李新靜,劉忠芳

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600)

近年來,隨著網(wǎng)絡(luò)服務(wù)技術(shù)的不斷普及發(fā)展、信息數(shù)字化的進步,對我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化事業(yè)的發(fā)展也起到促進作用[1]。病歷作為溝通患者與醫(yī)療之間的橋梁,以往臨床工作中所采用的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在復(fù)印或掃描后的傳輸過程中容易出現(xiàn)傳輸不方便、保存不完整等缺點,因此,將病歷電子技術(shù)不斷地在醫(yī)療領(lǐng)域中擴展應(yīng)用至關(guān)重要[2]。目前,現(xiàn)代化醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,高值醫(yī)用耗材得到廣泛應(yīng)用,且絕大多數(shù)的疑難雜癥及危重癥患者均需要借助高值醫(yī)用耗材進行相應(yīng)的治療,但高額的醫(yī)療費用同時也為患者造成了相應(yīng)的經(jīng)濟負擔[3]。為了切實解決老百姓看病難、看病貴等問題,需要采取合理有效的方法對高值醫(yī)用耗材進行合理的監(jiān)測及使用。不過既往臨床工作所采取的主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理方法效果欠佳,仍然存在主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理欠缺等方面的問題。本研究為了進一步提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理效果,對PDCA在產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果展開分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月1日～2022年4月30日產(chǎn)科收治的90例患者的主要耗材病歷資料進行研究,按照就診時間順序分為對照組(2020年4月1日～2021年4月30日)和觀察組(2021年5月1日～2022年4月30日)各45例。對照組年齡22～38(30.25±2.05)歲,觀察組年齡23～37(30.14±2.16)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全部患者均簽署關(guān)于本研究的知情權(quán)同意書,符合醫(yī)學倫理會審核標準。此段時間工作的同一組醫(yī)護人員共23名,工作年限>5年。

1.2 方法 對照組對主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量進行常規(guī)管理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用PDCA。PDCA最早來源于美國質(zhì)量管理專家休哈特博士所提出的管理方法,該管理方法在應(yīng)用期間通常能夠?qū)①|(zhì)量管理分為以下4個階段,分別是Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)及Action(處理)[4]。在質(zhì)量管理活動進行期間,要求對各項活動按照計劃實施,并對實施效果進行觀察,隨后將成功的納入標準,不成功的則需要留到下一個環(huán)節(jié)解決。具體實施方法如下。

1.2.1 計劃階段(Plan) ①結(jié)合院內(nèi)具體情況制定高值醫(yī)用耗材相關(guān)病案管理規(guī)定,并執(zhí)行嚴格的相關(guān)規(guī)定。②設(shè)置每日固定檢查日期及檢查周期,每個月內(nèi)抽取各個科室30份關(guān)于高值醫(yī)用耗材所采用的病歷進行監(jiān)管,并分析病歷內(nèi)涵。③成立其適合本科室發(fā)展的高值醫(yī)用耗材病案檢查委員會,將心內(nèi)科、骨科、放射介入科、血管外科、神經(jīng)外科等相關(guān)科室工作經(jīng)驗豐富,即職稱在副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生定期對病歷進行抽查與監(jiān)管。分析主要醫(yī)用耗材病歷記錄期間存在的原因,主要圍繞參與使用的醫(yī)護人員、職能部門、高值耗材、患者、家屬等,高值醫(yī)用耗材病歷缺陷原因分析。見圖1。

圖1 高值醫(yī)用耗材病歷缺陷原因分析魚骨圖

1.2.2 執(zhí)行階段(Do) 每個月質(zhì)量管理處通過聯(lián)合醫(yī)院紀委監(jiān)察室、采購中心、醫(yī)務(wù)處等,按照每個月主要醫(yī)用耗材的實際使用數(shù)量出發(fā),從中隨機抽取記錄使用醫(yī)用耗材的病歷類型,并對其加以整理。

1.2.3 檢查階段(Check) 按照病歷結(jié)果進行分組,核對存在嚴重病歷缺陷的內(nèi)容,可以進行核對的內(nèi)容如下:①核實主要醫(yī)用耗材的使用情況[5]。②核實病歷,并對主要耗材的品類、數(shù)量等進行核實。③尋找主要醫(yī)用耗材的條形碼的張貼情況、粘貼數(shù)量、是否與實際情況相符等,并對條形碼的粘貼部位進行判斷及觀察,看其是否符合相應(yīng)的規(guī)定。④簽署主要醫(yī)用耗材的知情權(quán)同意書。⑤對有關(guān)手術(shù)記錄單的完整性進行核查等,詳細尋找其中問題,抓住細節(jié),對存在明確結(jié)果的缺陷追究到個人,并做到將病歷抽檢結(jié)果與醫(yī)護人員的績效考核進行掛鉤。

1.2.4 處理階段(Action) 針對已經(jīng)出現(xiàn)缺陷的問題病歷進行分析,發(fā)現(xiàn)其中本質(zhì)問題并進行解決。在一般情況下存在的問題主要集中在臨床醫(yī)生無法對病歷質(zhì)量引起足夠的重視,法律醫(yī)生單薄,臨床工作較為繁重,工作時間緊迫,欠缺基本功等。而針對上述常見問題,有關(guān)職能部門則需要進一步地加強有關(guān)培訓,從而在根本上提高主要醫(yī)用耗材病歷的質(zhì)量[6]。①加強衛(wèi)生相關(guān)法律及有關(guān)培訓,進一步強化醫(yī)護人員的法律法規(guī)意識,指導(dǎo)其如何采用合理的法律手段維護良好的醫(yī)患關(guān)系,構(gòu)建和諧的就醫(yī)環(huán)境。②進一步加強主要耗材病歷的規(guī)范性,并對其內(nèi)容進行強化及培訓。培訓內(nèi)容包括了醫(yī)用耗材知情權(quán)同意書告知情況及簽署情況,注意對條形碼進行粘貼,置入類材料類型及單價在1000元的醫(yī)用耗材,注意張貼條形碼的可行性[7]。每個科室的質(zhì)量控制員需要對高值醫(yī)用耗材相關(guān)病歷進行保側(cè)重的保管及監(jiān)督,并將各類注意事項整理成冊發(fā)放給有關(guān)醫(yī)護工作者。③信息化管理方案 當前醫(yī)院已經(jīng)全面的上線并更新了一體化的病歷系統(tǒng),并按照有關(guān)醫(yī)療法律及法律,進一步完善了有關(guān)知情權(quán)同意書模板,并告知有關(guān)人員可仔細閱讀并簽署知情同意書,并保證好病歷文書的法律效應(yīng)。④構(gòu)建健全的醫(yī)院主要耗材考核體系,在該體系之內(nèi)納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、采購部門等,并指派專業(yè)的人員對其定期抽檢,并將抽檢結(jié)果下發(fā)給臨床科室,由醫(yī)護人員對其進行有效調(diào)整。若在抽查期間發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)護人員出現(xiàn)較嚴重的違規(guī)行為,需要對其進行全院范圍內(nèi)的公示,并納入績效考核,追究到個人。

1.3 觀察指標 比較兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量、醫(yī)護人員滿意度及醫(yī)護人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認知程度。①統(tǒng)計下列各種情況的發(fā)生情況,包括缺陷病歷、表格或記錄單存在漏項、未張貼條形碼或條形碼貼錯、診療記錄不規(guī)范、醫(yī)護記錄不一致、各項評估量表或同意書欠簽名不良管理事件。②滿意度采用我院自制的病歷質(zhì)量滿意度調(diào)查量表評價,量表經(jīng)過效信度檢驗,評價內(nèi)容包括字跡辨認、記錄調(diào)理、醫(yī)生簽名、處理意見、調(diào)查總體結(jié)果,滿分為100分,得分越高說明滿意度越高。③主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認知程度采用本院自制的量表進行評價,量表經(jīng)過效信度檢驗,滿分為100分,得分越高說明醫(yī)護人員對主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量相關(guān)知識了解程度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量比較 見表1。

表1 兩組主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量比較

2.2 兩組病歷管理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組病歷管理質(zhì)量比較[例(%)]

2.3 兩組醫(yī)護人員滿意度及疾病知識認知程度評分比較 見表3。

表3 兩組醫(yī)護人員滿意度及疾病知識認知程度評分比較(分,

3 討論

近年來,隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)于醫(yī)用耗材的有關(guān)政策也不斷增多,早在2019年開始,我國各主要省市范圍內(nèi)的醫(yī)療單位開始主張需要將患者的主要醫(yī)用耗材納入患者的病歷記錄資料當中,同時要求在使用醫(yī)用耗材時,需要將其納入術(shù)前討論工作,如擬使用醫(yī)用耗材的必要性、重要性、預(yù)期效果、經(jīng)濟價值等,需要在患者的病歷當中記錄各類醫(yī)用耗材的有關(guān)信息,由此充分體現(xiàn)了主要醫(yī)用耗材的應(yīng)用效果[8]。既往臨床工作中所采取的常規(guī)醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理方法效果欠佳,仍然有部分病歷存在缺少重要組成部分,重點信息資料丟失,耗材用量與收入不掛鉤等問題[1]。

現(xiàn)為了進一步提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量,開始分析PDCA在該管理工作中的效果。PDCA循環(huán)作為一種新型的管理方法,是質(zhì)量計劃的制訂及組織實現(xiàn)的一個重要過程,也是保證任何一種合乎邏輯的工作程序,并在質(zhì)量管理工作中獲得相對廣泛的應(yīng)用。PDCA主要是由Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(行動)的第一個字母所構(gòu)成,而PDCA循環(huán)在應(yīng)用中是按照這個順序執(zhí)行并進行相應(yīng)的管理工作,并由此不斷循環(huán),從而在根本上解決管理工作中存在的質(zhì)量方面的問題,提高整體工作水平[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),缺陷病歷、表格或記錄單存在漏項、未張貼條形碼、條形碼貼錯、診療記錄不規(guī)范、醫(yī)護記錄不一致等不良管理事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05);觀察組醫(yī)護人員滿意度及醫(yī)護人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認知程度評分均高于對照組(P<0.01)。證實PDCA的應(yīng)用優(yōu)勢性,與既往研究報道基本一致[10]。分析原因:PDCA的應(yīng)用不僅可促進加強高主要應(yīng)用耗材病歷記錄的管理質(zhì)量,在根本上強調(diào)主要醫(yī)用耗材病歷的書寫質(zhì)量,保證病歷的完整性、時效性,同時在病歷內(nèi)涵建設(shè)當中也發(fā)揮著重要的臨床作用,進一步規(guī)范了病歷書寫及記錄的規(guī)范性問題,在促進病歷建設(shè)方面發(fā)揮了重要作用[11]。另外,PDCA保證了主要醫(yī)用耗材病歷記錄更加合理、合法,有效減少了不必要醫(yī)用耗材的浪費,有效節(jié)省了日常資源,降低不合理的使用率[12]。此外,PDCA的應(yīng)用也提高了醫(yī)護人員對病歷記錄的滿意度,提高了醫(yī)護人員的知識掌握程度等,形成精準和短時效的質(zhì)量控制循環(huán),保證主要醫(yī)用耗材的合理性使用。

綜上所述,將PDCA法應(yīng)用在產(chǎn)科主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量管理工作中,可提高主要醫(yī)用耗材病歷記錄質(zhì)量,醫(yī)護人員的滿意度較高,且醫(yī)護人員所掌握的主要醫(yī)用耗材病歷質(zhì)量相關(guān)知識認知程度也提高。在接下來的研究中可進一步的擴大樣本量,增加觀察指標分析,延長隨訪時間,由此更好地探討PDCA的應(yīng)用優(yōu)勢性。