蔣 婷,馬 燕,吳 穎,姜 梅,姜吉文

(江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院 江蘇溧陽 213300)

腦卒中具有較高的臨床發(fā)病率、致殘率及病死率,在患者發(fā)病后,及時進行有效治療可挽救其生命,但患者治療后留有嚴重的神經(jīng)功能損傷,如偏癱、吞咽功能障礙等,其中吞咽功能障礙的發(fā)病率最高,70%以上的腦卒中患者遺留程度不一的吞咽功能障礙[1]。吞咽功能障礙患者臨床表現(xiàn)以進食困難為主,且在進食過程中易發(fā)生誤吸、嗆咳等癥狀,提高了吸入性肺炎、窒息等不良事件的發(fā)生率,對患者生活質(zhì)量及生命健康造成嚴重威脅[2]。因此,采取有效的干預(yù)手段提高腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能具有重要意義。3S2E護理模式包含3S及2E兩方面內(nèi)容,其中3S主要指:護理技能(skills)、服務(wù)意識(service)、護理安全(safety);2E主要指:病情評估(evaluation)、健康教育(education)[3]。目前該護理模式在臨床得以廣泛地應(yīng)用,可有效提高臨床護理質(zhì)量。容積-黏度吞咽測試(V-VST)為評估患者吞咽功能的主要方法。本研究以分組對照的形式開展,詳細分析3S2E護理模式對腦卒中后吞咽功能障礙患者V-VCT的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年1月1日接受治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者118例為研究對象。納入標準:①患者臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等均支持診斷為腦卒中;②患者合并吞咽功能障礙,洼田飲水試驗結(jié)果介于2～3級;③生命體征穩(wěn)定,認知功能、語言交流能力正?；颊?④對本研究知情同意者。排除標準:①合并顱腦外傷、占位或其他疾病患者;②其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K患者;③合并喉癌或既往有全喉切除術(shù)手術(shù)史患者;④合并頭頸部惡性疾病患者;⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病患者;⑥治療、護理依從性差患者。以入院順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和實驗組各59例。對照組男33例、女26例,年齡50～87(68.02±10.42)歲;缺血性腦卒中42例,出血性腦卒中17例;腦卒中病程2～7(3.62±1.21)周;腦卒中后吞咽功能障礙病程2～6(3.51±1.01)周。實驗組男35例、女24例,年齡50～86(69.54±10.54)歲;缺血性腦卒中40例,出血性腦卒中19例;腦卒中病程2～7(3.65±1.24)周;腦卒中后吞咽功能障礙病程2～6(3.62±1.12)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理措施。具體包括:患者入院后,評估患者病情,監(jiān)測生命體征,遵醫(yī)囑給予患者治療措施、心理安撫等。

1.2.2 實驗組 在常規(guī)護理措施基礎(chǔ)上實施3S2E護理模式,具體實施方法如下。①護理小組構(gòu)建。由科室護士長擔(dān)任“3S2E”護理小組組長,負責(zé)對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)督查等工作;組內(nèi)成員由在本科室工作年限≥3年的護理人員若干名組成。②護理技能。a.理論培訓(xùn):組長對腦卒中、吞咽功能相關(guān)知識進行收集,包括概念、誘發(fā)因素、分類、腦卒中后吞咽功能障礙檢查方法、治療、應(yīng)急措施等,整理成冊后,統(tǒng)一對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)。b.現(xiàn)場演示:理論培訓(xùn)完成后,組長應(yīng)用學(xué)習(xí)道具對相關(guān)檢查方法、應(yīng)急措施等進行現(xiàn)場演示。c.考核:培訓(xùn)、演示完成后,對組內(nèi)成員進行考核,考核內(nèi)容包含理論知識及操作兩方面,均合格后允許入組。③服務(wù)意識。a.職業(yè)道德:強化組內(nèi)成員職業(yè)道德,提高護理人員服務(wù)意識。b.服務(wù)理念:將護理人員以疾病為中心的護理理念向以患者為中心轉(zhuǎn)變,倡導(dǎo)為患者提供人性化、科學(xué)、及時準確的護理服務(wù)。c.團隊意識:提高組內(nèi)成員團隊意識,同時改善護理人員工作態(tài)度,要求給予患者更多的關(guān)愛以及關(guān)心。④護理安全。a.風(fēng)險等級標識:對評估結(jié)果處于高危患者進行密切監(jiān)測,并給予紅色標識,在患者攝食時需護理人員在旁,如發(fā)生誤吸等風(fēng)險事件需立即進行處理。b.康復(fù)計劃制訂:組內(nèi)成員聯(lián)合口腔科、營養(yǎng)科人員,結(jié)合患者風(fēng)險等級制訂針對性的康復(fù)計劃,待患者生命體征穩(wěn)定后實施。c.風(fēng)險規(guī)避:將誤吸、嗆咳等風(fēng)險事件進行上報,組內(nèi)成員共同對發(fā)生原因進行分析,并制訂針對性的規(guī)避護理計劃。⑤病情評估。入院后,立即評定患者吞咽功能,采用標準吞咽功能評定量表(SSA),評估頻率2次/周。首先對患者意識、呼吸方式、咽反射、機體控制、主動咳嗽、發(fā)音情況等進行評估,計8～23分;其次應(yīng)用湯匙喂患者5 ml水,觀察患者是否存在口角流水、喉部運動等情況,計5～11分;最后囑患者飲水50 ml,對上述情況繼續(xù)觀察,計5～12分?；颊呖偡?5～46分為高危、24～34分為中危、18～23分為低危[4]。⑥健康教育。入院后護理人員將院內(nèi)環(huán)境、病房環(huán)境、設(shè)施等向患者進行介紹,待患者熟悉環(huán)境后,向其發(fā)放腦卒中后吞咽功能障礙相關(guān)宣傳手冊,手冊內(nèi)容包含預(yù)防誤吸等內(nèi)容,鼓勵患者自行閱讀,護理人員進行答疑。每周舉行1次集體講座,由組長擔(dān)任主講人,借助多媒體等工具對吞咽動作進行分解,并將腦卒中后對患者吞咽功能的影響向患者詳細闡述,隨后借助視頻等形式向患者介紹預(yù)防誤吸、嗆咳等方法。

1.3 觀察指標 ①V-VST測試結(jié)果: 護理人員調(diào)配糖漿稠度、水、布丁狀稠度的試驗劑,劑量梯度選擇為5 ml、10 ml、20 ml,首先從糖漿稠度開始測試。如患者在進行糖漿稠度測試時出現(xiàn)安全問題,則不進行飲水試驗,直接進行布丁狀稠度試驗。患者在進行吞咽試劑過程中出現(xiàn)費力、疼痛等表現(xiàn)時定義為陽性。分別于護理1、4周后對兩組進行V-VST測試。②營養(yǎng)狀態(tài):于護理前后采集患者空腹上肢靜脈血5 ml,3000轉(zhuǎn)/min離心處理10 min,獲取血清后測定患者血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平。③生活質(zhì)量與吞咽功能:于護理前后采用吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)及標準吞咽功能評定量表(SSA)對患者生活質(zhì)量及吞咽功能進行評定。SWAL-QOL共包含評分條目44條,采用1～5分計分法,評分結(jié)果與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān),該量表Cronbach′s α為0.842[5]。SSA評分18～46分,分值與患者吞咽功能呈負相關(guān),該量表Cronbach′s α為0.866[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后HGB、ALB水平比較 見表1。

表1 兩組護理前后HGB、ALB水平比較

2.2 兩組護理前后SWAL-QOL、SSA評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后SWAL-QOL、SSA評分比較(分,

2.3 兩組護理1、4 周后V-VST測試結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組護理1、4 周后V-VST測試結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

腦卒中臨床有出血性及缺血性之分,無論何種分型均可對患者神經(jīng)功能產(chǎn)生一定的損傷,腦卒中后患者多遺留多種并發(fā)癥,如偏癱、吞咽功能障礙等,其中以吞咽功能障礙的發(fā)病率最高[7]。吞咽功能障礙是指患者在食物攝取過程中存在一定困難或延遲,其可提高嗆咳、誤吸等不良事件的發(fā)生率?；颊哂捎谡`吸等將食物吸入氣管可誘發(fā)吸入性肺炎,不僅可增加患者痛苦,還會嚴重阻礙腦卒中疾病康復(fù),嚴重者可造成窒息,對患者生命安全產(chǎn)生威脅;此外,由于吞咽障礙,患者不能正常飲食,導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝取不足,進一步影響疾病康復(fù)。為此針對腦卒中后吞咽功能障礙患者,采取有效措施進行干預(yù),對降低其嗆咳、誤吸等風(fēng)險事件發(fā)生率、提高患者吞咽功能具有重要意義[8]。傳統(tǒng)護理措施主要遵從醫(yī)囑對患者進行治療,其護理重點在于疾病的診治,相對忽視了患者心理作用、康復(fù)鍛煉等在疾病康復(fù)中的作用,整體護理效果并不理想。因此,尋求行之有效的針對腦卒中后吞咽功能障礙患者的護理措施極為重要。

3S2E護理模式為一種通過強化護理人員專業(yè)、態(tài)度、意識、規(guī)避對風(fēng)險事件及對患者進行準確評估、健康教育等一系列措施提高臨床護理質(zhì)量的新型護理模式,目前其已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用,在促進患者疾病康復(fù)及獲得理想護理滿意度等方面效果滿意。本研究結(jié)果顯示,護理4周后,實驗組V-VST陽性率低于對照組(P<0.01);護理后,實驗組SSA評分低于對照組(P<0.05)。表明3S2E護理模式在改善腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能方面具有顯著效果。腦卒中發(fā)病后短時間內(nèi),神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷處于一種可逆狀態(tài),通過運動刺激等康復(fù)訓(xùn)練手段可有效降低患者神經(jīng)功能損傷程度,進而可有效提高患者運動能力及恢復(fù)情況。本研究針對合并吞咽功能障礙的腦卒中患者,結(jié)合口腔科、營養(yǎng)科室及患者機體實際情況等,為其制訂針對性吞咽功能康復(fù)計劃,在患者生命體征穩(wěn)定后即開始實施,可降低神經(jīng)功能損傷對患者吞咽功能的影響。有研究指出,患者護理依從性是影響護理措施效果的重要因素之一[9]。本研究通過提高護理人員專業(yè)技能、強化其服務(wù)意識及改善服務(wù)態(tài)度等,使患者在治療過程中感受到來自護理人員的重視及關(guān)懷,進而可提高其護理依從性。輔以專業(yè)、科學(xué)的護理服務(wù)可提高臨床治療、護理效果。

本研究結(jié)果顯示,護理后,實驗組營養(yǎng)狀況指標、SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.01)。上述結(jié)果均是以患者吞咽功能得以改善為前提,吞咽功能可直接影響患者食物攝取情況。針對腦卒中后吞咽功能障礙患者,改善其吞咽功能進而可提高其營養(yǎng)物質(zhì)的攝入情況,其對提高患者機體狀況及促進腦卒中康復(fù)均具有顯著效果[10]?；颊唢嬍弛呌谡?、疾病康復(fù)理想,其生活質(zhì)量自然得以改善。本研究尚存在樣本量納入過少等不足之處,后續(xù)仍需擴充樣本量對3S2E護理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用進行深入研究,以期為腦卒中患者康復(fù)提供理想護理服務(wù)。