孟凡鶴,楊鴻波,陶譽鷺,王鈺瑩,李玲玲

1.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 154007;2.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病病人常見的腎臟替代療法之一,病人由于長期透析,易發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥。肌少癥是終末期腎病病人透析過程中常見的一種并發(fā)癥,不僅會增加病人跌倒、骨折、住院和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險,還影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。為減少MHD病人肌少癥的發(fā)生,提高醫(yī)護人員對肌少癥的重視程度,現(xiàn)從MHD病人肌少癥的現(xiàn)狀、發(fā)病率、篩查評估工具及干預(yù)措施等方面進行綜述,旨在為MHD病人肌少癥的評估和護理提供臨床依據(jù)。

1 MHD病人肌少癥研究現(xiàn)狀

1.1 肌少癥相關(guān)概念

肌少癥是指骨骼肌質(zhì)量和力量逐漸喪失,是一種隨著年齡增長而表現(xiàn)為軀體功能下降的老年綜合征[3]。MHD病人由于長期透析活動量減少,蛋白質(zhì)和能量消耗增多,易并發(fā)蛋白質(zhì)能量消耗綜合征,導(dǎo)致機體的肌肉和脂肪消耗增加、肌肉萎縮和肌肉力量減弱,極易引起肌少癥[4-5]。

1.2 肌少癥的患病率及影響

2019年,我國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示,我國MHD病人數(shù)量超過63萬例[6]。2017年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示,63%以上的終末期腎病病人接受MHD治療[7]。Petermann-Rocha等[8]Meta分析顯示,肌少癥的全球患病率為10%～27%。劉勇等[9]研究顯示,100例MHD病人中肌少癥發(fā)生率為24.00%;≥60歲的透析病人中,肌少癥發(fā)生率為35.48%;<60歲的透析病人中,肌少癥發(fā)生率為18.84%[9]。何莉等[10]Meta分析顯示,亞洲地區(qū)MHD病人肌少癥的患病率為33%,我國MHD病人肌少癥的患病率為32%。澳大利亞一項橫斷面研究顯示,MHD病人肌少癥的患病率為18%[11]。提示:肌少癥在MHD病人中發(fā)生率較高,肌少癥不僅會改變病人的生活方式,降低其營養(yǎng)狀況,而且會增加心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,增加病人的住院率和死亡率[12-13]。因此,早期識別和干預(yù)肌少癥對于MHD病人的疾病有效管理至關(guān)重要。

2 肌少癥評估篩查工具

2.1 簡易5項評分量表(SARC-F)

SARC-F量表是由Malmstrom等[14]編制的一種簡單的問卷,包括力量、行走協(xié)助、從椅子上站起來、爬樓梯和跌倒5個方面。可用作肌少癥的初始篩查工具和快速評估身體功能[14]。我國學(xué)者王曉英[15]對SARC-F量表進行了漢化,每個條目得分為0～2分,問卷總分為0～10分,總分0～3分,表示病人目前沒有肌少癥;總分≥4分時,表示病人患有肌少癥,且得分越高病情越嚴重。黃麗潔等[16]也將SARC-F問卷進行了漢化和應(yīng)用,中文版SARC-F量表信效度良好,可用于社區(qū)老年人肌少癥的初步篩查。SARC-F問卷的特點是特異性非常高,但敏感性較低。

2.2 Ishii評分

Ishii評分是由日本學(xué)者石井根據(jù)性別分類編制,通過年齡、握力和小腿圍3個變量評估病人是否有肌少癥風(fēng)險[17]。計算公式:男性得分=0.62×(年齡-64)-3.09×(握力-50)-4.64×(小腿-42);女性得分=0.80×(年齡-64)-5.09×(握力-34)-3.28×(小腿-42);肌少癥相應(yīng)概率公式:男性概率=1/[1+e-(總分/1 011.9)];女性概率=1/[1+e-(總分/1 012.5)],男性總分≥105分、女性總分≥120分即可判斷為存在較高的肌少癥風(fēng)險。

2.3 SARC-CalF評分

SARC-CalF評分是由Barbosa-Silva在SARC-F量表的基礎(chǔ)上測量小腿周長(CC),根據(jù)性別分類,男性CC≤34 cm計10分,>34 cm計0分;女性CC≤33 cm計10分,>33 cm計0分?？偡肿罡邽?0分,CC總分≥11分即判斷為存在較高的肌少癥風(fēng)險[18]。SARC-CalF評估提高了SARC-F的肌肉減少癥篩查性能,增加了敏感性,使其能夠在臨床實踐中使用。

2.4 迷你肌少癥風(fēng)險評估(MSRA)問卷

MSRA問卷是由意大利學(xué)者ROSSI等[19]編制,包括年齡、蛋白質(zhì)和乳制品消費、每天進餐次數(shù)、身體活動水平、住院次數(shù)及去年的體重減輕7個變量作為肌少癥的篩選工具。各變量得分為0～5分或0～10分,總分為0～40分,總分≥30分即可判斷存在肌少癥高危風(fēng)險。2018年我國學(xué)者Yang等[20]對MSRA問卷進行了漢化和調(diào)試,中文版包括C-MSRA-7(7個項目)和C-MSRA-5(5個項目)2份問卷。C-MSRA-7和C-MSRA-5總分分別≤30分、≤45分表明受試者患有肌少癥。與C-MSRA-7相比,C-MSRA-5有更好的敏感性與特異性,是篩查肌少癥更好的工具。研究顯示,SARC-F和MSRA的聯(lián)合使用可提高肌肉減少癥診斷的準確性[21]。

2.5 人體測量預(yù)測方程(PE)

人體測量預(yù)測方程(PE)是由澳大利亞學(xué)者Yu等[22]基于體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、性別而構(gòu)建的一種預(yù)測四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)的人體測量方程。計算公式:男性ASM=10.05+0.35×體重-0.62×BMI-0.02×年齡+5.10。若男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI,ASMI=ASM/身高2)<8.05 kg/m2,握力<30 kg,女性ASMI<5.35 kg/m2,握力<20 kg,即可判斷為肌少癥高危病人。該方法的受試人群為社區(qū)老年人,還沒有在MHD病人中應(yīng)用的研究,未來研究還需進一步分析。

2.6 SARC-F+EBM評分

SARC-F+EBM評分是由日本學(xué)者Kurita等[23]編制,包括7個方面,前5個項目與SARC-F相同。第6項是年齡(如果年齡≥75歲,則為10分,如果年齡<75歲,則為0分),第7項是BMI(如果BMI≤21 kg/m2,則得分為10分,如果BMI>21 kg/m2,則為0)。SARC-F+EBM的最高分是30分。總分≥12分表示存在肌肉減少癥的風(fēng)險。SARC-F+EBM顯著提高了SARC-F篩查肌肉減少癥的敏感性和總體診斷準確率。外國學(xué)者洛奎特對SARC-F問卷、Ishii評分和Yu等[22]的預(yù)測方程進行了比較,研究顯示,Ishii評分在區(qū)分有肌肉減少癥風(fēng)險的人和沒有風(fēng)險的人方面顯示更好的特性[24]。波蘭學(xué)者比較了SARC-F及其兩種改進版本(SARC-CalF和SARC-F+EBM)診斷性能得出SARC-F的修改版本具有更好的診斷性能[25]。我國學(xué)者馬原等[26-27]分別比較5種肌少癥評估工具[SARC-F評分量表、SARC-CalF評分量表、Ishii評分和中文版迷你肌少癥風(fēng)險評估量表(包括7條目量表和5條目量表)]和4種肌少癥評估工具(Ishii評分、SARC-F量表、SARC-CalF量表和SARC-F+EBM量表)在MHD人群中的診斷效能,結(jié)果顯示在MHD人群中,Ishii評分較其他幾種肌少癥篩查工具有更高的應(yīng)用價值。

3 MHD病人肌少癥的影響因素

3.1 年齡與透析齡

年齡與透析齡是MHD病人發(fā)生肌少癥的危險因素。肌少癥是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌損失或體能下降,是影響老年人健康的重要疾病[28]。何莉等[10]研究顯示,透析齡越長的MHD病人越易發(fā)生肌少癥,長期透析的病人會出現(xiàn)營養(yǎng)失衡、電解質(zhì)紊亂、焦慮、經(jīng)濟狀況變差等情況,這些情況都會引起肌少癥的發(fā)生[29]。董志娟等[30]研究顯示,MHD病人肌少癥患病率為13.5%,其中50歲以上病人患病率為42.3%,60歲以上病人患病率達55.6%。因此,醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注高齡MHD病人,定期篩查肌少癥,并且監(jiān)測透析齡長的病人有無肌少癥的發(fā)生。

3.2 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良與肌肉減少癥存在明顯相關(guān)性[31]。對MHD病人的研究中發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)干預(yù)可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體表現(xiàn)的增加,從而證明營養(yǎng)不良會導(dǎo)致該人群的肌肉減少癥[32]。研究顯示,攝入足夠的能量、蛋白質(zhì),特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)[33],長鏈多不飽和脂肪酸[34]、氨基酸,特別是支鏈氨基酸[35]和維生素D[36]可減少老年人骨骼肌質(zhì)量和肌肉力量的下降。上臂肌圍和血紅蛋白能監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)[37-38]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的測量上臂肌圍的方法,及時監(jiān)測血紅蛋白水平,給予高風(fēng)險病人正確的飲食和用藥指導(dǎo)。

3.3 體力活動

大多數(shù)MHD病人身體活動能力下降,體力活動減少加速了肌少癥的發(fā)生。杜雯等[39]研究顯示,MHD病人體力不足是肌少癥發(fā)生的危險因素。可能是MHD病人身體活動能力下降導(dǎo)致肌纖維失用性萎縮,最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。國外研究顯示,身體活動對MHD病人的身體成分和營養(yǎng)狀況都有好處,并有助于預(yù)防肌肉減少癥[40]的發(fā)生。因此,醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵MHD病人進行有效且規(guī)律的運動。

3.4 炎癥狀態(tài)

一項國外Meta分析表明,較高的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平會導(dǎo)致骨骼肌力量和肌肉質(zhì)量下降引起肌少癥發(fā)生,而微炎癥狀態(tài)是血液透析病人常見的并發(fā)癥,其與機體的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[41]。劉勇等[9]研究結(jié)果也表明,肌少癥組病人的hs-CRP水平較非肌少癥組病人高,炎癥狀態(tài)是肌少癥發(fā)生的獨立危險因素。

3.5 心理狀況

MHD能夠延長病人的生存時間,但難以避免各種透析并發(fā)癥、合并癥給病人帶來的心理壓力。蘇佳欣[42]的一項橫斷面研究顯示,MHD病人抑郁、焦慮發(fā)生率較高,且抑郁癥狀越嚴重,其維生素D水平越低,維生素D缺乏會加速隨年齡增長的肌肉萎縮,使骨骼肌強度下降、質(zhì)量減低,引起肌少癥的發(fā)生[43]。張小桐等[44]研究顯示,肌少癥病人焦慮癥狀是無肌少癥病人的2.26倍,抑郁癥狀發(fā)生率是無肌少癥病人的1.80倍。因此,醫(yī)護人員要加強對MHD病人心理狀況的關(guān)注,進行心理干預(yù),改善病人的心理狀況,預(yù)防和延緩肌肉減少癥的發(fā)生和發(fā)展。

4 肌少癥風(fēng)險預(yù)測模型

秦金雪等[45]采用多因素Logistic回歸分析篩選年齡>70歲、重度營養(yǎng)不良、hs-CRP水平為MHD病人發(fā)生肌少癥獨立影響因素,采用R軟件建立列線圖預(yù)測模型,結(jié)果顯示該模型具有良好的鑒別力和一致性,有臨床實用價值。周起帆等[46]分析了中青年MHD病人發(fā)生肌少癥的危險因素,基于BMI、上臂肌圍和血紅蛋白3個指標(biāo)建立風(fēng)險預(yù)測模型,靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%,約登指數(shù)為0.642。崔夢釗[47]采用機器學(xué)習(xí)方法,利用流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo),建立肌少癥的風(fēng)險評估模型。采用支持向量機(SVM)或人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)算法,應(yīng)用年齡、性別、BMI、CC這4個指標(biāo)構(gòu)建模型,該模型有良好的靈敏度和特異性。但是該模型僅用于社區(qū)老年人,還沒有在MHD病人中應(yīng)用的研究,未來研究還需進一步分析。

5 MHD病人肌少癥干預(yù)措施

5.1 運動干預(yù)

運動干預(yù)可以有效延緩和逆轉(zhuǎn)MHD病人肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。運動形式包括有氧運動、抗阻力運動及有氧運動聯(lián)合抗阻力運動等。董志娟[48]報道,MHD病人在透析治療的前2 h進行中等強度或高強度漸進性抗阻力運動,每周3次,共計12周,結(jié)果顯示,漸進性抗阻力運動明顯改善了病人的體力活動水平,提高了病人的生活質(zhì)量。國外學(xué)者對MHD病人實施了為期6個月的阻力運動計劃,每周3次,訓(xùn)練方案包括兩組10次重復(fù)的膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展和髖關(guān)節(jié)屈曲,使用坐姿或仰臥位的松緊帶。結(jié)果顯示,阻力運動明顯增強了肌肉的力量[49]。

5.2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)可以延緩肌少癥的發(fā)生。臧華龍等[50]在MHD肌少癥病人每次透析期間給予口服營養(yǎng)補充250 mL,每份內(nèi)含250 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的能量和10 g的蛋白質(zhì),治療3個月,MHD病人肌少癥得到改善,生存質(zhì)量提高。

5.3 心理干預(yù)

積極的心理干預(yù)有助于改善病人的抑郁狀態(tài)。Hernandez等[51]在MHD病人治療期間,讓病人使用Apple iPad完成在線模塊,共進行5周的干預(yù),干預(yù)措施包括注意日常積極事件,感恩,積極重新評估,善舉和正念/冥想,結(jié)果顯示,MHD病人抑郁癥狀明顯改善。

6 小結(jié)

肌少癥是MHD病人常見的透析并發(fā)癥,它嚴重限制病人的身體活動能力,影響其生活質(zhì)量。醫(yī)護人員應(yīng)加強對MHD病人肌少癥的評估,并進行預(yù)防和早期干預(yù)。目前,關(guān)于MHD病人肌少癥的最佳治療策略及評估篩查工具尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準,未來還有待進一步研究,規(guī)范MHD病人肌少癥的治療方案。