王 敏,楊朝霞,張 衛(wèi),劉楠楠

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安 271000)

終末期腎病是慢性腎臟病(CKD)發(fā)展至終末期,CKD患者最終需要透析或腎移植來維持水、電解質(zhì)酸堿平衡及排出代謝廢物[1]。腹膜透析(PD)是較常見的腎臟替代療法[2]。PD指提前配制PD液,受重力作用,定期、規(guī)律經(jīng)導(dǎo)管注入腹膜腔,將腹膜用作透析膜,充分借助其半滲透膜特性,受彌散、滲透作用更換PD液,以有效清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、平衡水電解質(zhì)等[3]。PD憑借無須體外肝素化、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)勢(shì)得以廣泛應(yīng)用,越來越多被用于治療終末期腎臟病[4]。近些年,在國家政策有力支持、PD技術(shù)持續(xù)進(jìn)步下,國內(nèi)進(jìn)行PD治療的終末期腎臟病患者數(shù)量增長(zhǎng)迅速,但在堅(jiān)持PD治療一段時(shí)間后,部分病例選擇退出,原因迥異[5]。PD是目前首選治療方式,但因其居家性、長(zhǎng)期性特點(diǎn),需要在出院后進(jìn)行專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)[6]。如能明確PD患者退出治療的危險(xiǎn)因素,予以針對(duì)性早期干預(yù),或幫助患者堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律PD。本研究通過統(tǒng)計(jì)PD患者退出原因,分析PD患者退出的危險(xiǎn)因素,以期為降低PD治療退出率提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日～2021年10月1日進(jìn)行PD的97例患者為研究對(duì)象,隨訪截止時(shí)間為2022年1月31日。納入標(biāo)準(zhǔn):①腎內(nèi)科置管且具備PD指征者;②規(guī)律隨訪≥3個(gè)月者;③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲者;②血液透析轉(zhuǎn)入者;③腎移植轉(zhuǎn)入者;④資料缺失者。隨訪終點(diǎn):①死亡者;②轉(zhuǎn)血液透析者;③腎移植者;④失訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 通過查閱患者病歷獲取一般資料、實(shí)驗(yàn)室資料,均選擇患者開始PD時(shí)的數(shù)據(jù)資料,如收集性別、開始PD年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、居住地、受教育程度、有無工作、糖尿病、高血壓、殘余尿量、血肌酐、血紅蛋白、白蛋白、紅細(xì)胞比容、尿素氮、血尿酸、血鉀、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和退出組原發(fā)病分布比較 至隨訪終點(diǎn),97例PD患者中共24例退出治療,退出率24.74%。退出組原發(fā)病為腎小球腎炎比例低于對(duì)照組(P<0.05),原發(fā)病為糖尿病腎病比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組和退出組原發(fā)病分布比較

2.2 退出情況 退出治療的24例PD患者中,12例死亡(50.00%)、8例轉(zhuǎn)血液透析(33.33%)、3例腎移植(12.50%)、1例失訪(4.17%),其中,死亡的首位原因是心腦血管事件6例(50.00%),感染2例(16.67%),惡病質(zhì)、腫瘤、其他原因、原因不詳各1例(8.33%);腫瘤轉(zhuǎn)血液透析首位原因透析不充分4例(50.00%),腹膜炎2例(25.00%),導(dǎo)管功能不良、其他因素各1例(12.50%)。

2.3 兩組一般資料比較 見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以PD患者是否退出治療(0=否,1=是)作為因變量,表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

PD患者退出治療情況在很大程度上限制PD開展[7]。本研究結(jié)果顯示,至隨訪終點(diǎn),97例PD患者中24例退出治療,退出率24.74%。低于宋潔等[8]調(diào)查結(jié)果(退出率48.70%)。本研究統(tǒng)計(jì)分析PD患者原發(fā)病分布情況,結(jié)果顯示:退出組原發(fā)病為腎小球腎炎比例低于對(duì)照組(P<0.05),原發(fā)病為糖尿病腎病比例高于對(duì)照組(P<0.05)。該項(xiàng)結(jié)果提示,臨床醫(yī)生很有必要重視原發(fā)病為糖尿病腎病的PD患者。24例退出治療的PD患者,12例死亡(50.00%)、8例轉(zhuǎn)血液透析(33.33%)。有研究者指出,導(dǎo)致非長(zhǎng)透析齡患者、長(zhǎng)透析齡患者退出PD治療的首位原因分別是移植、死亡。本研究進(jìn)一步調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)死亡首位原因是心腦血管事件,與蘇妍妍等[9]調(diào)查結(jié)果相同。猜測(cè)可能與下列因素有關(guān):高齡、PD前已合并心腦血管疾病,提示臨床上需重視PD患者心腦血管功能監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)血液透析的首位原因透析不充分,可能與腹膜濾過功能降低、存在溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)問題等有關(guān)。但該項(xiàng)結(jié)果與其他調(diào)查結(jié)果不同,其認(rèn)為腹膜透析相關(guān)感染是轉(zhuǎn)血液透析的首要原因,導(dǎo)致結(jié)果存在差異原因可能是PD患者選取數(shù)量較少、地域局限性等。

查找PD患者退出治療獨(dú)立危險(xiǎn)因素并加以有效干預(yù),在一定程度上能降低退出率[10]。本研究對(duì)可能影響PD患者退出治療相關(guān)因素予以分析,Logistic回歸分析結(jié)果顯示:性別“男”、無工作、糖尿病為PD患者退出治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),白蛋白、血尿酸則是保護(hù)因素(P<0.05)。①男性患者?？赡苁且?yàn)槟行云毡榇嬖谖鼰?、飲酒等不良行?而這些不良行為可增加心腦血管事件發(fā)生率,且部分男性可能無法堅(jiān)持PD無菌操作,轉(zhuǎn)血液透析可能性較高。因此,臨床加強(qiáng)對(duì)男性PD患者健康教育力度,鼓勵(lì)其養(yǎng)成健康生活習(xí)慣,具備強(qiáng)烈無菌意識(shí),能秉承無菌原則更換透析袋。②無工作。有工作的PD患者較無工作的PD患者更可能順利回歸社會(huì)。對(duì)有工作的PD患者而言,其整個(gè)精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),時(shí)刻保持積極樂觀態(tài)度,能樹立對(duì)PD的正確認(rèn)知,PD治療依從性更高。③糖尿病。該項(xiàng)結(jié)論與陳旭嬌等[11]結(jié)論一致,其在研究中指出糖尿病是PD患者退出治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。PD患者合并糖尿病,意味著很可能發(fā)生血管并發(fā)癥(如左心室肥厚),心腦血管事件發(fā)生率增加,故可能退出PD治療。受PD治療、原發(fā)病等影響,PD患者機(jī)體免疫功能減退,一旦合并糖尿病,其免疫力差、感染風(fēng)險(xiǎn)高,造成PD患者退出治療的可能性增加。不僅如此,糖尿病還直接腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)、溶液效率等,使透析不充分故退出。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)合并糖尿病PD患者的血糖管理,長(zhǎng)期、平穩(wěn)控制血糖,有效保護(hù)腹膜,進(jìn)而降低退出率。④白蛋白。PD患者可能存在蛋白質(zhì)攝入不足、透析不充分等情況,加上機(jī)體處于微炎癥狀態(tài),可抑制白蛋白合成、促進(jìn)白蛋白分解,最終導(dǎo)致白蛋白低。白蛋白過低意味著機(jī)體免疫功能差,無法充分發(fā)揮硫醇基團(tuán)清除自由基的作用,此時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加,PD患者退出治療的可能性變大。⑤血尿酸。吳聰[12]研究指出,血尿酸過低或過高均是PD患者心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究認(rèn)為血尿酸是影響PD患者退出治療的保護(hù)因素,可能與血尿酸的抗氧化作用有關(guān)。在臨床實(shí)際中血尿酸的參考范圍還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,PD患者退出率高,其死亡、轉(zhuǎn)血液透析是退出治療的主要原因,男性患者、無工作、糖尿病是影響PD患者退出治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,白蛋白、血尿酸則是保護(hù)因素。本研究局限性:①本研究屬于單中心、回顧性研究,研究對(duì)象均來自同1家醫(yī)院,受中心效應(yīng)、地域局限性等影響,可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚;②受回顧性研究的影響,有些偏倚未能避免,造成對(duì)PD患者退出治療的原因分析、退出治療的危險(xiǎn)因素分析可能不夠準(zhǔn)確;③本研究納入分析的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均是PD患者入院時(shí)的基線數(shù)據(jù),未能夠納入分析PD患者不同時(shí)期的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)?；谏鲜鼍窒扌?建議在今后研究中嘗試與其他PD中心聯(lián)合,增加PD病例數(shù)量、擴(kuò)大PD病例來源,開展多中心、大樣本、前瞻性研究驗(yàn)證本研究結(jié)論,為指導(dǎo)臨床工作提供更明確的證據(jù)與更有力的數(shù)據(jù)支持。