曹銘英,張紫琪,黃小平,付少麗

重慶市中醫(yī)院,重慶 400011

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是搶救危急重癥病人的重要手段[1],但易致病人口腔自?xún)裟芰ο陆怠⒖谇痪菏д{(diào),進(jìn)而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[2]。研究顯示,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)VAP發(fā)生率為2.5%～40.0%,病死率為13.0%～25.2%[3],科學(xué)、有效的口腔護(hù)理可降低33.3%的VAP發(fā)生率[4],加強(qiáng)氣管插管機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理,減少口咽部病原微生物的定植,對(duì)預(yù)防VAP及改善機(jī)械通氣病人預(yù)后具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外許多指南將口腔護(hù)理作為預(yù)防機(jī)械通氣病人VAP的集束化策略之一[5-7]。研究顯示,口腔護(hù)理前評(píng)估不到位、口腔護(hù)理液選擇缺乏針對(duì)性、操作不規(guī)范等均會(huì)使口腔內(nèi)病原微生物大量繁殖,進(jìn)而導(dǎo)致VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[8-11]。本研究以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式為理論框架,通過(guò)證據(jù)總結(jié),制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo),進(jìn)行障礙因素和促進(jìn)因素分析,旨在促進(jìn)最佳證據(jù)在臨床實(shí)踐中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用,為臨床護(hù)理人員開(kāi)展經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人的規(guī)范化口腔護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)和參考[12]。

1 資料與方法

1.1 確定臨床護(hù)理問(wèn)題

主題的確立基于臨床存在的突出問(wèn)題。國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)上報(bào)結(jié)果顯示:我院2019年、2020年VAP發(fā)生率高于全國(guó)同類(lèi)型醫(yī)院(2019年1.223% vs 0.220%,2020年0.969% vs 0.234%),調(diào)查2021年3月1日—4月30日我院經(jīng)口氣管插管痰培養(yǎng)陰性的病人17例,結(jié)果顯示,口腔護(hù)理前均未使用專(zhuān)用量表對(duì)病人口腔情況進(jìn)行評(píng)估;口腔護(hù)理液17.65%選用碳酸氫鈉,11.76%選用生理鹽水,11.76%選用中藥含漱液,58.83%選用氯己定。口腔護(hù)理雙人操作執(zhí)行率為17.65%;口腔護(hù)理清潔順序合格率為0;氣管插管病人的口腔護(hù)理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。因此,最終確定研究主題為經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理。

1.2 構(gòu)建團(tuán)隊(duì)

14人組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì),包括護(hù)理部副主任1人(負(fù)責(zé)課題進(jìn)程的推進(jìn)和監(jiān)督)、ICU副主任1人、感控科副科長(zhǎng)1人,ICU正、副護(hù)士長(zhǎng)4人,危重癥專(zhuān)科護(hù)士3人,循證方法人員4人。

1.3 獲取證據(jù)

本研究按照PIPOST程式將問(wèn)題結(jié)構(gòu)化并制定檢索策略,根據(jù)證據(jù)的“6S”模型自上而下查找證據(jù)。使用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Up To Date、BMJ-Best Practice、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、醫(yī)脈通等指南網(wǎng)及PubMed、Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)危重癥護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN)、美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)(AANA)、中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)站、中華護(hù)理學(xué)會(huì)、美國(guó)疾病預(yù)防控制中心、國(guó)際護(hù)理學(xué)會(huì)、美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)等專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站中關(guān)于經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理的相關(guān)證據(jù),證據(jù)類(lèi)型包括最高臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年8月1日。由2～4名循證方法學(xué)人員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)合專(zhuān)業(yè)人員的意見(jiàn),對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。共納入6篇文獻(xiàn),其中指南3篇,專(zhuān)家共識(shí)3篇。

1.4 證據(jù)評(píng)價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ 2012版)進(jìn)行量化評(píng)分。該量表包括6個(gè)領(lǐng)域,共23個(gè)條目。結(jié)合各領(lǐng)域得分判斷分為3級(jí):6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%,可不更改直接推薦,即為A級(jí);得分30%～<60%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),需不同程度修改完善后推薦使用,即為B級(jí);得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),由于制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時(shí)不推薦,即為C級(jí)。納入的專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2016版)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 評(píng)價(jià)證據(jù)條目

提取納入文獻(xiàn)中的證據(jù),采用JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)確定證據(jù)的推薦級(jí)別(A級(jí)推薦或B級(jí)推薦)。組織項(xiàng)目組成員召開(kāi)證據(jù)解讀會(huì),對(duì)13條證據(jù)逐一進(jìn)行FAME屬性[可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)、有效性(E)]的評(píng)價(jià),確定該證據(jù)是否被納入。

1.5 制定證據(jù)臨床審查指標(biāo)及基線審查

審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信、可測(cè)量,且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果指標(biāo)。本項(xiàng)目組成員經(jīng)過(guò)討論最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo),并擬定相應(yīng)的資料收集方法,對(duì)重慶市某三級(jí)中醫(yī)院ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理臨床實(shí)踐情況和護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行基線審查。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù),制定審查指標(biāo)及審查方法

本研究分別從口腔護(hù)理前評(píng)估、頻次、口腔護(hù)理液及口腔護(hù)理操作過(guò)程4個(gè)方面進(jìn)行總結(jié),共納入13條證據(jù)。根據(jù)納入的證據(jù),項(xiàng)目組制定了15條臨床審查指標(biāo),并逐條確定審查指標(biāo)的審查對(duì)象和資料收集方法,見(jiàn)表1。

2.2 基線審查結(jié)果

選取某三級(jí)甲等中醫(yī)院2021年8月20日—2021年9月20日經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人為審查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人;2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)入院前已插管或再次插管的病人;2)合并肺損傷的病人;3)呼吸道感染的病人;4)口咽部、食管外傷或食管手術(shù)的病人;5)腫瘤晚期惡病質(zhì)的病人。最終納入34例病人,同時(shí)將重癥監(jiān)護(hù)室的93名護(hù)理人員作為基線審查對(duì)象,評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握及執(zhí)行情況?；€審查結(jié)果見(jiàn)表2。知曉率=護(hù)理人員知曉的人數(shù)/被調(diào)查的護(hù)理人員總?cè)藬?shù)×100%;執(zhí)行率=該項(xiàng)目執(zhí)行例數(shù)/調(diào)查病人總例數(shù)×100%。護(hù)士執(zhí)行率低于60%的指標(biāo):審查指標(biāo)3,5～14,以及審查指標(biāo)1中的氣道通暢情況;護(hù)士口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)知曉率低于60%的指標(biāo):審查指標(biāo)9～12和14。

表2 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理循證實(shí)踐基線審查結(jié)果

2.3 障礙因素及對(duì)策

基于基線審查結(jié)果,項(xiàng)目組成員將臨床執(zhí)行率<60%的審查指標(biāo)列出并進(jìn)行障礙因素分析,提出相應(yīng)的促進(jìn)策略。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理障礙因素分析及對(duì)策

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理審查指標(biāo)的制定應(yīng)結(jié)合最佳證據(jù)和臨床實(shí)踐

審查指標(biāo)的制定應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù),制定系統(tǒng)化、規(guī)范化審查指標(biāo)是開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)[13-14]。本研究以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式為理論框架,成立循證護(hù)理小組,檢索、評(píng)價(jià)、匯總證據(jù),最終形成15條審查指標(biāo),指標(biāo)1～3為口腔護(hù)理前評(píng)估內(nèi)容及評(píng)估工具,指標(biāo)4為口腔護(hù)理頻次,指標(biāo)5為口腔護(hù)理液,指標(biāo)6～15為口腔護(hù)理方法及操作過(guò)程。由于本研究針對(duì)無(wú)呼吸道感染的機(jī)械通氣病人,所有病人入住ICU后常規(guī)行呼吸道細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)選擇生理鹽水為口腔護(hù)理液。吸引負(fù)壓方面,由于專(zhuān)家共識(shí)和第6版基礎(chǔ)護(hù)理存在較大差異,為保障病人安全,專(zhuān)家小組討論口腔護(hù)理時(shí)的吸引負(fù)壓為-80～-120 mmHg,吸痰時(shí)為-300～-400 mmHg,以期更符合臨床實(shí)際情況。

3.2 經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在較大差距

證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用前,明確臨床實(shí)踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距是開(kāi)展證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的重要前提和依據(jù)[15]。本研究15項(xiàng)審查指標(biāo)中11項(xiàng)(73.33%)執(zhí)行率低于60%,其中5項(xiàng)(26.67%)指標(biāo)為0,說(shuō)明目前經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人臨床實(shí)踐與最佳證據(jù)之間存在較大差距。指南要求護(hù)理人員在口腔護(hù)理前應(yīng)對(duì)病人口腔情況進(jìn)行評(píng)估與決策,進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人實(shí)施口腔護(hù)理,但執(zhí)行結(jié)果并不理想[3]。口腔護(hù)理前的評(píng)估主要集中于病人一般情況和氣道的評(píng)估,對(duì)于氣道通暢情況的評(píng)估執(zhí)行較差。審查對(duì)象中61.29%護(hù)士知曉口腔評(píng)估工具,但沒(méi)有人在臨床實(shí)踐中運(yùn)用;大部分護(hù)理人員知曉口腔護(hù)理操作要點(diǎn),如雙人操作(97.85%)、氣囊壓力的監(jiān)測(cè)(87.10%),但執(zhí)行率僅為11.76%和0;護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理清潔順序、吸引時(shí)機(jī)和順序、吸引負(fù)壓、口腔后護(hù)理氣管導(dǎo)管的固定相關(guān)知識(shí)合格率均低于60%,可見(jiàn)護(hù)士對(duì)規(guī)范化口腔護(hù)理操作相關(guān)知識(shí)掌握情況不容樂(lè)觀。理論是實(shí)踐的基礎(chǔ),護(hù)士的知識(shí)水平直接影響護(hù)理行為,開(kāi)展經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的循證實(shí)踐迫在眉睫[16]。

3.3 制定有效的行動(dòng)策略是促進(jìn)最佳證據(jù)有效應(yīng)用的關(guān)鍵

正確識(shí)別變革過(guò)程中的障礙因素和促進(jìn)因素,有利于行動(dòng)策略的有效制定,是推動(dòng)證據(jù)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵[17]。研究小組從系統(tǒng)層面、實(shí)踐者層面和病人層面分析每項(xiàng)審查指標(biāo),得出本研究的主要障礙因素為對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不足、缺乏規(guī)范化口腔護(hù)理操作流程和專(zhuān)用口腔衛(wèi)生評(píng)估工具等,主要促進(jìn)因素為醫(yī)院政策支持、領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)、醫(yī)護(hù)合作。通過(guò)分析構(gòu)建了相應(yīng)的行動(dòng)策略,引入簡(jiǎn)便、信效度好的WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生評(píng)估量表;制定經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理操作流程;加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)等。實(shí)踐表明,證據(jù)轉(zhuǎn)化是持續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程,障礙因素也會(huì)隨著動(dòng)態(tài)變化,提示護(hù)理人員在臨床實(shí)踐過(guò)程中要及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整行動(dòng)策略,放大促進(jìn)因素,更好地推進(jìn)臨床實(shí)踐變革[14,18]。

4 小結(jié)

規(guī)范經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP有著重要臨床意義。本研究以循證方法制定經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理審查指標(biāo),基于臨床實(shí)踐情況,分析總結(jié)得出目前改革的主要障礙因素為缺乏口腔衛(wèi)生評(píng)估工具和規(guī)范化口腔護(hù)理操作的流程、對(duì)護(hù)士口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)認(rèn)知不足等,并分析了促進(jìn)因素,制定了有針對(duì)性的行動(dòng)策略,為證據(jù)在臨床推廣應(yīng)用做好了前期的準(zhǔn)備。下一步將針對(duì)提出的對(duì)策進(jìn)行臨床實(shí)踐運(yùn)用,以提高經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的質(zhì)量,改善病人健康結(jié)局。