單、操作方便、適用廣泛、見效快、費用低、易于普及等特點,大眾的需求逐漸增加[20]。因此,為了滿足臨床護理工作需要,應完善人才培養(yǎng)方案以加強中醫(yī)護理隊伍建設。本研究基于行動研究法,對中醫(yī)護理人員規(guī)范化培訓方案改革,解決了培訓方案在實施中不滿足護士培訓需求的問題,提高了培訓效果。