文|本刊記者 陳群

江蘇南通的秦建琴曾有三件發(fā)愁事。一愁老伴陳興家中風(fēng)偏癱，終日臥床，康復(fù)無(wú)望；二愁自己照料力不從心，日日守在老伴身邊，個(gè)人空間經(jīng)受擠壓；三愁雇傭護(hù)工的費(fèi)用支出較高，加重獨(dú)生子的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

“一人失能，全家失衡”的無(wú)力感，秦建琴體會(huì)了近兩年。2022 年，經(jīng)社工介紹，秦建琴為陳興家申請(qǐng)了失能評(píng)定。沒(méi)過(guò)多久，南通市照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心派遣評(píng)估人員上門(mén)，而后，陳興家被評(píng)定為長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)3級(jí)（重度失能l 級(jí)），可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）待遇。自那之后，秦建琴再也不愁了。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，又稱社保“第六險(xiǎn)”。2016 年6月，人力資源和社會(huì)保障部頒布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在全國(guó)15 個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，探索建立“以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度”。我省南通、蘇州兩市被列入國(guó)家首批試點(diǎn)城市范圍，率先建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，為因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е率?，治療期滿6 個(gè)月生活仍不能自理，經(jīng)評(píng)定符合相應(yīng)的失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期失能人群提供機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇或居家照護(hù)待遇。

2020年，我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)展到了49 個(gè)。隨著試點(diǎn)面不斷擴(kuò)大，失能家庭的負(fù)擔(dān)明顯減輕，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)初步顯現(xiàn)。但不同試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度“一地一策”，統(tǒng)一全國(guó)制度設(shè)置遇到無(wú)法回避的障礙，始終沒(méi)有走出“獨(dú)立險(xiǎn)種”的關(guān)鍵一步。

今年全國(guó)兩會(huì)上，多位人大代表、政協(xié)委員認(rèn)為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度全國(guó)統(tǒng)一的時(shí)機(jī)已相對(duì)成熟，并就如何推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展、提質(zhì)擴(kuò)面等方面建言獻(xiàn)策。全國(guó)人大代表、松下家電（中國(guó)）有限公司康養(yǎng)事業(yè)推進(jìn)室營(yíng)銷部康養(yǎng)全域營(yíng)業(yè)課課長(zhǎng)代理劉廷表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)推行近7 年來(lái)，參保人員達(dá)到1.45 億，累計(jì)享受待遇人數(shù)達(dá)172 萬(wàn)，年人均減負(fù)超過(guò)1.5 萬(wàn)元，有效保障了部分老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求，但籌資作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的基礎(chǔ)與核心，卻存在籌資主體責(zé)任不明確、總體籌資水平偏低、過(guò)度依賴醫(yī)?；鸬确矫娴膯?wèn)題。

生逢其時(shí)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度

秦建琴和老伴陳興家住在沒(méi)有安裝電梯的老式居民樓里，陳興家失能后，照顧他幾乎成了秦建琴生活的全部。

“他身邊離不開(kāi)人，簡(jiǎn)單的照顧我還能做，但是像洗澡、上廁所，我一個(gè)人哪能抱得動(dòng)他？”秦建琴清楚地記得，有次她想扶陳興家去衛(wèi)生間，但樓上樓下都喊不到人幫忙，無(wú)奈之下，正在出差的兒子連夜趕回，幫助父親清潔身體。之后，兒子為他們請(qǐng)了護(hù)工，每個(gè)月支付4000元。

不菲的護(hù)理開(kāi)支讓秦建琴愁上心頭。不過(guò)幸運(yùn)的是，沒(méi)多久陳興家就開(kāi)始享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供的機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇和居家照護(hù)待遇之間，他們選擇了居家照護(hù)待遇，除了可以領(lǐng)取居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助外，還能享受由專業(yè)服務(wù)公司提供的上門(mén)照護(hù)、輔具租售、失能失智預(yù)防、義工服務(wù)等。

“申請(qǐng)之后從來(lái)沒(méi)有自己掏過(guò)錢(qián)，而且每周都有護(hù)理員上門(mén)，我省心多了。”秦建琴說(shuō)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度是一項(xiàng)惠及民生的好政策，陳興家得到了更專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，她從照護(hù)壓力中解放出來(lái)，孩子的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)也減輕了。

如秦建琴一般遭遇的失能家庭有很多。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上的人口達(dá)2.6億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%，其中失能、半失能老年人超過(guò)4000 萬(wàn)人。《江蘇省老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2022 年）》顯示，2021 年，我國(guó)人均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到了78.2歲，但目前中國(guó)人健康預(yù)期壽命不滿69歲，有不少老年人帶病生存了8年左右。

這意味著，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度是在老齡化加深、城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、健康水平堪憂的背景下作出的制度安排，意在補(bǔ)齊社會(huì)保障制度體系短板。

撫理南通照護(hù)服務(wù)有限公司護(hù)理員張冬云告訴本刊記者，她每天為7 至8 戶失能家庭服務(wù)，大部分失能老人的照料服務(wù)一般由老伴承擔(dān)，照護(hù)水平一定程度上受老伴身體狀況的影響，他們?nèi)狈I(yè)照料的技能，往往只能滿足日常生活所需。

在這一背景下，失能老人的護(hù)理需求通常是影響家庭關(guān)系的導(dǎo)火索。潘桂如今年80歲，為了照顧失能的老伴，她直言自己“摔了很多次，吃了很多苦”。照顧3年后，潘桂如將“重?fù)?dān)”壓在3個(gè)兒子肩上，看著他們既要顧著小家庭，又要在照顧父親與完成工作之間取得平衡，她心疼又無(wú)奈。直到去年6月，老伴被評(píng)定為長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)2級(jí)（中度失能），潘桂如才真正放松下來(lái)，“我吃不消，孩子也吃不消，還好有（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）這個(gè)政策。”

意在提供照護(hù)服務(wù)

誰(shuí)能參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，各試點(diǎn)城市要求不一。從覆蓋面而言，南通、蘇州均將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍。在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的具體內(nèi)容上，南通、蘇州均提供機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇和居家照護(hù)待遇。

南通市醫(yī)療保障研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)、南通市醫(yī)保局原副局長(zhǎng)顧忠賢見(jiàn)證了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度“南通模式”從無(wú)到有的歷程。他介紹，2016 年1 月1 日起，南通市在市區(qū)范圍內(nèi)試行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，同年6 月，南通市成為全國(guó)首批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度15個(gè)試點(diǎn)城市之一。

與國(guó)內(nèi)大部分試點(diǎn)城市一樣，南通市最開(kāi)始采用“日常生活能力評(píng)定量表”（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）作為失能評(píng)定的依據(jù)；2017年，南通市將中度失能人員納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍；2018 年，依據(jù)MMSE 評(píng)定量表，將重度失智人員納入保障范圍。目前，南通市根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知〉》開(kāi)展評(píng)估工作。

在思考待遇支付的具體形式時(shí)，南通市意識(shí)到，與資金補(bǔ)助相比，失能家庭更需要照護(hù)服務(wù)。因此，南通市對(duì)選擇居家照護(hù)待遇的失能人員予以政策傾斜，提供三項(xiàng)待遇：一是居家上門(mén)照護(hù)服務(wù)套餐，包括自費(fèi)套餐、免費(fèi)套餐及個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目。其中，自費(fèi)套餐每周上門(mén)服務(wù)1 次，每次服務(wù)時(shí)間1-1.5 小時(shí)，每次個(gè)人自付5 元，從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付的家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)中扣除。二是居家輔具租售服務(wù)，重度和中度失能失智人員分別為8000元∕年和6000 元∕年，在限額內(nèi)由基金和個(gè)人按8∶2 比例支付。三是居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)助，按失能等級(jí)分類發(fā)放補(bǔ)助金額。

目前，南通市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度參保人數(shù)710萬(wàn)人，累計(jì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的人數(shù)8.09 萬(wàn)人，享受待遇人員中年齡最小的4 歲，最大的110 歲。累計(jì)基金支出17 億元，居家上門(mén)服務(wù)421萬(wàn)人次。

撫理南通照護(hù)服務(wù)有限公司江蘇區(qū)域總經(jīng)理仲美娟介紹，2017 年，撫理南通照護(hù)服務(wù)有限公司成為南通市首批居家照護(hù)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，對(duì)待享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人群，他們安排專業(yè)團(tuán)隊(duì)評(píng)估，制定照護(hù)計(jì)劃，并進(jìn)行全程服務(wù)跟蹤，出具照護(hù)小結(jié)。在這里，護(hù)理員被稱為管家，希望每一位員工融入每一個(gè)上門(mén)照護(hù)的家庭，像對(duì)待親人一樣為失能人群服務(wù)。

“參保人最需要的是照護(hù)服務(wù)，這是‘第六險(xiǎn)’的初衷?！敝倜谰瓯硎?，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的出現(xiàn)為失能人員提供更專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，護(hù)理員所進(jìn)行的照護(hù)和康復(fù)訓(xùn)練，能撫平失能人員的孤獨(dú)感，幫助他們減少抑郁情緒。

與南通市相似，蘇州市在待遇支付方面突出差異化，對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理實(shí)行不同的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，同等情況下，居家護(hù)理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)高于機(jī)構(gòu)護(hù)理。比如對(duì)于重度失能人員，機(jī)構(gòu)護(hù)理每月由基金支付900元，居家護(hù)理則為1350 元，居家護(hù)理的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)構(gòu)護(hù)理的1.5 倍。同時(shí)，蘇州市對(duì)居家護(hù)理的待遇支付實(shí)行責(zé)任共擔(dān)，從而引導(dǎo)失能家庭選擇居家護(hù)理模式。

與2017 年試點(diǎn)初期相比，蘇州市住院護(hù)理享受人數(shù)增加了43%，居家護(hù)理則有近17 倍的爆發(fā)式增長(zhǎng)。增長(zhǎng)幅度的不同，意味著更多的失能人員選擇了居家護(hù)理，真正急需的人群享受到住院護(hù)理，這在一定程度上促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，也促進(jìn)了蘇州護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。目前，蘇州市共有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)253家，護(hù)理人員2.57萬(wàn)人。

賦能產(chǎn)業(yè)鏈繁榮發(fā)展

2018年，南通市將輔助器具服務(wù)納入基金支付范疇，這是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度“南通模式”的一大亮點(diǎn)。

“有些輔具價(jià)格比較高，失能家庭如果無(wú)力負(fù)擔(dān)，可以選擇租賃?！比A錄健康養(yǎng)老服務(wù)南通有限公司張玲告訴本刊記者，符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇條件，有輔助器具配置需求，且經(jīng)過(guò)適配評(píng)估確認(rèn)需要配置輔助器具的居家失能人員，可以申請(qǐng)享受輔助器具服務(wù)。目前，有6類產(chǎn)品可供租賃，15 類產(chǎn)品可供購(gòu)買(mǎi)，其中家用照護(hù)床、輪椅、尿不濕最受青睞?！氨热缱庥眉矣谜兆o(hù)床一天，基金支付15 元，個(gè)人就只需要支付3.75 元，綜合算起來(lái)很劃算?！睆埩嵴f(shuō)，失能家庭結(jié)束租賃后，輔具將被回收消毒，以便再次租賃。

顧忠賢介紹，南通市納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的機(jī)構(gòu)共有9 種類型，逐步形成機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家照護(hù)、家庭服務(wù)、輔具支持、預(yù)防管控“五位一體”的制度體系，帶動(dòng)社會(huì)資本踴躍投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，吸納大量人員投身護(hù)理崗位。

張冬云在3 年前入職撫理南通照護(hù)服務(wù)有限公司，成為一名護(hù)理員，那年她50 歲。“有基本工資，待遇上還是有保障的?！睆埗普f(shuō)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施增加了對(duì)護(hù)理人員的需求，為她們提供了就業(yè)機(jī)會(huì)和職業(yè)晉升渠道。

工作一段時(shí)間后，張冬云購(gòu)置了一輛電動(dòng)汽車(chē)，與搭檔瞿海燕每天奔赴不同的失能人員家中。

“每一家服務(wù)套餐內(nèi)容都不一樣，分得比較細(xì)。我們上門(mén)去服務(wù)，就會(huì)說(shuō)把我們當(dāng)作是女兒、孫女，有時(shí)候家屬提出額外要求，我們也會(huì)接受?！币?yàn)槟挲g限制，張冬云無(wú)緣護(hù)理員中級(jí)職稱，但她仍然會(huì)積極學(xué)習(xí)護(hù)理技巧，一方面是為了給失能人員提供更專業(yè)的照護(hù)，另一方面以備不時(shí)之需——人人都會(huì)變老，而失能風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生總有一定概率。

“我們的管家（護(hù)理員）職業(yè)發(fā)展路徑非常清晰，比如具備4 級(jí)養(yǎng)老護(hù)理員資質(zhì)，且工作滿2 年以上的全職優(yōu)秀員工可獲評(píng)高級(jí)照護(hù)管家。”仲美娟說(shuō)，失能老人的照護(hù)需求從簡(jiǎn)單照料向多層次、多樣化方向發(fā)展，這對(duì)護(hù)理員的專業(yè)性提出了更高的要求，而這需要收入待遇的匹配，“政府定價(jià)合理，護(hù)理員收入上去了，整體服務(wù)質(zhì)量才能提高，這是連鎖反應(yīng)。”

呼吁全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

從運(yùn)行管理上看，多數(shù)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)仍從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，資金主要依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶劃撥資金維系制度的財(cái)務(wù)平衡。但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)如果在籌資上不能獨(dú)立，就容易受到醫(yī)療保險(xiǎn)影響，缺乏穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

南通市在政策制定之初，采取的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100 元，其中個(gè)人繳納30 元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30 元，政府補(bǔ)助40 元。2023年，南通市籌資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了微調(diào)——個(gè)人繳費(fèi)部分不變；醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集部分，由原先的定額劃轉(zhuǎn)改為分險(xiǎn)種定比劃轉(zhuǎn)，職工醫(yī)保劃轉(zhuǎn)比例為3%，居民醫(yī)保則為1.5%；財(cái)政對(duì)職工醫(yī)保參保人不再補(bǔ)助，對(duì)居民醫(yī)保參保人仍按每人每年40 元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，南通市對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)的微調(diào)意味著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度往“獨(dú)立險(xiǎn)種”的目標(biāo)更進(jìn)一步。

南京信息工程大學(xué)教授曹信邦專注于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域研究，他表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)7年，公眾的認(rèn)知程度不斷提升，走“獨(dú)立險(xiǎn)種”的道路具備了一定的社會(huì)基礎(chǔ)，未來(lái)應(yīng)建立獨(dú)立的制度架構(gòu)，包括獨(dú)立的資金來(lái)源渠道、籌資對(duì)象、給付對(duì)象，“否則制度建設(shè)面臨‘多樣化’‘碎片化’的問(wèn)題，全國(guó)統(tǒng)一制度推行就越艱難。”

此外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋對(duì)象較窄、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、籌資能力受限等也都是現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題。為此，曹信邦提出了四點(diǎn)建議。

一是不斷擴(kuò)大覆蓋對(duì)象。強(qiáng)化制度全覆蓋意識(shí)，試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，擴(kuò)大制度的覆蓋面，逐步把所有醫(yī)療保險(xiǎn)參保者納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之中，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保者與職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保者享有同等參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的權(quán)利。

二是明確給付對(duì)象。從重點(diǎn)關(guān)注重度失能者擴(kuò)大到中度失能者，對(duì)失能時(shí)間延續(xù)了6 個(gè)月以上者給予護(hù)理保險(xiǎn)津貼，對(duì)于短期失能者護(hù)理費(fèi)用由家庭負(fù)擔(dān)。給付對(duì)象應(yīng)從60 歲及以上失能老人逐步擴(kuò)大到所有參保人群中的失能者。

三是明確制度籌資渠道。通過(guò)雇主、雇員繳費(fèi)，財(cái)政適度補(bǔ)貼，形成獨(dú)立的籌資渠道和穩(wěn)定的資金來(lái)源。在不增加社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，對(duì)現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，即下調(diào)有基金結(jié)余地區(qū)失業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，增加護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率，通過(guò)“一減一增”方式建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的獨(dú)立籌資渠道。

四是盡快實(shí)施第三方評(píng)估。國(guó)家層面應(yīng)嚴(yán)格控制試點(diǎn)地區(qū)數(shù)量，在制度試點(diǎn)成熟后盡快推廣到全國(guó)實(shí)施。此外，國(guó)家應(yīng)該盡快委托第三方機(jī)構(gòu)對(duì)典型地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出問(wèn)題，糾正偏差，為制度走向成熟定型提供決策依據(jù)。