韓 君,鞏應霞,袁冰華,高 濤,王卉芳,龍換平

1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院,甘肅 730000;2.甘肅省中醫(yī)院

近年來,失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的預防與護理已成為各國日益關注的熱點問題[1-2]。目前,IAD的護理方案繁多,如結構化護理、集束化護理、循證護理、綜合護理、標準化護理等,無論何種干預方案,均對IAD有積極的治療作用。然而,哪種方案對IAD效果最佳尚未明確。因此,評價不同干預方案治療IAD效果的意義重大。網狀Meta分析最大的優(yōu)越性在于能將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量的統(tǒng)計分析比較,并按照某一結局指標效果的好壞進行排序,進而選擇最優(yōu)治療方案[3]?；诖?本研究擬對IAD不同護理干預方案護理效果進行網狀Meta分析,以期為IAD的護理提供循證醫(yī)學證據。

1 資料與方法

1.1 研究類型

治療IAD的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT),中文及英文文獻。結局指標為IAD發(fā)生率。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1)年齡≥18歲;2)病種不限;3)嚴重腹瀉、小便失禁、大便失禁或二便均失禁的住院病人。

1.2.2 排除標準

1)非RCT;2)重復發(fā)表的文獻;3)動物實驗;4)結局指標不包含IAD發(fā)生率的研究;5)數(shù)據不完整或存在明顯錯誤的研究;6)非中文及英文文獻。

1.3 干預措施

試驗組采用標準化護理、針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理、結構化護理、綜合護理,對照組采用常規(guī)護理。

1.4 檢索策略

檢索從建庫至2022年7月14日公開發(fā)表的有關IAD治療的中文及英文RCT研究。中文數(shù)據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(CBM)、萬方數(shù)據庫(WanFang Database)、維普(VIP)數(shù)據庫;英文數(shù)據庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase。同時對已納入文獻的參考文獻及相關系統(tǒng)評價進行追查,以獲取未檢索到的研究。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行,并根據不同的數(shù)據庫進行相應的調整。中文檢索詞包括失禁性皮炎、失禁相關性皮炎、失禁相關性皮膚損傷、潮濕相關性皮膚損傷、會陰皮炎、護理方案、護理。英文檢索詞包括incontience dermatitis,incontience-associated dermatitis,perineal dermatitis,fecal incontinence*,urinary incontinence*,dermatitis*,nursing。

1.5 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立完成文獻篩選和資料提取,通過EndNote X9查找重復文獻,并人工查重;閱讀初篩文獻的題目和摘要,再次剔除明顯不相關的文獻,RCT研究下載閱讀全文,最終將符合標準的文獻納入研究。結果經兩人交叉核對,如存在分歧,由第3方協(xié)商解決。根據研究目的和納入標準,采用Excel表提取信息,資料提取內容包括作者、年份、題目、發(fā)表日期、樣本含量、干預措施、結局指標。

1.6 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究員按照Cochrane手冊5.1.0提供的偏倚風險評估工具獨立評價納入RCT的質量[4]。評價內容包括隨機方法、分配隱藏、受試者盲法、結果評價盲法、數(shù)據完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面。每個條目以“低風險”“不明風險”“高風險”進行評價。若存在分歧與爭議,由第3方協(xié)調統(tǒng)一。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究結局指標為連續(xù)性變量,采用均方差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)作為效應量指標。采用Stata 16.0軟件進行網狀Meta分析,首先進行一致性檢驗,當證據網絡存在閉環(huán)時,采用節(jié)點切割法進行一致性檢驗,P>0.05提示直接比較與間接比較無顯著不一致,則采用一致性模型進行網狀Meta分析。采用累計概率圖曲線下面積(surface under the cumulative ranking,SUCRA)反映各干預措施成為最佳干預措施的可能性。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。制作比較-校正漏斗圖識別網絡中是否存在小樣本效應的證據。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢得到相關文獻4 658篇,其中中文文獻2 906 篇,英文文獻1 752篇。采用EndNote 軟件去重后獲得文獻3 506篇,閱讀文獻題目及摘要后去除3 278篇,經全文閱讀篩選后,最終納入37篇文獻。納入研究的流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的37篇RCT中,36篇中文RCT[5-40],1篇英文RCT[41],涉及8種干預方案:1)常規(guī)護理;2)標準化護理;3)針對性護理;4)循證護理;5)前瞻性護理;6)集束化護理;7)結構化護理;8)綜合護理?？倶颖玖繛? 363例病人。納入RCT的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

納入的37篇文獻中,有21篇采用隨機數(shù)字表法分組[5-25],2篇[26-27]按照隨機抽簽分組,1篇[28]通過紅籃球抽簽方式分組。納入文獻均未提及分配隱藏,對參與者未提及盲法的實施,結果數(shù)據完整,無選擇性報道。詳見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評估

2.4 網狀Meta分析結果

2.4.1 證據網絡

37項研究中涉及8種護理方案,共3 363例病人,通過Stata 16繪制網狀關系圖,圖中各圓點分別代表8種護理方案,圓點間的連線表示兩種護理方案間存在直接比較,連線越粗,表明該種護理方案納入的研究數(shù)目越多。結果顯示,8種護理方案形成15個雙臂試驗,均為直接比較,針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理對比的研究數(shù)相當(均為5個);標準化護理研究數(shù)最少,結構化護理研究數(shù)和研究樣本量最大。詳見圖3。

圖3 8種護理方案對IAD發(fā)生率的網狀關系圖

2.4.2 發(fā)表偏倚和小樣本效應評價

IAD發(fā)生率結局指標共涉及37項研究,包括8個比較,該漏斗圖中圓點大部分較均勻分布于紅色指示線的兩側,提示發(fā)表偏倚較小,但仍有4個分散點位于漏斗圖底部,說明存在小樣本效應。詳見圖4。

圖4 IAD發(fā)生率“校正比較”漏斗圖(A為常規(guī)護理;B為標準化護理;C為針對性護理;D為循證護理;E為前瞻性護理;F為集束化護理;G為結構化護理;H為綜合護理)

2.4.3 網狀Meta分析森林圖

當MD的95%CI包含0時,說明兩種干預措施比較無統(tǒng)計學意義,反之,則具有統(tǒng)計學意義。森林圖結果顯示:與常規(guī)護理比較,標準化護理、針對性護理、循證護理、前瞻性護理、集束化護理、結構化護理和綜合護理分別在降低IAD(IAD)發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其他干預措施間比較,差異無統(tǒng)計學意義,見圖5。

圖5 IAD發(fā)生率網狀Meta分析森林圖 (1為常規(guī)護理;2為標準化護理;3為針對性護理;4為循證護理;5為前瞻性護理;6為集束化護理;7為結構化護理;8為綜合護理)

2.4.4 各種干預措施療效比較

不同護理方案對IAD發(fā)生率的SUCRA累積概率排序圖見表2。SUCRA值代表累積概率曲線下面積,其范圍為0～100,其數(shù)值越大,代表該護理方案在網狀Meta分析排序中越好,成為最優(yōu)方案的可能性最大。結果表明,8種護理方案對IAD發(fā)生率SUCRA具體排序為:集束化護理(82.7)>綜合護理(67.1)>循證護理(66.9)>前瞻性護理(62.6)>針對性護理(43.1)>標準化護理(41.3)>結構化護理(36.2)>常規(guī)護理(0.0)。詳見圖6。

表2 不同護理方案對IAD發(fā)生率的SUCRA累積概率排序

圖6 8種護理方案預防IAD的SUCRA累積概率排序

3 討論

3.1 護理方案預防IAD發(fā)生的研究現(xiàn)狀

IAD是壓力性損傷或其他感染等的高風險因素,不但增加病人的身心痛苦,嚴重影響生活質量,還會加大護理工作量,對醫(yī)療資源也會造成一定的消耗,已成為臨床關注的熱點問題。現(xiàn)有資料表明,國外長期護理機構中IAD的患病率為5.7%～22.8%;急性護理機構中IAD的患病率為20%～27%;重癥病人的IAD患病率為36%～50%;國內IAD患病率為14.0%～32.6%[6]。因此,一個有效地減少IAD發(fā)生率的皮膚護理方案,對病人和家屬來說至關重要。相比國內的RCT,國外對IAD的流行病學研究以及指南的制定、個案護理等的研究居多。目前,臨床針對IAD病人常采用預防性護理、標準化護理、針對性護理及其他護理方案等,均有一定的積極作用,但不同護理方案用于預防IAD發(fā)生的效果尚無統(tǒng)一結論。基于此,本研究采用網狀Meta分析方法,比較常規(guī)護理與其他7種護理方案對IAD發(fā)生的影響,以期為IAD的臨床護理實踐提供更可靠、更全面的循證醫(yī)學依據。

3.2 集束化護理對IAD發(fā)生率的干預效果最佳,可作為優(yōu)先選擇

網狀Meta分析結果和SUCRA結果表明,相比其他干預措施,采用集束化護理方案IAD發(fā)生率最低,IAD發(fā)生率指標排序概率結果顯示,集束化護理方案排第1位,故其成為最優(yōu)方案的可能性最大。集束化護理的核心在于當病人無任何癥狀前進行有效護理預防,并通過嚴格執(zhí)行方案,保障護理效果。徐丹等[42]研究表明,基于過程管控的集束化管理策略可有效降低住院老年失禁病人IAD發(fā)生率。何立敏等[43]通過Meta分析得出集束化護理可顯著減少IAD的發(fā)生,縮短護理時間及減少住院費用,提高病人滿意度。

3.3 綜合護理和循證護理對降低IAD發(fā)生的效果顯著

SUCRA結果顯示,除集束化護理外,綜合護理和循證護理對降低IAD發(fā)生率效果顯著。黃海燕等[44]將基于循證的最佳證據應用于臨床實踐,促進了ICU病人IAD的預防,降低了成人IAD發(fā)生率,提高了臨床護理質量。張愛萍等[24]通過對腦出血術后失禁病人進行綜合護理干預,降低了IAD的發(fā)生率及嚴重程度,改善了病人的生活質量,也提高了病人的護理滿意度。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性:1)納入RCT質量不高,37篇RCT中只有24篇報道了隨機分配的方法,所有研究均未提及分配隱藏和盲法的使用情況;2)檢索了相關的中英文數(shù)據庫,但納入RCT多為中文文獻,符合納入標準的英文RCT僅為1篇;3)本研究旨在探索不同護理方案對IAD發(fā)生率的預防效果,因此僅納入結局指標為IAD發(fā)生率的RCT,后期研究還可納入IAD的護理費用、治愈時間、IADS評分等其他指標。建議以后嚴格按照RCT的方法設計、實施及描述,以進一步驗證本研究結論。

4 小結

網狀Meta分析結果表明,集束化護理方案對IAD發(fā)生的預防效果優(yōu)于其他護理方案。由于本研究存在一定的局限性,在臨床實際工作中,臨床醫(yī)護人員還應根據病人病情特點以及經濟條件選擇最優(yōu)干預方案,減少IAD的發(fā)生。