曹武臣

【摘要】 目的：探討雙側(cè)全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床效果。方法：選取2020年1月-2021年12月在大冶市人民醫(yī)院治療的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者110例，根據(jù)治療方案分為A組（n=60）和B組（n=50），其中A組給予同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術，B組給予分期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術，觀察兩組手術時間等指標，檢測膝關節(jié)液轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。結(jié)果：A組手術時間和住院時間分別為（210.02±43.30）min和（18.28±5.21）d，均明顯短于B組（P<0.05）；A組術后引流量為（410.20±43.30）mL，明顯多于B組（P<0.05）。術后1個月，A組TGF-β1為（15.50±2.00）pg/mL，明顯高于B組（P<0.05），而TNF-α為（48.93±12.21）pg/mL，明顯低于B組（P<0.05）。術后6個月，A組HSS評分和膝關節(jié)活動度分別為（92.20±5.53）分和（113.40±23.02）°，均明顯高于B組（P<0.05），而WOMAC評分為（23.30±9.82）分，明顯低于B組（P<0.05）。術后6個月，A組ADL評分為（82.11±10.34）分，明顯高于B組（P<0.05）。結(jié)論：應用雙側(cè)全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎有較好的效果，可改善關節(jié)液TGF-β1、TNF-α水平，其中同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術較好。

【關鍵詞】 全膝關節(jié)置換術 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 轉(zhuǎn)化生長因子-β1 腫瘤壞死因子-α

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of bilateral total knee arthroplasty in the treatment of knee osteoarthritis. Method： A total of 110 patients with severe knee osteoarthritis treated in Daye People's Hospital from January 2020 to December 2021 were selected and divided into group A （n=60） and group B （n=50） according to the treatment plan. Group A was given simultaneous bilateral total knee arthroplasty， and group B was given staged bilateral total knee arthroplasty. The operation time and other indicators of the two groups were observed， and the knee joint fluid transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were detected. Result： The operation time and hospitalization time of group A were （210.02±43.30） min and （18.28±5.21） d， which were significantly shorter than those in group B （P<0.05）; the postoperative drainage volume of group A was （410.20±43.30） mL， which was significantly higher than that of group B （P<0.05）. One month after operation， TGF-β1 in group A was （15.50±2.00） pg/mL， which was significantly higher than that in group B （P<0.05）， while TNF-α was （48.93±12.21） pg/mL， which was significantly lower than that in group B （P<0.05）. Six months after operation， the scores of HSS and knee joint mobility in group A were （92.20±5.53） scores and （113.40±23.02）°， respectively， which were significantly higher than those in group B （P<0.05）， while WOMAC score was （23.30±9.82） scores， which was significantly lower than that in group B （P<0.05）. Six months after operation， the ADL score of group A was （82.11±10.34） scores， which was significantly higher than that of group B （P<0.05）. Conclusion： The application of bilateral total knee arthroplasty has a good effect on the treatment of knee osteoarthritis， can improve the levels of joint fluid TGF-β1 and TNF-α， and the simultaneous bilateral total knee arthroplasty is better.

[Key words] Bilateral total knee arthroplasty Knee osteoarthritis Transforming growth factor-β1 Tumor necrosis factor-α

First-author's address： Daye People's Hospital， Hubei Province， Daye 435100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.008

膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，OA）多發(fā)于中老年人群，屬于多發(fā)慢性進行性骨關節(jié)疾病，繼發(fā)骨質(zhì)疏松及膝關節(jié)軟骨退行性病變是誘發(fā)膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病理基礎，主要表現(xiàn)為疼痛、關節(jié)腫脹及功能障礙[1]。治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的有效方法是雙側(cè)人工全膝關節(jié)置換，可促進患者恢復膝關節(jié)功能和緩解患者疼痛癥狀。

先前臨床針對膝關節(jié)骨關節(jié)炎主要采用分期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術，國內(nèi)外相關學者提出同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術理念[2-3]，但也有文獻提示同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術比分期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術具有操作難度大和出血量多等問題[4]，具體效果的資料較少。故而，為分析探索臨床膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療提供新的路徑，本研究針對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療方式進行了對比探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年12月在大冶市人民醫(yī)院治療的重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者110例。納入標準：（1）符合骨關節(jié)炎的診斷標準[5]；（2）符合Kellgren-Lawrence分級中的Ⅲ、Ⅳ級；（3）資料完整。排除標準：（1）伴有膝關節(jié)畸形、繼發(fā)性膝骨關節(jié)炎；（2）有重要臟器疾病等嚴重疾?。唬?）有認知障礙。根據(jù)治療方案將患者分為A組（n=60）和B組（n=50）。本次研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 A組給予同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術：取仰臥位行硬膜外麻醉，腹股溝處應用止血帶，再用碘酒與酒精常規(guī)消毒，鋪無菌巾，于膝關節(jié)正中處做切口，切口長度范圍在10～15 cm，沿髕骨內(nèi)側(cè)分離支持韌帶和關節(jié)囊，使關節(jié)暴露。髕骨外側(cè)翻開，切除骨贅、增生滑膜、軟骨墊。股骨關節(jié)面在髓內(nèi)定位系統(tǒng)定位后切除傾斜截骨面，角度為5°，仔細觀察髕骨，評估下肢力線和伸屈膝間隙是否平衡，放置假體試用模型，挑選合適墊片后二次評估，測試髕骨運動軌跡后，取出試用模型，清理膝關節(jié)周圍雜質(zhì)，放置假體后骨水泥固定，縫合切口，術后創(chuàng)口負壓引流。B組給予分期雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術：一側(cè)膝關節(jié)術后4周進行另一側(cè)膝關節(jié)手術，手術方法同A組。兩組術后1年隨訪，指導止痛、消炎和抗凝藥物使用，觀察患肢引流和血液循環(huán)情況。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。（2）比較兩組膝關節(jié)液轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。在術前與術后1個月進行膝關節(jié)腔穿刺，抽取關節(jié)液2 mL檢驗，酶聯(lián)免疫法測膝關節(jié)液TGF-β1、TNF-α水平，酶標儀（上海閃譜生物科技有限公司），相關試劑盒購于上海閃譜生物科技有限公司。（3）比較兩組術前與術后6個月膝關節(jié)功能。①美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分，總分100分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好，內(nèi)容包括人工膝穩(wěn)定、患肢肌力、屈曲畸形、活動范圍、實際功能及疼痛程度。②麥克馬斯特大學（WOMAC）骨關節(jié)炎指數(shù)，分數(shù)越低，膝關節(jié)功能越好。③膝關節(jié)活動度。（4）比較兩組術前和術后6個月生活能力。采用日常生活活動（ADL）量表，該量表對患者穿衣、上下樓梯等項目進行評估，總分100分，分數(shù)越高，說明患者生活能力越高[6-8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0，HSS評分、WOMAC評分、ADL評分等資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；性別、Kellgren-Lawrence分級等資料，采用率（%）表示，字2檢驗分析組間數(shù)據(jù)的差異。檢驗水準：α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術情況比較 A組手術時間和住院時間均明顯短于B組（P<0.05）；A組術中引流量多于B組（P<0.05），兩組術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組手術前后關節(jié)液TGF-β1、TNF-α比較 術前，兩組關節(jié)液TGF-β1、TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前比較，術后1個月兩組TGF-β1均升高，而TNF-α均降低（P<0.05）；術后1個月，A組TGF-β1明顯高于B組，而TNF-α明顯低于B組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后HSS、WOMAC評分及膝關節(jié)活動度比較 術前，兩組HSS、WOMAC評分及膝關節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后6個月，兩組HSS評分和膝關節(jié)活動度均較術前升高，WOMAC評分均較術前降低（P<0.05）；術后6個月，A組HSS評分和膝關節(jié)活動度均明顯高于B組，而WOMAC評分明顯低于B組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組手術前后ADL評分比較 術前，兩組ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前比較，術后6個月兩組ADL評分均升高（P<0.05）；術后6個月，A組ADL評分明顯高于B組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥比較 A組發(fā)生傷口延遲愈合1例，小腿肌間靜脈血栓2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%（3/60）；B組發(fā)生傷口延遲愈合2例，小腿肌間靜脈血栓1例，傷口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%（4/50）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.062，P=0.803）。

3 討論

膝關節(jié)置換術通過修正膝關節(jié)并置入人工關節(jié)，促進膝關節(jié)功能恢復，緩解疼痛，已成為臨床膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要治療方法，能夠有效解決膝關節(jié)骨關節(jié)炎引起的生活質(zhì)量下降[9-10]。

雙側(cè)發(fā)病是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要特點，臨床上關于分期或同期進行膝關節(jié)置換存在爭議，而雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術是臨床最有效方法之一，但有研究表明同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術后會出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥[10-12]，但也有文獻提示同期雙側(cè)全膝關節(jié)同期置換具有術后恢復快、手術技術成熟、麻醉次數(shù)少等優(yōu)勢，不僅可降低術后疼痛，還能快速恢復膝關節(jié)功能[13-15]。本研究表明A組手術、住院時間均明顯短于B組，但術中引流量較B組增多（P<0.05）。同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術由于兩側(cè)膝關節(jié)能夠同一時間置管，臨床上有助于縮短兩次單側(cè)手術的住院時間和手術時間，此外該術式次數(shù)少可減少患者痛苦、降低醫(yī)療成本，術后及時功能鍛煉，可加速關節(jié)康復。

滑膜炎癥是膝關節(jié)骨關節(jié)炎的主要表型之一，TNF-α屬于重要炎癥介質(zhì)，而炎癥反應與滑膜炎具有相關性，TNF-α可激活堿性纖維細胞生長因子與血管內(nèi)皮生長因子，促進基質(zhì)金屬蛋白酶釋放并減少骨關節(jié)蛋白多糖和膠原合成[16]。TGF-β1可使滑膜細胞分化為軟骨細胞，可增強細胞外基質(zhì)積累和修復軟骨的作用[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術后1個月A組TGF-β1顯著高于B組，而TNF-α明顯低于B組（P<0.05）；進一步研究發(fā)現(xiàn)，術后6個月A組HSS評分和膝關節(jié)活動度均顯著高于B組，而WOMAC評分顯著降低（P<0.05）。患肢存在不同程度的屈曲、萎縮、功能位改變、內(nèi)外翻等現(xiàn)象，分期雙側(cè)全膝關節(jié)置換術不可同時對患肢進行調(diào)整，使膝關節(jié)功能恢復緩慢，而同期手術可解決雙側(cè)膝關節(jié)存在的問題，縮短手術時間提高治療效率，而術后盡早的功能鍛煉也可加快膝關節(jié)功能恢復[19-20]。

兩組手術前后ADL量表評分比較，術后6個月A組ADL評分較B組顯著升高（P<0.05），同期手術能夠提高患者自理能力；A組并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于B組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%（P<0.05）。分期手術患者單側(cè)膝關節(jié)置換術后常出現(xiàn)膝關節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)外翻等并發(fā)癥，不利于已進行手術側(cè)的恢復，而同期手術患者由于雙側(cè)膝關節(jié)功能均同時恢復，雙膝互不影響，有利于膝關節(jié)功能的恢復和降低疼痛感，以提高患者自理能力、減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換手術優(yōu)于分期，但對于雙側(cè)膝骨性關節(jié)炎患者需要在完善檢查的基礎上分析分期和同期手術的利弊，提高患者的獲益。

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（收稿日期：2023-01-15） （本文編輯：田婧）