吳 平,林小云,曹飛飛

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通 226006)

腦梗死是大動脈管腔內(nèi)部血液流通循環(huán)障礙,導致顱腦局部發(fā)生缺血缺氧性壞死的神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為突發(fā)性一側或對側肢體感知覺喪失、頭部劇烈疼痛、惡心嘔吐等癥狀,具有病情遷延時間長、起病較快、致殘率較高等特點[2]。雖可采取藥物等治療措施加以干預,但治療后仍存在不同程度的偏癱、行走障礙等后遺癥,嚴重影響患者的生活質量及身心健康。因此,早期聯(lián)合采取高效、高質量的康復訓練干預十分關鍵[3]。階段式強化訓練指導是指以促使患者自身機體功能得以早期快速康復為護理目標,貼合患者自身實際病程情況,制訂有計劃、序貫性的康復護理指導,在心臟康復臨床護理領域中應用效果較為顯著[4]。2021年1月1日～8月31日,我們對45例腦梗死患者采取階段式強化訓練指導,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的90例腦梗死患者為研究對象。納入標準:①經(jīng)心電圖、顱腦CT、顱多普勒超聲、血管造影數(shù)字減影、凝血功能、顱腦MRI等檢查,符合腦梗死診斷標準者[5];②年齡45～75歲者;③臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標準:①合并活動性消化道出血、凝血機制障礙、周圍血管性疾病者;②合并嚴重精神障礙、局部外部重創(chuàng)損傷出血感染者;③伴隨嚴重肺部并發(fā)癥、雙側半球病變顯著者;④發(fā)病前患有頸部疾病、肩周炎所致的肩部重度疼痛者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。觀察組男28例、女17例,年齡(56.58±3.42)歲;偏癱部位:左側27例,右側18例;肌力:2～3級29例,4～5級16例;梗死部位:頂葉12例,額葉8例,丘腦15例,基底節(jié)區(qū)10例。對照組男30例、女15例,年齡(56.62±3.38)歲;偏癱部位:左側26例,右側19例;肌力:2～3級30例,4～5級15例;梗死部位:頂葉11例,額葉9例,丘腦14例,基底節(jié)區(qū)11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復護理。遵醫(yī)囑根據(jù)患者實際情況給予營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、加速血液循環(huán)等藥物,維持血糖處于正常水平狀態(tài),調控偏高血壓,給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療干預。指導患者開展床上、床邊、下床等康復訓練運動。

1.2.2 觀察組 實施階梯式強化康復訓練指導。

1.2.2.1 臥床期 護理人員對長期處于臥床狀態(tài)的患者,采取適當?shù)牧贾珨[放、被動協(xié)助康復訓練。將患者床頭抬高20°～30°,定時翻身,每2 h翻身1次。同時,以患者承受范圍內(nèi)的力度,對其軀體、四肢肌肉進行由上至下擠捏、揉搓,實施膝關節(jié)伸屈70°～90°、踝關節(jié)背屈60°～90°、髖關節(jié)屈曲130°～140°等被動活動,每次15～20 min,2～3次/d。隨著肌肉功能逐漸恢復,可指導患者進行下肢抬高、臀橋等主動運動?；颊咂脚P于床上,雙腿自然放松,保持筆直狀態(tài),將一側下肢抬高與床單位呈60°～90°,保持5～8 s后,緩慢回落,左右交替抬起10～15次。休息15～20 s后,足心緊貼于床單位,膝關節(jié)屈曲,腹部、臀部肌肉保持收緊狀態(tài),以肩關節(jié)、雙手肘作為支點,將臀部抬高距離床單位20～25 cm,在空中滯留3～5 s后,回落于原位,反復抬起落下,15～20次為1組,3～4組/d。

1.2.2.2 離床恢復期 隨著患者上下肢功能的逐步恢復,鼓勵患者進行早期坐起、床邊及日常生活訓練等康復指導。告知患者坐起訓練初期應以上身與床單位呈60°為宜,遵循序漸進原則,幅度逐漸擴大,直至軀體與床單位呈垂直狀態(tài)。隨著患者坐位狀態(tài)可長期保持,告知其跟隨護理人員的口令,在雙手的借助下,將雙下肢自然垂落于床邊,保持15～20 min后,在家屬或護理人員的攙扶下,于床單位旁站立,觀察患者有無頭暈、下肢虛弱乏力癥狀,若無可鼓勵患者開展自我獨立站立訓練3～5 min。隨著患者軀體及雙下肢耐力水平逐步提高,告知患者可在家屬或護理人員的照看下,進行床邊、病室內(nèi)或走廊處緩慢步行訓練,初始時間控制在5～10 min,強度或時間可隨著機體恢復情況逐步加強或延長。在患者行走過程中,護理人員可從旁對患者走路姿態(tài)加以指導矯正,并結合患者日常生活能力,對自身衣物、鞋襪進行自我主動穿脫更換,每次15～20 min,2次/d;指導患者應用患側手掌進行飯勺的拳握,并進行主動進食,每次25～30 min,3次/d;引導患者使用患側上肢梳頭、抬舉,2次/d,每次5～10 min。

1.2.2.3 康復期 在指導患者開展相應康復鍛煉措施的同時,護理人員可遵醫(yī)囑定期給予患者經(jīng)顱腦超聲進行神經(jīng)肌肉刺激護理干預。協(xié)助患者取較為舒適的平臥位,確保治療儀器設備處于正常工作狀態(tài),將其輸出頻率依照腦梗死患者刺激方案,輸出最大功能率控制在1.2 W/cm2,輸出頻率約為800 kHz,脈沖寬度限制在0～100 μs,根據(jù)顱腦CT及相關影像學檢查,精準確定患者顱腦病變位置,選取顱腦雙顳窗處、病變位置等作為超聲芯片貼合位置,皮膚表面酒精消毒完全后,將超聲耦合劑均勻涂抹完全的芯片加以粘貼,并聯(lián)合使用彈性頭套將其固定,波形以發(fā)散性狀態(tài)為主,脈沖幅度值在0～45 V,輸出占空比為10%～100%,顱腦周圍輻射有效范圍控制在2 cm2以內(nèi),次持續(xù)時間為17.5 ms,重復周期設置在25 ms。選取患者肱三頭肌、旋前圓肌等穴位,作為電極片粘貼處,電流強度設置為20～200 Hz,治療時間15～20 min,1次/d,5 d為1個療程。為避免患者自身機體產(chǎn)生接觸不良等事件,切記保證患者處于制動狀態(tài),在開展神經(jīng)刺激治療過程中,實時觀察患者機體變化情況,并根據(jù)其耐受程度適當調節(jié)儀器設備相關參數(shù)數(shù)據(jù)。在治療過程中若患者出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象,屬于正常治療生理反應,無需給予特殊干預處理。

1.3 觀察指標 ①肢體功能:干預后3、7、10 d采用 Fugel-Meyer 運動功能評定量表(FMA)進行評估,主要包括上肢(滿分66分)、下肢(滿分34分)2個方面,量表Cronbach′s α為0.852,分數(shù)越高說明患者肢體功能恢復情況越好[6]。②生存質量:根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質量測定簡表(WHOQOL-BREF)對腦梗死患者干預前后生存質量水平進行綜合評估,主要包括環(huán)境、社會關系、心理、生理4個維度,每個維度滿分為100分,量表Cronbach′s α為0.89,分數(shù)越高說明生存質量越好[7]。③神經(jīng)功能:干預后3、7、10 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行綜合評估,得分在0～24分,量表Cronbach′s α為0.86,分數(shù)越高說明神經(jīng)功能損傷情況越重[8]。

2 結果

2.1 兩組干預前后FMA評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后FAM評分比較(分,

2.2 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后WHOQOL-BREF評分比較(分,

2.3 兩組干預后不同時間NIHSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預后不同時間NIHSS評分比較(分,

3 討論

隨著全球化經(jīng)濟體系的不斷完善升級,各國之間貿(mào)易往來逐漸密切,在促進各民族之間文化相互交融的同時,社會經(jīng)濟水平也隨之得以提升,人們物質文化水平也獲得了質的飛躍,膳食結構的轉變,導致心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的發(fā)生率呈逐年增長趨勢[9]。腦梗死作為神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)中發(fā)病率、病死率皆相對較高的疾病之一,經(jīng)由相關流行病學資料顯示,美國腦梗死年新發(fā)人數(shù)約為80萬例,平均40 s便有腦梗死確診病例,居全球死亡原因順位第二。而我國腦梗死患病例數(shù)于2017年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)高達1300萬例,預計2030年可達3177萬例,復發(fā)致殘率約30%,引起了醫(yī)學研究者及社會各階層的高度重視[10]。近年來,隨著康復醫(yī)學的逐漸興起與應用,治療殘疾患者身心功能作為其主要工作內(nèi)容,可促使患者能夠早期快速恢復日常勞動、工作與生活。但由于常規(guī)康復護理干預仍遵循傳統(tǒng)康復理念,導致護理干預方式方法較為單一,康復效果未能達到預期理想值[11]。因此,采取較為精準、高效的康復護理干預尤為重要。

階段式強化訓練康復指導通過遵循患者病情發(fā)生發(fā)展順序,制訂邏輯性較為合理、連續(xù)性較強的康復干預措施,促使患者在自身機體恢復的不同時期順延性得以提高[12]。本研究結果顯示,干預后,觀察組上肢功能、下肢功能評分均高于對照組(P<0.05)?？梢?護理人員為避免患者因長期臥床致使外周血液運行障礙,可協(xié)助無法開展主動活動的患者進行定時翻身,并根據(jù)人體力學原理,將其肢體呈良性擺放,利于減少局部受壓部位壓力性損傷、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。同時,護理人員幫助患者進行上下肢背伸、屈曲等被動活動,可對患者神經(jīng)元系統(tǒng)進行有效刺激,加速外周血液的流通,促使患者上肢、下肢功能水平得以逐漸恢復。本研究結果顯示,干預后,觀察組WHOQOL-BREF各維度得分高于對照組(P<0.01)。鼓勵患者早期床邊、下床、日常生活等離床康復訓練,協(xié)助患者由開始的坐位逐步過渡到站位,通過循序漸進的肢體康復運動,有助于加速患者顱腦運動細胞的增生與繁殖,強化肢體、肌群之間的協(xié)調與平衡,提升四肢的運動功能。早期鼓勵患者進行自主的日常生活運動,在養(yǎng)成良好康復訓練行為習慣的同時,還利于提升患者自理能力,改善患者日常生存質量水平[14]。

本研究結果顯示,干預后3、7、10 d,兩組NIHSS評分存在時間、組間、交互效應(P<0.01)?？梢?作為高分辨率、無創(chuàng)傷的神內(nèi)科治療干預手段之一,護理人員在神經(jīng)刺激治療儀器設備的借助下,以非侵入性的經(jīng)顱腦聲波刺激干預,可對機體內(nèi)部中樞神經(jīng)系統(tǒng)中潛存的突觸細胞加以煥活,強化機體感知覺功能,加強拮抗肌與主動肌之間協(xié)調平衡性,從而形成新的細胞突觸,利于激發(fā)顱腦內(nèi)部殘留細胞自身的興奮性,加速病灶及其周圍細胞組織的重建與代償,為大腦皮層功能恢復與治療提供較為寬敞空間,提高皮膚感知覺得敏感性,增加神經(jīng)沖動頻次,使患者神經(jīng)功能得以早期康復[15]。