楊漾，蘇暢，程麗媛，吳芳，何雙柳，廖馨雅，張湘卓，張秋雁（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

冠心病起病隱匿、發(fā)病迅速，以心絞痛為最主要臨床表現(xiàn)，易進(jìn)展為急性心肌梗死、心力衰竭等，是導(dǎo)致心血管疾病死亡的主要原因[1]。我國心血管疾病造成的負(fù)擔(dān)逐年加重并高于全球平均水平，其患病率和死亡率仍處在上升階段[2-3]。目前，西醫(yī)主要采用藥物治療、介入治療和外科手術(shù)等，通過及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域血供來挽救缺血心肌組織和細(xì)胞[4]。然而，現(xiàn)有手段的治療效果有限，有的甚至?xí)a(chǎn)生明顯的副作用[5]。中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。中醫(yī)關(guān)于胸痹最早的記載可溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后張仲景正式提出了胸痹的病名，并概括其病機(jī)為“陽微陰弦”[6]。隨著歷代醫(yī)家對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)的不斷深入，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、臨證經(jīng)驗(yàn)等諸多內(nèi)容也在不斷完善和補(bǔ)充，形成了一套較為完整的診療體系。醫(yī)案是歷代醫(yī)家臨證中遣方用藥經(jīng)驗(yàn)的記載，開展中醫(yī)古籍醫(yī)案的研究，不僅能直接用于指導(dǎo)臨床，更是傳承醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基石。

辨證論治的一般思路是通過四診收集患者的癥狀和體征，提取證素，得出證型，確定治法，據(jù)法選方。但古籍醫(yī)案中存在癥狀和體征記載不完善、辨證分型不規(guī)范的情況，加大了古籍研究的難度。而“以方測證”與一般的辨證過程相反，是根據(jù)方劑中組成藥物的功效來反向推導(dǎo)治法及證型的過程，可彌補(bǔ)這一不足。隱結(jié)構(gòu)模型（latent structure model，LSM）通過對(duì)臨床調(diào)查數(shù)據(jù)的數(shù)學(xué)信息分析，得出客觀的數(shù)據(jù)共性特征，分析隱變量之間、隱變量與其所含顯變量之間的邏輯關(guān)系。運(yùn)用隱結(jié)構(gòu)模型可通過古籍醫(yī)案中記載的顯性知識(shí)推測其隱性知識(shí)。研究者[7-8]發(fā)現(xiàn)基于以方測證原理可以采用隱結(jié)構(gòu)模型分析古籍醫(yī)案中方劑的藥物組成，從而得出其辨證特點(diǎn)及處方用藥規(guī)律，并成功開展了臨床實(shí)踐。據(jù)此，本研究以古籍醫(yī)案中胸痹治療組方用藥為數(shù)據(jù)源，構(gòu)建胸痹用藥的隱結(jié)構(gòu)模型，基于以方測證原理，進(jìn)行胸痹辨證分型規(guī)律、處方用藥特色的研究，以期為現(xiàn)代胸痹的診療提供參考，為新藥開發(fā)提供思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源第5 版《中華醫(yī)典》（軟件）由裘沛然、鄧鐵濤、王永炎、朱文鋒、譚新華、劉祖貽等中醫(yī)大家擔(dān)任主審，按專業(yè)分類法將新中國成立前的歷代主要中醫(yī)著作收錄其中，包括醫(yī)經(jīng)、診法、本草、醫(yī)論醫(yī)案等12 個(gè)大類60 多個(gè)小類，保證了全書在選目、分類、點(diǎn)校方面的學(xué)術(shù)質(zhì)量。其中，醫(yī)案類主要為明清時(shí)期醫(yī)案，包括吳鞠通醫(yī)案、臨證指南醫(yī)案、丁甘仁醫(yī)案等101 本醫(yī)案集，覆蓋范圍較廣。故本研究借助第五版《中華醫(yī)典》（軟件），以“胸痹”“心痛”“胸痛”“膈痛”“心疝”“心胃痛”“心腹痛”“心下痛”“心脾痛”為主題詞，以正文檢索為檢索方式，以醫(yī)案醫(yī)話為選中節(jié)點(diǎn)，檢索古籍中的中醫(yī)醫(yī)案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)案記錄包含較為完整的個(gè)人信息、主訴等內(nèi)容，所載處方藥物組成明確（若醫(yī)案中僅列方名，但查閱現(xiàn)有工具書能明確組成者，也可選用）；（2）對(duì)同一患者的多次診療記錄，若方藥組成有變則作為新的方劑入選。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無藥物組成且查閱工具書不能明確的醫(yī)案；（2）無效的病案；（3）無配伍意義的單方；（4）在不同醫(yī)籍中重復(fù)記載的醫(yī)案，僅保留最原始記錄；（5）非口服的其他劑型。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范

1.4.1方劑組成的規(guī)范化 對(duì)于僅有方名，缺乏藥物組成的處方，以“十三五”國家教材《方劑學(xué)》和第9 版《中醫(yī)方劑大辭典》為參考，并結(jié)合病證特征，補(bǔ)充藥物組成。

1.4.2藥物名稱規(guī)范化 參考2020 年《中華人民共和國藥典》、第九版《中藥學(xué)》及2017 年版《中華本草》對(duì)處方中的中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，個(gè)別無法規(guī)范的數(shù)據(jù)保留原名稱。見表1。

表1 藥物名稱規(guī)范化舉例Table 1 Examples of standardized names of traditional Chinese medicine in the ancient medical records of chest impediment

1.5 數(shù)據(jù)庫建立建立Excel 數(shù)據(jù)庫逐條錄入胸痹的處方用藥情況，以處方用藥為數(shù)據(jù)屬性，對(duì)屬性進(jìn)行二分類，即按照文獻(xiàn)中記載與否賦值為“0”或者“1”。由兩名研究人員同時(shí)錄入，再進(jìn)行二次核對(duì)。分析各藥物使用頻率后，刪除頻次＜20 次的藥物，然后導(dǎo)出為CSV 格式。

2 結(jié)果

2.1 胸痹證治用藥頻次分析納入治療胸痹處方457 首，總計(jì)用藥頻次為4 094 次。其中用藥頻次≥20 有49 味，見表2。茯苓、半夏、甘草、陳皮、當(dāng)歸、白芍、桂枝、生姜、人參、瓜蔞、白術(shù)、薤白、杏仁、香附、黃連的使用頻次≥50 次。其中，甘草使用頻次雖然較高，但多作為使藥，用以調(diào)和諸藥，故將之刪除，其他藥物功效多以溫陽化飲、健脾利濕為主。

表2 胸痹高頻用藥分析Table 2 Analysis of high- frequency medication of chest impediment

2.2 胸痹高頻中藥功效分類見圖1。對(duì)頻數(shù)≥20 次的49 味中藥進(jìn)行功效分類，共涉及12 類功效，按頻次排序，依次為補(bǔ)虛藥（655 次）、化痰止咳平喘藥（474 次）、理氣藥（389 次）、利水滲濕藥（231 次）、清熱藥（210 次）、解表藥（194 次）、活血化瘀藥（123 次）、溫里藥（120 次）、收澀藥（49 次）、化濕藥（35 次）、止血藥（28 次）、平肝熄風(fēng)藥（21 次）。

圖1 胸痹高頻中藥功效分類統(tǒng)計(jì)Figure 1 Classification and statistics of the efficacy of highfrequency traditional Chinese medicine in chest impediment

2.3 胸痹用藥規(guī)律的隱結(jié)構(gòu)模型及綜合聚類模型評(píng)價(jià)以頻次≥20 次的48 味胸痹治療用藥作為顯變量，利用啟發(fā)式爬山算法（LTM-EAST）進(jìn)行模型學(xué)習(xí)以后，得到反映所有側(cè)面的隱結(jié)構(gòu)模型，9 個(gè)隱變量分別又包含2 個(gè)隱類，共計(jì)18 個(gè)隱類（變量），見圖2。其中，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表從某一個(gè)方面對(duì)胸痹證型進(jìn)行劃分，節(jié)點(diǎn)括號(hào)中的數(shù)值表示隱類個(gè)數(shù)。邊的粗細(xì)代表顯變量與隱變量的貢獻(xiàn)度，邊越粗表示貢獻(xiàn)度越大。箭頭方向表示隸屬關(guān)系。

圖2 胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型Figure 2 Latent structure model in medication of chest impediment

LTM-EAST 算法進(jìn)行模型學(xué)習(xí)后得到的是反映所有側(cè)面的整體模型。當(dāng)多個(gè)隱變量可能同時(shí)與某一證候相關(guān)時(shí)，需要在得到反映所有側(cè)面的整體模型的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，綜合考慮隱變量信息，選取特定的隱變量進(jìn)行綜合聚類。對(duì)Y2、Y3、Y5、Y6、Y8、Y9 進(jìn)行綜合聚類，依次記為Z1 ～Z3，模型詮釋見表3。

表3 胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型中綜合聚類隱類詮釋Table 3 Comprehensive clustering and implicit interpretation of latent structure model in medication of chest impediment

以Z3 為例，見表4。Z3 包含2 個(gè)隱類，其顯變量藥物多屬于行氣活血類藥，其中Z3=S0 可以認(rèn)為有氣滯血瘀的證候，而Z3=S1 可以認(rèn)為沒有氣滯血瘀的證候，而Z3=S0 的概率是87%，因此在古籍胸痹辨證中，治療氣滯血瘀證的藥物出現(xiàn)的概率較高。延胡索、川楝子、桃仁、香附、桔梗出現(xiàn)概率均≥90%，屬于Z3 的核心藥物。見表5、圖3。延胡索的互信息最大，然后是川楝子，依次遞減至桔梗時(shí)，累積信息覆蓋度達(dá)100%。因此延胡索、川楝子、桃仁、香附、桔梗屬于Z3 的核心藥物，其性味偏辛溫，主要功效為行氣活血、化瘀止痛。隱類Z3=S0 的概率較高，而Z3=S1 較低，可判定核心藥物主要為行氣活血類。以藥測證，可以認(rèn)為Z3 對(duì)應(yīng)的是氣滯血瘀證。以此類推，其他詮釋見表3。

圖3 胸痹隱結(jié)構(gòu)模型綜合聚類Z3 的信息曲線Figure 3 Information curve for comprehensive clustering Z3 of latent structure model of chest impediment

表4 胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型綜合聚類Z3 的隱類概率Table 4 Hidden class probability for comprehensive clustering Z3 of latent structure model of chest impediment

表5 胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型綜合聚類Z3 的互信息及信息覆蓋度Table 5 Mutual information and information coverage for comprehensive clustering Z3 of latent structure model in medication of chest impediment

Z1 中貢獻(xiàn)度較大的藥物多為理氣健脾、燥濕化痰之品，推測Z1 表示痰濁痹阻證。Z2 中的藥物多為清熱化痰之品，推測Z2 表示痰熱擾心證。痰郁化火，火熱又可煉液為痰，痰熱擾心，心脈痹阻，則為心痛。肺為儲(chǔ)痰之器，Z2 主要組成藥物杏仁、川貝母、枇杷葉均入肺經(jīng)，能蕩滌頑痰，暢通心脈。

此外，某些單個(gè)隱變量本身已具有較為完整的藥物組成，可以體現(xiàn)方劑配伍的核心思想，如Y0，Y1，Y4，Y7 等。以方測證，可以推測其證型。以Y7 為例，Y7=S0 的概率為78%，Y11=S0 中顯變量的概率均大于95%，見表6。而白術(shù)、人參、肉桂、附子的累積信息覆蓋度可達(dá)到99%，由白術(shù)到附子，其互信息不斷降低，而累積信息覆蓋度不斷升高，見表7、圖4。因此可以推測白術(shù)、人參、肉桂、附子是Y7 的核心藥物，這些藥物功效主要為補(bǔ)火助陽、散寒止痛，其對(duì)應(yīng)的證型為陽氣虛衰證。同理，Y0，Y1，Y4 所代表的證型及核心藥物見表8。

圖4 胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型隱類Y7 的信息曲線Figure 4 Information curve for latent structure model Y7 in medication of chest impediment

表6 古籍胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型Y7 的隱類概率Table 6 Hidden class probability for latent structure model Y7 in medication of chest impediment of ancient books

表7 古籍胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型Y7 的互信息及信息覆蓋度Table 7 Mutual information and information coverage for latent structure model Y7 in medication of chest impediment of ancieut books

表8 古籍胸痹用藥隱結(jié)構(gòu)模型單個(gè)隱類詮釋Table 8 Single hidden interpretation for latent structure model in medication of chest impediment of ancient books

隱類Y0 中當(dāng)歸、旋覆花、郁金、黃芪、竹茹、枳殼、橘紅、熟地黃多屬于益氣養(yǎng)血、行氣活血之品，其中當(dāng)歸、黃芪、熟地黃甘溫，長于益氣補(bǔ)血，郁金、枳殼、橘紅多苦、辛，擅于理氣寬中、行氣活血。諸藥合用，補(bǔ)血而不滯，活血而不燥，共奏益氣活血之效，故Y0 反映的胸痹證型是氣虛血瘀。隱類Y1 中瓜蔞、薤白具有通陽散結(jié)之效，其代表方劑如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等均出自《金匱要略》，是歷代醫(yī)家治療胸痹的主要方劑，都具有通陽散結(jié)、祛痰行氣的功效，因此Y1 所代表的證型為胸陽痹阻證。隱類Y4的核心藥物有地黃、阿膠、牡蠣、白芍，性味偏酸甘，都有滋陰斂陽的功效，對(duì)于心陰不足型胸痹尤為適宜。肝腎陰虛，陰不斂陽，虛火擾心而發(fā)為胸痹心痛。隱類Y7 中白術(shù)、人參補(bǔ)氣健脾，肉桂、附子性大熱，擅長補(bǔ)火助陽、散寒止痛，故Y7 反映的胸痹證型是陽氣虛衰。

2.3 胸痹用藥的關(guān)聯(lián)分析基于關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法，進(jìn)行頻繁項(xiàng)集及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[5]，得出二聯(lián)藥物5 組，三聯(lián)藥物9 組，四聯(lián)藥物1 組。支持度≥5%的頻繁項(xiàng)集見表9，頻繁項(xiàng)集中的藥物多以益氣健脾、燥濕化痰、通陽散結(jié)為主要功效。

表9 胸痹用藥的頻繁項(xiàng)集Table 9 Frequent itemsets of chest impediment drugs

關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度≥70%的有23 組，包含2 種藥物的規(guī)則有6 組，多符合相須或相使的配伍原則，如枳實(shí)→半夏，白術(shù)→茯苓。包含3 種藥物的規(guī)則有12 組，其中半夏+瓜蔞→薤白和茯苓+瓜蔞→薤白這2 條規(guī)則支持度較高，分別為通陽散結(jié)藥與祛痰藥、通陽散結(jié)藥與健脾藥的組合配伍。包含4 種藥物的規(guī)則有5 組，其中茯苓+薤白→半夏+瓜蔞和半夏+茯苓+瓜蔞→薤白這2 條規(guī)則支持度最高。見表10。

表10 胸痹藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則及置信度分析Table 10 Association rules and confidence of chest impediment drugs

3 討論

本研究利用隱結(jié)構(gòu)模型結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析古籍中胸痹的用藥規(guī)律，能夠?qū)ψC-證、藥-證、藥-藥的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行科學(xué)的解釋及分級(jí)。節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間常表現(xiàn)為證-證、藥-藥并列關(guān)系和藥-證的層級(jí)關(guān)系，分別體現(xiàn)辨證分型特色、用藥配伍規(guī)律、辨證用藥特色。其中，證-證、藥-藥之間的并列關(guān)系往往相互獨(dú)立，故對(duì)節(jié)點(diǎn)之間的相互聯(lián)系闡述較少。同時(shí)，證-證、藥-藥、藥-證聯(lián)系的核心都在于辨證論治，方證對(duì)應(yīng)又是辨證體系的主要內(nèi)容，故多對(duì)藥-證之間的層級(jí)關(guān)系進(jìn)行闡述。此外，部分古籍醫(yī)案中僅記載了胸痹這一主癥，未有兼癥記載，若只統(tǒng)計(jì)有兼癥記載的醫(yī)案容易導(dǎo)致研究出現(xiàn)選擇性偏倚。但醫(yī)案大多藥物組成明確，因此本研究與一般的辨證過程相反，采用以方測證的方法來分析古籍醫(yī)案中的辨證分型規(guī)律及用藥處方特色，推測胸痹的病因病機(jī)，以期彌補(bǔ)古籍醫(yī)案中證候、證型記載不詳?shù)倪z憾。

3.1 辨證分型特色本研究通過對(duì)古籍中胸痹用藥的隱結(jié)構(gòu)模型分析和綜合聚類分析，得到Y(jié)0、Y1、Y4、Y7 四個(gè)單隱類及Z1 ～Z3 三個(gè)綜合隱類，通過綜合分析隱類與顯變量之間的關(guān)系，歸納出每個(gè)隱類的核心藥物，以藥測證推斷各隱類所代表的證型分別是痰濁壅塞、痰熱互結(jié)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、胸陽痹阻、心陰不足、陽氣虛衰。

據(jù)第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，胸痹辨證分型為6 個(gè)證型，分別為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰[9]。比較分析發(fā)現(xiàn)，本次研究所得出的7 個(gè)證型與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所載大抵相似，又各具特色。首先，兩者都有痰濁壅塞、陽氣虛衰等證，而氣滯血瘀證與心血瘀阻證雖命名不同，但病機(jī)和治法相同，可歸為相同證型。其次，研究得出胸陽痹阻證的主藥是瓜蔞和薤白，兩藥既是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中所載陰寒凝滯證所用瓜蔞薤白白酒湯的主藥，也是痰濁壅塞證所用瓜蔞薤白半夏湯的主藥。兩方均出自《金匱要略》，均用瓜蔞、薤白通陽散結(jié)、祛痰行氣，均治療胸陽不振、痰氣內(nèi)阻的胸痹證。但瓜蔞薤白白酒湯配以白酒以溫通經(jīng)脈，以助藥力，其功效以通陽散結(jié)、行氣止痛為主，是治療胸陽痹阻的基礎(chǔ)方。而瓜蔞薤白半夏湯則配以白酒和半夏，更長于祛痰散結(jié)，所以適用于胸陽痹阻而痰濁更甚者。再次，研究得出的心陰不足證所用中藥是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所載心腎陰虛、氣陰兩虛兩證所用中藥的基礎(chǔ)。以治療心陰不足證中的地黃、阿膠、牡蠣、白芍等藥為基礎(chǔ)，配伍以山茱萸、枸杞子等補(bǔ)益肝腎之品，其功效則長于養(yǎng)陰補(bǔ)腎，主治心腎陰虛證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其病機(jī)進(jìn)行了闡述：“少陰在泉?jiǎng)t君火旺，火郁于下，則腰尻骽足腫痛，酸熱不能久立，溲便黃赤。火逆于上，則心痛發(fā)熱，胸痹氣阻”[10]。腎陰虧虛，故腰尻骽足腫痛，酸熱不能久立；又腎陰不能濡養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟(jì)于心，因而心失所養(yǎng)，心陰受損，故心痛發(fā)熱、溲便黃赤、胸痹氣阻。若配伍以人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣之品，其功效則長于益氣養(yǎng)陰，主治氣陰兩虛證。最后，研究還得出了痰熱互結(jié)和氣虛血瘀兩證，這兩個(gè)證型在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中沒有主要記載。其中痰熱互結(jié)是在痰濁壅塞的基礎(chǔ)上，郁久化熱而成，其治療以化痰為主兼以清熱，屬于痰濁壅塞的變證。而氣虛血瘀證雖在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中沒有記載，但在2018 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[11]（簡稱共識(shí)）中列出，其治法為益氣活血、補(bǔ)虛止痛，代表方為八珍湯加減或雙和散加減?？傊?，本研究結(jié)果與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《共識(shí)》同中有異、異中有同，在學(xué)習(xí)和臨證中應(yīng)辨證看待。

3.2 辨證用藥特色總體來看，辨證用藥特色與張仲景歸納的陽微陰弦（即虛實(shí)夾雜）的核心病機(jī)相契合，痰、瘀為本病之標(biāo)，氣血陰陽的虧虛為本病之本，本虛與標(biāo)實(shí)相互夾雜致病。在謹(jǐn)守病機(jī)的基礎(chǔ)上，其用藥又具有以下特色：

首先，重視痰濁致病，祛痰為先，強(qiáng)調(diào)脾、肺兩臟在痰濁痹阻中的重要作用。中醫(yī)認(rèn)為“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器”，臨證時(shí)應(yīng)謹(jǐn)記肺脾同調(diào)之法[12]。脾虛則水液運(yùn)化無力，聚而生痰；肺虛則水液輸布失司，聚而成痰。若僅清肺中已成之痰而遺忘培育中焦脾土，則舊痰雖去新痰又生。故醫(yī)家常以燥濕化痰和益氣健脾藥物并施，以燥濕化痰治標(biāo)，益氣健脾培本，標(biāo)本兼治。研究發(fā)現(xiàn)，Z1 聚類中，不僅以半夏、厚樸、枳實(shí)等燥濕理氣祛已生之痰治其標(biāo)，更以茯苓、陳皮、生姜等健脾滲濕杜生痰之源治其本。此乃肺脾同調(diào)的標(biāo)本兼治之法，治其標(biāo)則舊痰去，固其本則新痰不生。

其次，重視氣在血液及津液運(yùn)行中的作用。氣為血之帥，氣行則血行，氣是血液運(yùn)行的動(dòng)力，血無氣推動(dòng)，則停聚為瘀。氣虛則血行無力而瘀，此為氣虛血瘀。研究中，針對(duì)這一證型，以益氣養(yǎng)血之黃芪、熟地黃配伍活血通絡(luò)之當(dāng)歸、郁金，使氣足而血活，血脈通利，瘀滯消散。氣機(jī)不暢則血行瘀滯而瘀，此為氣滯血瘀。研究中，針對(duì)這一證型，以行氣解郁的延胡索、川楝子、香附、桔梗配伍活血化瘀的桃仁，使氣通血活，氣機(jī)暢達(dá)而血流通暢，瘀滯消散。同時(shí)，氣也是體內(nèi)津液運(yùn)行的動(dòng)力，津液的輸布和排泄都離不開氣的運(yùn)動(dòng)，氣虛或氣滯引起津液輸布失常，則可能聚而為痰飲。故研究中常在燥濕化痰的基礎(chǔ)上配伍以益氣或者行氣之品，使氣機(jī)暢達(dá)而痰飲自化。

3.3 用藥配伍規(guī)律頻繁項(xiàng)集可用于挖掘用藥配伍規(guī)律，不同的頻繁項(xiàng)集反映不同的配伍規(guī)律，關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性與可信度、支持度的高低呈正相關(guān)。二聯(lián)藥物中置信度和支持度最高的是薤白→瓜蔞。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有對(duì)瓜蔞主治胸痹的記載：“實(shí)，名黃瓜，主胸痹，悅澤人面”[13]。后世如朱震亨、李時(shí)珍都對(duì)瓜蔞治療胸痹的作用作出論述，強(qiáng)調(diào)瓜蔞味甘性潤，能補(bǔ)肺降氣化痰。如“栝蔞實(shí)治胸痹者，以其味甘性潤。甘能補(bǔ)肺，潤能降氣。胸中有痰者，乃肺受火逼，失其降下之令。今得甘緩潤下之助，則痰自降，宜其為治嗽之要藥也。且又能洗滌胸膈中垢膩郁熱，為治消渴之神藥?！薄皬堉倬爸涡乇酝匆谋?，咳唾喘息，及結(jié)胸滿痛，皆用栝蔞實(shí)。乃取其甘寒不犯胃氣，能降上焦之火，使痰氣下降也”[14]。其次，歷代醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)薤白以其辛散之性能宣心陽、散痰飲惡血，用以治療胸痹。如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云“其菜薤。氣辛溫。葉不沾水。秉火氣所生者也。仲景用治胸痹。以其能宣心陽也?！薄按艘嘀倬爸涡乇酝从棉祝匀⌒翜啬苌⑽鸽涮碉嫄貉x也”[15]?！妒朝煴静荨吩弧靶乇约蓖慈珏F刺，不得俯仰，自汗出，或徹背上，不治或至死。取生韭及根五斤，洗搗汁，服之瘥”[16]。同時(shí)，瓜蔞和薤白兩藥也是張仲景《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯的主藥，三方用以治療胸痹之癥，體現(xiàn)了通陽散結(jié)的配伍特色，也說明瓜蔞和薤白配伍在胸痹證治中的重要性。同樣，諸如半夏→瓜蔞、半夏→薤白、茯苓→白術(shù)等支持度較高的二聯(lián)用藥組分別體現(xiàn)了燥濕化痰、通陽散結(jié)、健脾利濕的配伍特色。值得注意的是，研究得出的三聯(lián)用藥和四聯(lián)用藥規(guī)律與二聯(lián)用藥規(guī)律基本相同，都以燥濕化痰、通陽散結(jié)、健脾利濕為主。

關(guān)聯(lián)規(guī)則可以較為完整地展示出方劑的核心配伍。本研究中得出的關(guān)聯(lián)規(guī)則共有23 個(gè)，其主要核心配伍有兩個(gè)：半夏+茯苓+瓜蔞→薤白和半夏+陳皮→茯苓。半夏+茯苓+瓜蔞→薤白的配伍符合瓜蔞薤白半夏湯的配伍原則，而半夏+陳皮→茯苓的配伍符合二陳湯的配伍原則。其中，瓜蔞薤白半夏湯在文中多次提及，是張仲景治療胸痹心痛的主要方劑，其重要性不言而喻。方中瓜蔞寬胸散結(jié)，半夏化痰降逆，薤白通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯，是治療胸痹痰濁壅塞證的常用方，本證多因痰濁盤踞，胸陽失展，阻滯脈絡(luò)而成。此外，二陳湯是治療脾失健運(yùn)，濕無以化，濕聚成痰的常用方。方中半夏為君、陳皮為臣，君臣相配，共奏燥濕化痰、理氣行滯之效，佐以茯苓滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源，這一核心配伍是治痰先治氣和治痰先治脾的綜合體現(xiàn)。

縱觀全文，痰、瘀、虛均為胸痹辨證分型中的重要病理因素，但其用藥特色和配伍規(guī)律中多以祛痰為主，這是為何？正如《雜病源流犀燭·痰飲源流》所云：“其為物則流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”[17]。說明痰邪具有致病廣泛、流竄全身的特點(diǎn)。痰為有形實(shí)邪，易隨氣流行，停滯經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行而致心脈痹阻，不通則痛；痰濕又易困脾，使得氣血生化無源，心失所養(yǎng)而不榮則痛。總之，“百病多由痰作祟”，因此，心陰不足和陽氣虛衰等虛證、氣虛血瘀和氣滯血瘀等也常配伍祛痰藥物，故研究所得到的用藥特色和配伍規(guī)律多以祛痰為主。綜上所述，對(duì)古籍中胸痹用藥進(jìn)行隱結(jié)構(gòu)模型分析，發(fā)現(xiàn)其辨證以氣血津液辨證為主，得出了痰濁閉阻、痰熱互結(jié)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、胸陽痹阻、心陰不足、陽氣虛衰等7 個(gè)證型，其分型符合胸痹的基本病機(jī)，即寒凝、血瘀、氣滯、痰濁為實(shí)，氣虛、陰虛、陽衰為虛。其用藥特色重視痰和氣在胸痹發(fā)病和轉(zhuǎn)歸中的作用，強(qiáng)調(diào)脾、肺兩臟在治痰中的重要作用和氣在精血津液運(yùn)行中的重要作用。其配伍規(guī)律體現(xiàn)了治痰先治氣和治痰先治脾的學(xué)術(shù)思想。