李舒，萬磊，劉健，黃傳兵，胡賽賽，陳瑩瑩，程靜，李方澤，朱子衡，馬熙檬（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 3003；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，安徽 合肥 3003）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，表現(xiàn)為大小關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷以及全身炎癥[1]。RA 炎癥反應(yīng)可加劇關(guān)節(jié)和滑囊破壞而致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[2]。RA 常見的并發(fā)癥是骨代謝異常，包括骨量減少和骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）[3]。RA 合并骨代謝異常與RA 疾病發(fā)展的多種特異性因素有密切關(guān)聯(lián)，如疾病活動度、炎癥因子、使用糖皮質(zhì)激素等[4-6]。促炎細(xì)胞因子可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞（osteocalcin，OC）分化，增強(qiáng)OC 的活性，抑制成骨細(xì)胞（osteoblast，OB）成熟，加速OB 凋亡，破壞了骨動態(tài)平衡，造成了骨丟失[7]。RA 患者常規(guī)治療口服的非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）導(dǎo)致的消化功能不良[8]，使得強(qiáng)化骨骼的微量元素如鈣、鎂、鋅等吸收減少，最終也會加重RA 患者的骨丟失。本課題組[9]研究發(fā)現(xiàn)RA 的中醫(yī)學(xué)病機(jī)呈現(xiàn)“脾虛濕盛”特點(diǎn)，脾胃虛弱則化源不振、骨骼不養(yǎng)。本研究觀察益氣健脾通絡(luò)中藥復(fù)方新風(fēng)膠囊（XinfengCapsule，XFC）對RA 臨床療效、中醫(yī)證候、疾病活動度、炎癥免疫及骨代謝的影響，探討XFC 改善RA 骨破壞的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施（批號：2019AH-12）。納入60 例RA 患者來源于2021 年1 月至2021 年12 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科門診及住院部，利用隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為觀察組和對照組各30 例，兩組基線資料比較見表1。兩組年齡、病程、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、28 處關(guān)節(jié)疾病活動度評估（28-joint disease activity score，DAS28）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較[±s/M（P25，P75）]Table 1 Comparison of basic data between patients in the two groups[±s/M（P25，P75）]

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基線資料比較[±s/M（P25，P75）]Table 1 Comparison of basic data between patients in the two groups[±s/M（P25，P75）]

注：*為t 檢驗(yàn)；△為χ2檢驗(yàn)；#為秩和檢檢

P 值0.554*0.354#1.000△0.435*0.536*項(xiàng)目年齡/歲病程/個月性別（男/女）/例BMI/（kg·cm-2）DAS28/分觀察組（n=30）32.13 ±8.23 24（18，42）6/24 23.37±3.56 5.65±1.47對照組（n=30）30.83 ±8.27 24（12，37）6/24 24.13±3.98 5.35±2.21 Z/t/χ2值0.610-0.927 0.000-0.787 0.623

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷參考2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（american college of rheumatology，ACR）提出的最新分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)[10]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》[11]，中醫(yī)證型為脾虛濕盛證。主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛腫脹，四肢乏力麻木，形體消瘦，面色晦暗，肌肉萎縮。次癥：食欲減退，食少納呆，大便稀溏。舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上分類標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在18～55 歲；③患者簽署知情同意書；④疾病活動期患者，2.6＜DAS28＜8；⑤依從性好的患者。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、腦、肺、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；②合并其他代謝性疾??；③孕婦或哺乳期女性；④關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。

1.3 治療方法

1.3.1藥物 新風(fēng)膠囊為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑（皖藥制字：Z20050062），藥物組成：薏苡仁、黃芪、蜈蚣、雷公藤，每粒膠囊0.4 g；甲氨蝶呤（規(guī)格：2.5 mg，上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31020644）；美洛昔康（規(guī)格：7.5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20010207）。

1.3.2用法用量與療程 對照組予甲氨蝶呤，每次10 mg，每周1 次；美洛昔康，每次7.5 mg，每2 d 1 次，餐后口服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用新風(fēng)膠囊，每次1.2 g，每天3 次，餐后口服。除美洛昔康療程4 周外，兩組療程均為12 周。

1.4 觀察指標(biāo)與安全性評價方法

1.4.1臨床療效 采用美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20%、50%、70%改善率標(biāo)準(zhǔn)（ACR20/50/70）評價臨床療效[12]?；颊吒纳坡蚀笥诘扔贏CR20 即為有效，反之為無效。

1.4.2關(guān)節(jié)及全身癥狀體征積分量化標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]，關(guān)節(jié)癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵。脾虛證候?yàn)槭秤麥p退、少氣懶言、食后腹脹、大便稀溏。按無、輕、中、重程度分級，關(guān)節(jié)癥狀分別計0、3、6、9 分，脾虛證候分別計0、2、4、6 分。

1.4.3疾病活動指標(biāo) 治療前后計算兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、DAS28、臨床疾病活動指數(shù)（clinical disease activity index，CDAI）、簡化疾病活動指數(shù)（simplified disease activity index，SDAI），分值越高代表疾病活動性越高[14]。

1.4.4炎癥免疫指標(biāo) 包括血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody，Anti-CCP-Ab）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-17A。采用魏氏法檢測ESR，免疫比濁法檢測CRP、RF，化學(xué)發(fā)光法檢測抗CCP 抗體，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測IL-1β，IL-17A。

1.4.5骨代謝指標(biāo) 包括血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、I 型原膠原N 端前肽（type I procollagen N-terminal propeptide，PINP）、骨鈣素（bone gla protein，BGP）、I 型膠原羥基端肽β 降解產(chǎn)物（β-C-terminal terminal peptide of type I collagen，β-CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b）。ALP 采用免疫比濁法檢測，PINP、BGP、β-CTX、TRACP-5b 均采用ELISA 法檢測。

1.4.6安全性指標(biāo) 患者治療期間每4 周進(jìn)行1 次安全性檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，每次就診都需要詳細(xì)記錄所有不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)性的計量資料采用中位數(shù)（median，M）和四分位間距（interquartile range，IQR）描述，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）描述，采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較見表2。治療12 周后，觀察組ACR70 改善率（66.7%）顯著高于對照組（26.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組總有效率（96.7%）與對照組（93.3%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者20%、50%、70%改善率（ACR20/50/70）的比較[例（%）]Table 2 Comparison of ACR20/50/70 between two groups of patients [cases（%）]

2.2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候積分比較見表3。治療12 周后，與治療前相比，觀察組關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵、食欲減退、少氣懶言、食后腹脹、大便稀溏評分均顯著降低（P＜0.01）。對照組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵評分顯著降低（P＜0.01）；食欲減退、少氣懶言、食后腹脹、大便稀溏評分無明顯變化（P＞0.05）。觀察組在降低患者各中醫(yī)證候評分方面均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between two groups of patients（±s，scores）

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 3 Comparison of traditional Chinese medicine symptom scores between two groups of patients（±s，scores）

注：與本組治療前相比，**P＜0.01；與對照組同期相比，##P＜0.01

大便稀溏4.10 ±0.80 3.97±1.03 4.07±1.11 1.43±0.50**##組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30關(guān)節(jié)疼痛6.20 ±2.02 3.02 ±1.09**6.10 ±2.29 1.75 ±0.37**##關(guān)節(jié)腫脹6.60 ±2.11 3.43 ±1.03**6.30 ±2.16 1.57 ±0.56**##關(guān)節(jié)壓痛4.93 ±1.57 3.03 ±0.49**4.77 ±1.48 1.53 ±0.57**##晨僵4.70 ±1.82 3.10±0.61**5.00±1.60 1.43±0.50**##食欲減退5.13 ±1.34 4.67±1.74 5.40±0.93 1.17±0.53**##少氣懶言4.87 ±1.36 4.20±1.61 5.13±1.14 1.06±0.39**##食后腹脹4.03 ±0.93 4.00±0.91 3.80±1.06 1.40±0.50**##

2.3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動度指標(biāo)比較見表4。治療12 周后，與治療前比較，兩組患者VAS、DAS28、CDAI、SDAI 評分均顯著降低（P＜0.01）。且觀察組VAS、DAS28、CDAI、SDAI 評分均顯著低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動度比較（±s，分）Table 4 Comparison of disease activity indexes between two groups of patients（±s，scores）

注：與治療前相比，**P＜0.01；與對照組同期相比，##P＜0.01

SDAI 18.19 ±9.11 13.31 ±2.57**19.64 ±9.29 3.00 ±0.43**##組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 VAS 7.07 ±1.08 3.07 ±1.05**6.83 ±0.70 2.01 ±0.51**##DAS28 5.65±1.47 3.47±0.80**5.35±2.21 2.05±0.79**##CDAI 18.10 ±7.28 11.89 ±1.57**18.37 ±9.10 2.66 ±0.39**##

2.4 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥免疫指標(biāo)比較見表5。治療12 周后，與治療前相比，兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者ESR、CRP、抗CCP抗體、RF、IL-1β、IL-17A水平均顯著降低（P＜0.01）；且觀察組在降低患者ESR、CRP、抗CCP 抗體、RF、IL-1β、IL-17A 水平方面均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。

表5 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥免疫指標(biāo)的比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory and immune indexes between the two groups of patients（±s）

表5 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥免疫指標(biāo)的比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory and immune indexes between the two groups of patients（±s）

注：與本組治療前相比，**P＜0.01；與對照組同期相比，##P＜0.01

IL-17A/（pg·mL-1）20.40±2.24 15.92±2.00**20.05±2.26 9.66±1.71**##組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 ESR/（mm·h-1）37.51±11.66 27.69±7.99**38.05±9.80 18.74±4.90**##CRP/（mg·L-1）30.35±9.89 20.41±3.35**30.13±9.11 12.63±5.14**##抗CCP 抗體/（U·mL-1）48.68±15.21 29.51±11.66**48.86±15.70 21.96±8.60**##RF/（U·mL-1）43.35±17.09 30.48±5.98**42.52±20.32 20.06±2.46**##IL-1β/（pg·mL-1）76.53±27.56 43.90±17.88**80.57±20.07 32.53±9.86**##

2.5 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標(biāo)比較見表6。12 周治療后，與治療前比較，觀察組ALP、β-CTX、TRACP-5b 水平顯著降低（P＜0.01），BGP 水平升高（P＜0.01），PINP 水平無明顯變化（P＞0.05）；對照組ALP、TRACP-5b 水平降低（P＜0.05，P＜0.01），BGP 水平升高（P＜0.05），β-CTX、PINP 水平無明顯變化（P＞0.05）；且觀察組在降低ALP、β-CTX、TRACP-5b 水平方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），升高BGP 水平方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），PINP水平無明顯變化（P＞0.05）。

表6 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of bone metabolic indexes between the two groups of patients（±s）

表6 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨代謝指標(biāo)比較（±s）Table 6 Comparison of bone metabolic indexes between the two groups of patients（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期相比，##P＜0.01

TRACP-5b/（U·L-1）4.02±0.51 3.69±0.54*4.00±0.43 3.02±0.20**##組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 ALP/（U·L-1）91.21±7.87 79.95±11.19**89.43±7.86 70.24±5.06**##PINP/（ng·mL-1）79.38±14.58 77.69±16.66 77.08±14.70 81.57±17.14 BGP/（ng·mL-1）25.46±4.79 28.68±4.85*23.58±5.56 40.12±4.92**##β-CTX/（ng·mL-1）0.85±0.14 0.80±0.18 0.86±0.08 0.72±0.02**##

2.6 安全性評價兩組治療過程中及治療后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的骨代謝異常在祖國醫(yī)學(xué)中相關(guān)病名為“骨痿”“骨枯”。中醫(yī)認(rèn)為，脾對骨骼濡養(yǎng)的功能至關(guān)重要?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，……，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。中醫(yī)治療RA 應(yīng)健脾益胃，調(diào)補(bǔ)后天[15]。新風(fēng)膠囊由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣組成。君藥為黃芪，益氣健脾、養(yǎng)血固表、化濕除痹，以后天養(yǎng)先天，達(dá)到強(qiáng)筋健骨的效果。有研究[16]表明，黃芪多糖對去卵巢大鼠骨密度和骨量具有保護(hù)作用，可能與激活BMP-2/Smads 信號通路有關(guān)。黃芪甲苷及黃芪制劑大多通過促進(jìn)成骨細(xì)胞及抑制破骨細(xì)胞以調(diào)節(jié)骨代謝，亦通過促進(jìn)類骨素的分泌、調(diào)節(jié)激素水平以調(diào)控骨代謝[17]。薏苡仁具有益氣健脾、利水滲濕、舒筋除痹的功效。雷公藤祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，蜈蚣通絡(luò)止痛、息風(fēng)鎮(zhèn)痙。4 藥共奏健脾化濕、祛風(fēng)通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組ACR70 改善率顯著高于對照組，觀察組在降低患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、晨僵、食欲減退、少氣懶言、食后腹脹、大便稀溏評分方面均優(yōu)于對照組。

RA 最典型的病理特征為骨破壞，且患者骨質(zhì)的侵蝕在疾病發(fā)生早期就已存在[18]。隨著RA 疾病進(jìn)展，炎癥的反復(fù)可造成不可逆轉(zhuǎn)的軟骨、骨和其他鄰近組織的破壞[19]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（bone turnover marker，BTM）包括骨形成標(biāo)志物（ALP、BGP、PINP）和骨吸收標(biāo)志物（β-CTX、TRACP-5b）在RA 骨破壞的發(fā)生中有重要意義。BTM 能更加敏感地反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期的骨質(zhì)破壞，預(yù)測發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險[20]，且RA 疾病的活動度與骨破壞的發(fā)生密切相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在降低VAS、DAS28、CDAI、SDAI 方面顯著優(yōu)于對照組；在骨代謝方面，觀察組在降低ALP、β-CTX、TRACP-5b 及升高BGP 水平顯著優(yōu)于對照組。

免疫系統(tǒng)參與了骨破壞的發(fā)生發(fā)展[22]，RA 的骨破壞主要?dú)w因于破骨細(xì)胞的異常激活[23]。IL-1β 是最強(qiáng)大的促炎細(xì)胞因子之一，通過上調(diào)RANKL 刺激破骨細(xì)胞形成，是骨吸收的強(qiáng)刺激劑。其刺激破骨細(xì)胞的發(fā)生[24]。IL-17A 是一種主要由Th17 細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子，它是炎癥介導(dǎo)的骨破壞的關(guān)鍵因素[25]。與抗CCP 抗體陰性者相比，抗CCP 抗體陽性患者易發(fā)展為更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞[26]，且抗CCP抗體水平與患者的疾病活動度相關(guān)[27]，還能反映RA患者骨侵蝕的程度[28]。本課題組前期研究[29-30]顯示，新風(fēng)膠囊能顯著改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的足跖腫脹度，能降低大鼠血清IL-1、IL-6、IL-17 水平，維持細(xì)胞因子的穩(wěn)態(tài)。本研究結(jié)果顯示，觀察組在改善炎癥免疫方面，其降低患者ESR、CRP、Anti-CCPAb、RF、IL-1β、IL-17A 的作用顯著優(yōu)于對照組，說明新風(fēng)膠囊有利于促進(jìn)RA 炎癥消退及破壞骨質(zhì)的修復(fù)。

綜上，新風(fēng)膠囊可能通過調(diào)節(jié)炎癥免疫、降低疾病活動度、改善骨代謝以控制關(guān)節(jié)骨破壞，緩解RA進(jìn)展，從而提高臨床療效。