朱少雄,馬紫寒,葛葉盈,袁力勇

0 引 言

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)通常指發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)的精神錯(cuò)亂狀態(tài),病程呈波動(dòng)性,患者主要表現(xiàn)為意識、注意力、認(rèn)知及知覺障礙[1]。POD作為骨科術(shù)后一種常見的并發(fā)癥,可能會(huì)導(dǎo)致患者失去自理能力,并延長患者術(shù)后功能的恢復(fù)時(shí)間,增加患者其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及住院期間的死亡率,增加醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)[2-4]。既往研究表明,老年患者行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后譫妄的發(fā)病率約為15%～25%,而在髖部骨折或心臟手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中,POD發(fā)病率可能達(dá)到50%以上[5-7]。目前認(rèn)為,POD的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素協(xié)同作用的結(jié)果,沒有藥物能夠有效治療,美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)約40%的譫妄病例是可以預(yù)防的[8]。而預(yù)防POD 的首要問題是早期識別高風(fēng)險(xiǎn)人群,盡量減少危險(xiǎn)因素暴露。

目前,已有較多學(xué)者構(gòu)建了關(guān)于POD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,但對骨科大手術(shù)患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型研究較少。骨科大手術(shù)主要為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù),這些下肢關(guān)節(jié)大手術(shù)往往時(shí)間較長、出血較多,患者在圍術(shù)期受到劇烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能受損,對腦功能也會(huì)造成不同程度的影響。因此,早期識別老年骨科大手術(shù)患者POD高風(fēng)險(xiǎn)人群,盡量減少危險(xiǎn)因素暴露并采取合理的預(yù)防措施,這對于提高老年骨科大手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧是大有裨益的。本研究旨在針對老年骨科大手術(shù)患者建立一種簡單有效的譫妄風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng),幫助臨床醫(yī)師及早識別出高危患者,及時(shí)采取針對性干預(yù)措施,從而降低POD發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2022年1月至2022年8月在寧波市第六醫(yī)院接受骨科大手術(shù)的802例患者臨床資料,平均年齡約為73歲,其中男315例、女487例。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA≤Ⅳ級;②年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括: ①急診手術(shù)的患者;②患有嚴(yán)重的視覺、聽力障礙等疾病無法配合完成譫妄評估的患者;③術(shù)前有精神疾病或有精神疾病個(gè)人史的患者;④術(shù)后入ICU者。本研究經(jīng)過寧波市第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:S2021006),患者均簽署了知情同意書。

1.2數(shù)據(jù)收集①一般特征包括: 年齡、性別、教育程度、吸煙史(過去 6 個(gè)月期間每1～3天至少抽過1支煙)、酗酒史(世界衛(wèi)生組織按乙醇攝入量男性>60 g/d,女性>40 g/d,持續(xù)飲酒達(dá)到5年為酗酒標(biāo)準(zhǔn))、高血壓(既往診斷為高血壓,或入院時(shí)正在服用降血壓藥物入院后連續(xù) 2 次以上收縮壓≥140 mmHg,和(或)舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(既往明確診斷為糖尿病,或入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L,和(或)餐后兩小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L)、心臟疾病(心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、 肺源性心臟病、先天性心臟病)、肝功能障礙(肝硬化、急慢性肝炎、肝衰竭、肝癌)、腎功能障礙(急慢性腎小球腎炎、急慢性腎衰竭、腎病綜合征)、睡眠紊亂(采用阿森斯睡眠量表對患者術(shù)前1個(gè)月的睡眠情況進(jìn)行評估);②血液學(xué)變量包括術(shù)前一天測定CRP、NSE、皮質(zhì)醇(抽血時(shí)間為上午8-11時(shí))、PCT、SAA、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、IL-6;③手術(shù)類型(髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù))。

1.3評估方法術(shù)后根據(jù)意識模糊評估法(confusion assessment method,CAM )每日早晚對患者各評估一次,持續(xù)3d。CAM法診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①急性發(fā)作或精神狀態(tài)呈波動(dòng)性的改變;②注意力集中困難;③思維混亂;④意識狀態(tài)的改變。要求必須同時(shí)滿足①和②,且至少滿足③或者④其中的1條,即可診斷為POD并將分析隊(duì)列中該患者納入譫妄組(n=102),否則納入譫妄組(n=459)。

1.4構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評分預(yù)測模型及驗(yàn)證選取2022年1-6月收治的561例患者作為分析隊(duì)列,按照分析隊(duì)列同樣的標(biāo)準(zhǔn)納入2022年7-8月收治的241例患者作為預(yù)測隊(duì)列。根據(jù)分析隊(duì)列中的相關(guān)信息及是否譫妄找出相關(guān)的危險(xiǎn)因素,再通過Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素;根據(jù)優(yōu)勢比(OR)的大小對危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值(當(dāng)OR值<1時(shí),賦值為0;當(dāng)1≤0R<2時(shí),賦值為1;當(dāng)2≤0R<3時(shí),賦值為3;以此類推),參照賦值后的危險(xiǎn)因素制定POD風(fēng)險(xiǎn)評分模型。通過計(jì)算該模型的約登指數(shù)最大值確定其最佳預(yù)測分值,將患者分為低危組和高危組。將分析隊(duì)列和預(yù)測隊(duì)列患者數(shù)據(jù)分別代入已建立的風(fēng)險(xiǎn)評分模型,計(jì)算出每位患者發(fā)生POD的預(yù)測分值,再以是否實(shí)際發(fā)生POD作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析。通過將模型預(yù)測為高風(fēng)險(xiǎn)的患者與實(shí)際是否發(fā)生POD進(jìn)行對比,計(jì)算該模型的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度,從內(nèi)部和外部對該模型的預(yù)測準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

2.1 老年骨科大手術(shù)患者POD危險(xiǎn)因素分析單因素分析顯示年齡、皮質(zhì)醇、SAA、IL-6、PCT、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、NSE、CRP、高血壓、糖尿病、心臟疾病、受教育程度<9年、腎功能障礙、睡眠紊亂和手術(shù)類型是POD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。以是否發(fā)生POD為因變量,將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15個(gè)臨床變量納入多因素分析。Logistic回歸分析結(jié)果顯示:年齡≥73歲、心臟疾病、糖尿病、睡眠紊亂、皮質(zhì)醇≥411 nmol/L、CRP≥14 mg/L為老年骨科大手術(shù)患者POD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表 1 老年骨科大手術(shù)患者POD危險(xiǎn)因素單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factor of POD in elderly patients with major orthopedic surgery

表 2 老年骨科大手術(shù)患者POD多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of POD in elderly patients undergoing major orthopedic surgery

2.2風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)的構(gòu)建及驗(yàn)證本研究的風(fēng)險(xiǎn)評分標(biāo)準(zhǔn)為:年齡≥73歲(4分),心臟疾病(3分),糖尿病(3分),睡眠紊亂(5分),皮質(zhì)醇≥411 nmol/L(3分),CRP≥14 mg/L(3分)。對分析隊(duì)列及預(yù)測隊(duì)列分別進(jìn)行評分。見表3。該模型約登指數(shù)最大值為0.573(對應(yīng)模型最佳預(yù)測分值為8分),分為低危組(0～7分)和高危組(8～21分)。在分析隊(duì)列中,177例高?；颊咧袑?shí)際發(fā)生POD為80例,384例低危患者中實(shí)際發(fā)生POD為22例;該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型靈敏度為78.43%,特異度為78.87%,準(zhǔn)確率為78.79%。見圖1。在預(yù)測隊(duì)列中,61例高?；颊咧杏?0例發(fā)生POD,180例低?；颊咧杏?例發(fā)生POD;靈敏度為95.24%,特異度為89.45%,準(zhǔn)確率為90.46%。此外,對于預(yù)測隊(duì)列的患者進(jìn)行POD風(fēng)險(xiǎn)評分后得到ROC曲線如圖1,該模型ROC曲線下面積為0.863(95%CI:0.822～0.904);預(yù)測隊(duì)列的患者同樣進(jìn)行ROC曲線分析如圖2, AUC=0.941(95%CI:0.911～0.971)。經(jīng)過驗(yàn)證,本預(yù)測模型具有一定的預(yù)測價(jià)值。

表 3 分析隊(duì)列和預(yù)測隊(duì)列譫妄組和非譫妄組患者評分結(jié)果分)Table 3 Patient scores in the delirium and non-delirium groups in the analysis and prediction cohorts (score,

圖 1 分析隊(duì)列ROC曲線Figure 1 ROC curve of analysis cohort

圖 2 驗(yàn)證隊(duì)列ROC曲線Figure 2 ROC curve of validation cohort

3 討 論

在本研究中,分析隊(duì)列POD發(fā)生率約為18.2%,預(yù)測隊(duì)列POD發(fā)生率約為17.4%,與既往研究基本一致[9]。相關(guān)研究表明,年齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果相符[10-12]。Wang 等[13]在一項(xiàng)針對骨科手術(shù)POD的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),70歲及以上病人發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究也表明年齡是POD的危險(xiǎn)因素,且年齡達(dá)到73歲后,POD的發(fā)病率增加了約2.6倍(OR=3.602)。其主要原因可能是老年患者的腦組織發(fā)生退行性改變,中樞神經(jīng)系遞質(zhì)發(fā)生變化[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與POD的發(fā)生密切相關(guān),與Feinkohl等[16]研究結(jié)果基本一致。此外,本研究通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),高血糖患者尤其是術(shù)前血糖長期控制不佳者,術(shù)后更容易出現(xiàn)表情淡漠、記憶力障礙及嗜睡等活動(dòng)抑制型癥狀。相較于躁動(dòng)、易激惹和胡言亂語等活動(dòng)亢進(jìn)型癥狀,活動(dòng)抑制型一般不易被護(hù)士和家屬關(guān)注,且發(fā)生率更高,后果也更為嚴(yán)重。因此,術(shù)前應(yīng)該重視糖尿病患者血糖紊亂對老年患者腦功能的影響,維持血糖在合理范圍從而降低POD的發(fā)生率。

來自動(dòng)物模型和人類研究的證據(jù)均表明,炎癥反應(yīng)與腦功能障礙聯(lián)系緊密[17-18]。Dillon等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后第2天CRP水平升高與譫妄發(fā)生相關(guān),表明術(shù)前炎癥狀態(tài)和對手術(shù)炎癥反應(yīng)升高可能是譫妄的潛在病理生理機(jī)制。本研究旨在盡早發(fā)現(xiàn)高危患者,因此只納入術(shù)前CRP水平,結(jié)果表明CRP≥14 mg/L是老年骨科大手術(shù)的危險(xiǎn)因素。而Vasinulashorn等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP≥3 mg/L的患者發(fā)生POD的概率明顯增高。對于CRP閾值相差較大的原因,我們認(rèn)為可能是患者群體的不同。行骨科大手術(shù)的患者多患有骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)退行性變,因長期疼痛折磨而不愿行走甚至長期臥床,易出現(xiàn)褥瘡及肺部感染等情況,此外,疼痛本身也會(huì)促進(jìn)體內(nèi)促炎因子的釋放進(jìn)而導(dǎo)致CRP水平增高。

皮質(zhì)醇作為下丘腦-垂體-腎上腺軸介導(dǎo)的反映人體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一, 其水平增高可能與大腦支配認(rèn)知功能的區(qū)域(如枕葉和額葉灰質(zhì)、海馬等)的體積減少有關(guān)[21]。本研究表明老年骨科大手術(shù)前患者的血漿皮質(zhì)醇≥411 nmol/L時(shí)發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,這與Kazmierski等[22]研究結(jié)果基本一致:當(dāng)術(shù)前皮質(zhì)醇水平達(dá)到353.55 nmol/L時(shí),對預(yù)測POD的發(fā)生具有指導(dǎo)意義。

合并心臟疾病的患者在手術(shù)和麻醉的刺激下,更容易出現(xiàn)全身和腦部的炎癥,從而增加發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究發(fā)現(xiàn),在老年骨科大手術(shù)患者中,術(shù)前合并心臟疾病的患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)約增加1.85倍(OR=2.853)。Yang等[24]研究結(jié)果也表明,心功能衰竭是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)POD的危險(xiǎn)因素之一。

睡眠是人體的基本需求之一,最新研究表明長期睡眠紊亂的患者易發(fā)生POD,可能與長期睡眠不足引發(fā)機(jī)體神經(jīng)炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受阻、腦缺氧及低灌注損傷有關(guān)[25-26]。本研究單因素分析顯示,在預(yù)測隊(duì)列中,譫妄組病人60.8%存在睡眠障礙,非譫妄組病人睡眠障礙的發(fā)生率僅為14.2%。值得注意的是,睡眠紊亂是風(fēng)險(xiǎn)評分模型中最強(qiáng)的預(yù)測因子,占風(fēng)險(xiǎn)評分總共21分中的5分。由此我們推測,改善患者術(shù)前睡眠質(zhì)量及降低血漿皮質(zhì)醇水平可能對于預(yù)防POD的發(fā)生尤為重要。

本研究尚存在一定局限性:首先本研究還需進(jìn)行多中心驗(yàn)證;其次對POD的評估只進(jìn)行到術(shù)后第3天,可能低估了其真實(shí)發(fā)病率;最后,為及早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者,未對術(shù)中藥物使用、術(shù)后疼痛等變量進(jìn)行研究,可能會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生混雜效應(yīng)。

綜上所述,年齡≥73歲、心臟疾病、糖尿病、睡眠紊亂、CRP≥14 mg/L、皮質(zhì)醇≥411 nmol/L是老年骨科大手術(shù)后譫妄的主要危險(xiǎn)因素,本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評分預(yù)測模型對于老年骨科大手術(shù)患者具有一定的的預(yù)測效能。