王 博,安淑敏,戈文茜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052)

糖尿病(DM)是一類由多種病因共同作用而誘發(fā)的代謝性疾病,常需在給予胰島素等降糖藥物基礎(chǔ)上配合飲食、運動等療法進行終身間歇性治療[1]。有研究顯示,DM預(yù)后與其血糖水平密切相關(guān),需依靠長期的血糖控制以提高生活質(zhì)量[2]。飲食療法目的在于控制營養(yǎng)均衡的同時維持良好血糖水平,而大量報道對DM患者飲食行為控制的研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者無法遵循醫(yī)囑進行飲食調(diào)整,進而導(dǎo)致血糖波動,不利于預(yù)后[3]。因此,科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)對DM患者的治療及康復(fù)具有重要意義,行為轉(zhuǎn)變理論是根據(jù)患者康復(fù)整體過程中行為改變,對不同行為的患者制訂個體化康復(fù)計劃,從而有利于其長期血糖的控制[4]?；诖?本研究旨在探討行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)對DM患者自我效能、行為習(xí)慣及血糖水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年7月1日～2022年7月31日我院收治的202例DM患者為研究對象。DM診斷標準參考《內(nèi)科學(xué)》[5]第6版中的相關(guān)規(guī)定。納入標準:①符合DM診斷標準,且于我院進行康復(fù)治療者;②有個人微信號,并熟悉其基礎(chǔ)操作者;③自愿簽署知情同意書者;④年齡36～59歲者;⑤無意識障礙、無精神疾病史,具有完全的認知和行為能力者;⑥在本地居住≥6個月者。排除標準:①伴有顱腦惡性腫瘤者;②意識不清、不合作、行動不穩(wěn)者;③遵醫(yī)行為差,無法完成整個護理干預(yù)者;④合并血管神經(jīng)性病變、糖尿病足、毛囊炎等嚴重并發(fā)癥者;⑤基因突變、垂體生長激素瘤、皮質(zhì)醇增多癥等其他原因引起的特殊類型DM者;⑥妊娠或哺乳期婦女。采用計算機單盲隨機的方式將患者分為對照組102例和觀察組100例。對照組男54例、女48例,年齡(66.84±6.15)歲;病程(3.51±1.87)年;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.13±5.67);甘油三酯(TG)(3.58±1.42)mmol/L,血清總膽固醇(TC)(6.12±0.84)mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)(1.71±0.32)mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)(3.15±1.02)mmol/L。觀察組男56例、女44例,年齡(66.25±5.48)歲;病程(3.12±1.58)年;BMI(22.70±4.09);TG(3.84±1.26)mmol/L,TC(6.36±1.47)mmol/L,HDL-C(1.63±0.36)mmol/L,LDL-C(3.41±1.23)mmol/L。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。待患者入院后給予門診部一次性健康知識教育,并通過發(fā)放健康教育知識手冊,進行疾病知識健康教育,給予飲食、運動、用藥等方面的指導(dǎo),包括制訂飲食食譜、講解運動技巧、介紹血糖監(jiān)測的重要性、實施方法等。出院后1周,出院1、3、6個月進行出院隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo),具體內(nèi)容如下。①護理小組培訓(xùn):團隊成員包括護士長2名,內(nèi)分泌科專科護士3名,普通護士1名。每周開展1次行為轉(zhuǎn)變理論專業(yè)培訓(xùn),并參考國內(nèi)外有關(guān)行為轉(zhuǎn)變理論在DM患者康復(fù)護理中的研究報道,共同制訂護理計劃。②基線調(diào)查:采用我院自擬的簡潔版飲食行為階段調(diào)查表于患者入院后進行調(diào)查,問卷問題為“您是否對DM飲食管理有所了解,并下定決心控制飲食?”,而答案則分為5種,A:“不曾了解,也沒有想過控制飲食”,選擇該選項的患者可歸為前意向階段;B:“有所了解,但不知道如何具體控制飲食”,選擇該答案的則可歸為意向階段;C:“了解過,并已有相關(guān)大體計劃”,則為準備階段;D:“了解,并已存在飲食管理的行為”屬于行動階段;E:“了解,且飲食管理時間已超過6個月”則屬于維持階段。③前意向階段護理:護理重點在于藥物控制及健康教育,查房時通過一對一的形式向患者進行糖尿病及用藥等方面的相關(guān)知識講解,著重強調(diào)健康飲食行為對血糖控制的重要性,使患者對自身疾病后續(xù)康復(fù)計劃具有一定程度的了解,講解過程中不斷給予口頭鼓勵。④意愿階段護理:護理重點在于反復(fù)強調(diào)良好的飲食習(xí)慣養(yǎng)成的必要性,可通過邀請已康復(fù)的患者現(xiàn)身說法來給予患者面對面指導(dǎo)1次/周,對患者主動提出的問題給予耐心解答,每個月開展1次病友交流會,聚集在院期間參與護理流程的所有患者,醫(yī)護人員給予知識講解,并提出問題以供思考。⑤準備階段護理:護理重點在于根據(jù)患者血糖、以往飲食習(xí)慣、體質(zhì)水平等制訂個體化康復(fù)計劃,并做好充足的準備工作,包括理論講解、飲食手冊的方法、運動器械的準備等。首先詳細介紹日常常見食物或患者自身偏好食物的糖含量,對其三餐給予嚴格飲食種類規(guī)范。其次指導(dǎo)學(xué)會血糖測定方法,告知其血糖的正常范圍及影響血糖波動的危險因素等。⑥行動階段護理:護理重點在于對已準備充分的患者給予鼓勵,并輔助解決現(xiàn)階段對其行為開展造成阻礙的問題,負性情緒嚴重的患者給予專業(yè)心理疏導(dǎo),以患者自身習(xí)慣為基礎(chǔ)結(jié)合正向結(jié)果指導(dǎo)患者開展康復(fù)計劃。制訂飲食計劃表并發(fā)放實物磅秤及食品交換法文檔,并鼓勵患者家屬協(xié)同監(jiān)督,出院后對其用藥情況、血糖監(jiān)測等做好督促。⑦維持階段匹配護理措施:護理重點在于定期隨訪,對患者出院后的康復(fù)行為給予督促及監(jiān)督,出院前告知患者關(guān)注微信公眾號,并每日推送相關(guān)文章。每周進行電話隨訪1次,每個月家庭隨訪1次。

1.3 觀察指標 兩組均干預(yù)6個月,分別于入院時及干預(yù)后評估以下指標,所有量表的使用均由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理人員進行指導(dǎo)填寫。①自我效能:采用自我效能量表(DEES)[6]評估,該量表包括飲食控制、規(guī)律運動等6個維度,共26個條目,均以1～5分計分,總分26～130分,得分越高表示患者自我效能越好。②行為習(xí)慣:采用健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)[7]評估,該量表共包含52個條目,分為6個維度,總分52～208分,得分越高表示行為習(xí)慣的養(yǎng)成越健康。③血糖水平:常規(guī)提取血清,采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPG),糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。④疾病相關(guān)知識掌握度:試卷內(nèi)容由課題組自擬,量表總體Cronbach′s α為0.814,內(nèi)容效度為0.89,包括DM常識、飲食注意、運動鍛煉、并發(fā)癥4方面的知識點,共16條目,總分為0～32分,評分越高表示患者疾病相關(guān)知識掌握度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間DEES評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間DEES評分比較(分,

2.2 兩組不同時間HPLP-Ⅱ評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間HPLP-Ⅱ評分比較(分,

2.3 兩組不同時間FBG、2 hPG、HbA1c比較 見表3。

表3 兩組不同時間FBG、2 hPG、HbA1c比較

2.4 兩組不同時間疾病相關(guān)知識掌握度問卷評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間疾病相關(guān)知識掌握度問卷評分比較(分,

3 討論

隨著DM的發(fā)病率和患病率不斷增高,DM患者的日常自我管理日益受到重視[8]。有研究顯示,飲食與血糖水平存在顯著相關(guān)性,而大部分DM患者因教育缺乏、重要性認知不足等使對自我飲食管理的重視明顯不足,使血糖控制并不理想[9]?；诖?對提高DM患者自我飲食管理能力還需要醫(yī)務(wù)人員的重視,起到教育及幫助患者解決問題的作用,最終達到有效改善血糖的目的[10]。行為轉(zhuǎn)變理論的概念由著名心理學(xué)家Prochaska于1982年提出,最初被用于解釋吸煙者的戒煙過程,后主要被用于心理疾病的治療,并獲得理想的干預(yù)效果,隨著護理服務(wù)行業(yè)的不斷發(fā)展,該理論現(xiàn)同樣得到醫(yī)護人員的廣泛關(guān)注[11]。行為轉(zhuǎn)變理論模式主要注重個體的內(nèi)在因素,將患者的行為改變視為一個連續(xù)且可溯源的過程,并給予針對性改善,以改變其行為[12]。

本研究根據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論對個人行為變化給予階段劃分,并結(jié)合DM患者的臨床特點及護理需求給予康復(fù)計劃制訂,以提供系統(tǒng)且規(guī)范的個體化康復(fù)流程,促進早日出院。本研究結(jié)果顯示,采取行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)干預(yù)的患者其自我效能感受及健康行為得到顯著改善。分析可能是因為考慮DM作為一種慢性疾病,需要長期治療,治療過程中血糖控制不佳、藥物不良反應(yīng)、遠期并發(fā)癥等影響均是對自我效能產(chǎn)生影響的因素,最終導(dǎo)致患者失去疾病治療希望,并抱有不同程度的消極態(tài)度,不利于血糖指標的穩(wěn)定。傳統(tǒng)護理目的性較差,多以執(zhí)行醫(yī)囑為護理主要出發(fā)點,未能考慮患者自身情緒及心態(tài)的動態(tài)變化,導(dǎo)致其干預(yù)效果不佳。而行為轉(zhuǎn)變理論通過我院自擬簡易的問卷調(diào)查,對所有患者的康復(fù)依從性存在一定認知,在此基礎(chǔ)上根據(jù)其康復(fù)過程中的意識行為改變,給予針對性階段化措施干預(yù),以促進健康行為意識的系統(tǒng)建立,并付諸行動,從而幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,有利于血糖水平的良好控制,而在此過程中患者因健康行為的建立而獲得的良好反饋,可有效提高其自我效能,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

李莉等[13]采用行為分階段改變理論干預(yù)老年DM患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過掌握患者多階段的表現(xiàn)及心理反應(yīng)變化,從而通過針對性策略給予幫助,可有有效控制血糖水平,有利于預(yù)后。本研究旨在分析該護理模式從根本上解決患者主動性差問題的能力,最終呈現(xiàn)觀察組血糖水平降低及疾病健康知識更優(yōu)的情況。究其根本:該護理模式對沒有意識到自身行為存在問題的患者主要給予健康知識教育,提高其對行為危險性的認知;對具有危險意識但行動困難的患者,則在知識教育的基礎(chǔ)上輔助衡量行為改變的得失,提高其正性期望;對已準備好做行為改變的患者,則幫助其解決問題的同時,鼓勵家屬支持,從而激發(fā)其康復(fù)潛能;最后對已有健康行為的患者,則給予社會支持并強調(diào)長期堅持的好處。將DM患者康復(fù)行為分為不同階段,并給予針對性護理,可綜合改善其認知水平,并促進疾病康復(fù)。

綜上所述,行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的飲食指導(dǎo)不僅可提高DM患者的治療信心,改善其自我效能,還可有利于康復(fù)健康行為的養(yǎng)成及疾病健康知識掌握度的提高,從而促進血糖水平的控制,有較好的臨床應(yīng)用價值。