袁翠玲,錢維群,馮扣蘭

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院 江蘇南通 226000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種易反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)疾病,呈進(jìn)行性進(jìn)展。COPD患者臨床風(fēng)險(xiǎn)隨發(fā)病次數(shù)升高而提高,部分反復(fù)發(fā)作者可能伴隨呼吸衰竭,風(fēng)險(xiǎn)隨之提升[1]。對(duì)于此類高?；颊?無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療是常用方式,即以面罩、鼻罩、鼻咽導(dǎo)管等方式為患者提供穩(wěn)定、持續(xù)機(jī)械通氣的治療方法,無(wú)需切管或氣管插管便可達(dá)到治療目的,有效降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是COPD患者常用的無(wú)創(chuàng)治療手段,但部分患者仍難以避免地存在恐懼、焦慮情緒,導(dǎo)致上機(jī)失敗繼而影響治療效果。個(gè)案分析是一種針對(duì)性、個(gè)性化管理模式,以患者為核心結(jié)合其自身特點(diǎn)提供專門干預(yù)[4]。全程精細(xì)化護(hù)理的目的是從細(xì)節(jié)處為患者提供系統(tǒng)、全面的干預(yù),提升護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究主要探討個(gè)案分析結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。按照信封法隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和研究組(40例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]中COPD標(biāo)準(zhǔn)完全符合;②呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合血?dú)庵笜?biāo)要求;③COPD病程>12個(gè)月;④均為首次接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤者;②合并氣道炎癥感染者;③治療前伴嚴(yán)重心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥者;④臨床資料缺失或拒不配合研究者。按照信封法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男19例、女21例,年齡51～75(63.26±3.78)歲;研究組男17例、女23例,年齡53～74(63.45±4.01)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者或家屬均簽署知情同意。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院后常規(guī)給予抗感染、酸堿糾正、營(yíng)養(yǎng)支持、化痰平喘等治療,并行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓治療。對(duì)照組采取常規(guī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理干預(yù),主要包括遵醫(yī)囑用藥、飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案分析結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理,具體措施如下。①成立個(gè)案分析管理小組。由護(hù)士長(zhǎng)成立個(gè)案分析管理小組,組內(nèi)包括3名具有心理咨詢師資質(zhì)的個(gè)案分析專員及5名工作經(jīng)驗(yàn)>10年的?？谱o(hù)士。個(gè)案分析管理小組均經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)審核、規(guī)范及隨訪,組內(nèi)成員均通過(guò)COPD合并呼吸衰竭患者常見(jiàn)心理問(wèn)題、并發(fā)癥管理、個(gè)案分析等培訓(xùn)考核。②個(gè)案制訂與實(shí)施。小組成員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一個(gè)案管理,結(jié)合實(shí)際情況、需求進(jìn)行分析,以患者個(gè)體差異給予全程精細(xì)化護(hù)理干預(yù),包括:a.精細(xì)化情緒狀態(tài)護(hù)理。首先,為患者介紹無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療目的、流程、方式、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等,告知患者出現(xiàn)異常的時(shí)間及應(yīng)對(duì)方法,取得患者信任和理解。對(duì)于負(fù)性情緒明顯者給予重點(diǎn)疏導(dǎo),幫助其樹(shù)立正確的康復(fù)信念。b.呼吸道管理。調(diào)整體位、床頭高度分別為斜坡臥位、抬高30°,保持患者呼吸道通暢及頭頸部端正,以免氣管彎曲引發(fā)并發(fā)癥;嚴(yán)格按照無(wú)菌操作處理無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)各項(xiàng)操作,使用蒸餾水濕化呼吸機(jī),以保證患者吸入氣體更為耐受;密切觀察患者,囑家屬定期幫助患者翻身,配合霧化輔助患者排痰;使用與患者相匹配的鼻罩、面罩,選擇合適的固定帶保證通氣質(zhì)量,避免固定點(diǎn)在同一位置長(zhǎng)期壓迫;以實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù),提高患者呼吸機(jī)耐受程度。c.體質(zhì)管理。結(jié)合患者呼吸狀況、肺功能水平、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等指標(biāo)為患者制訂鍛煉、營(yíng)養(yǎng)方案。以患者耐受為宜,通過(guò)八段錦等強(qiáng)化患者體質(zhì)。告知患者多食用高纖維、高蛋白食物,如蔬菜、水果、奶、魚(yú)、蛋等?？刂聘邿崃?、高脂肪、高糖食物攝入,以避免CO2過(guò)量產(chǎn)生加重呼吸衰竭。d.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)撤去后,指導(dǎo)患者掌握正確的腹式呼吸、縮唇式呼吸等訓(xùn)練方法鍛煉呼吸功能。給予撤機(jī)完成的患者實(shí)施氧療輔助,以患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化為參考,動(dòng)態(tài)考察癥狀改善情況,對(duì)病情改善不佳者可準(zhǔn)備再次上機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) ①動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):抽取兩組干預(yù)前后動(dòng)脈血,檢測(cè)其動(dòng)脈血酸堿度(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血?dú)庵笜?biāo),并進(jìn)行比較。②肺功能指標(biāo):干預(yù)前后評(píng)估兩組肺功能指標(biāo),包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。③呼吸機(jī)耐受情況:以王鳳燕等[6]文獻(xiàn)中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,分為無(wú)法耐受(上機(jī)2 h無(wú)法忍受)、勉強(qiáng)耐受(上機(jī)72 h內(nèi)每天平均耐受2～4 h)、耐受良好(上機(jī)72 h內(nèi)每天平均耐受4 h以上)3個(gè)耐受等級(jí),比較兩組耐受良好+勉強(qiáng)耐受患者例數(shù)。④并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組吸入性肺炎、胃腸脹氣、口咽不適、刺激性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后pH值、PaO2、SaO2、PaCO2比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后pH值、PaO2、SaO2、PaCO2比較

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組呼吸機(jī)耐受情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸機(jī)耐受情況比較[例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

COPD是一種老年人群多發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病,屬于慢性氣道阻塞性疾病,呈進(jìn)展性發(fā)病。該病病程遷延,易反復(fù)發(fā)作,繼而呈逐漸加重態(tài)勢(shì),嚴(yán)重者可累及其他器官出現(xiàn)并發(fā)癥,威脅患者生命安全[7]。此外,部分感染的COPD患者出現(xiàn)急性加重氣流受限,呼吸肌隨呼吸頻率加快而疲勞,導(dǎo)致肺功能損傷及二氧化碳潴留,最終出現(xiàn)呼吸衰竭,成為COPD患者死亡的危險(xiǎn)因素。因此,在常規(guī)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療基礎(chǔ)上,多數(shù)患者需配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等機(jī)械通氣輔助治療。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是一種以耐受度高、操作簡(jiǎn)便為優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療設(shè)備,該設(shè)備主要通過(guò)鼻罩、面罩等裝置無(wú)需插管便可為患者供氧,降低因插管所致并發(fā)癥或呼吸道損傷等不良事件的發(fā)生率[8-9]。但部分首次接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者因個(gè)體差異等因素影響,伴不同程度的焦躁、呼吸不適等癥狀,治療過(guò)程中難以避免出現(xiàn)不適感,影響其心理、生理狀態(tài),降低治療效率。臨床為減少外界影響,多采用健康教育、心理干預(yù)、飲食護(hù)理等措施配合治療,但效果有限[10]。因此,本研究嘗試在常規(guī)護(hù)理方案中加入具有針對(duì)性的個(gè)案護(hù)理結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理,個(gè)案護(hù)理又稱為專人護(hù)理,要求護(hù)理人員做到每例患者的護(hù)理任務(wù)都有專人負(fù)責(zé),從而保證了護(hù)理的效率與有效性[11]。全程精細(xì)化護(hù)理則重視護(hù)理過(guò)程中的精細(xì)部分操作,護(hù)理模式覆蓋患者康復(fù)全程,以為患者提供系統(tǒng)、全面、安全的護(hù)理服務(wù),以保證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正常運(yùn)作[12]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組PaO2、SaO2指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05),PaCO2指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05),FEV1、FVC水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示個(gè)案分析結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理在該類患者中應(yīng)用價(jià)值較高,能夠幫助患者改善血?dú)庵笜?biāo),避免二氧化碳潴留的同時(shí)提高血氧飽和度,改善肺功能水平。分析原因可能為以下幾點(diǎn):①個(gè)案分析詳細(xì)分析了患者的病情及個(gè)人特點(diǎn),通過(guò)多種措施保證通氣質(zhì)量,故可改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。②全程精細(xì)化護(hù)理從情緒管理、體制管理等多個(gè)角度幫助患者緩解生理應(yīng)激反應(yīng),提高免疫水平,繼而提升PaO2、SaO2指標(biāo)[13]。③本研究通過(guò)干預(yù)給予患者適當(dāng)鍛煉和呼吸功能訓(xùn)練,在此護(hù)理下,患者運(yùn)動(dòng)耐力、呼吸功能得到促進(jìn),繼而達(dá)到改善肺功能的目的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組呼吸機(jī)耐受率高于對(duì)照組(P<0.05),與周春香等[14]研究結(jié)果類似。表明通過(guò)個(gè)案分析給予患者全程精細(xì)化護(hù)理干預(yù),改善患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的認(rèn)知度及治療依從性,繼而提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療耐受度及治療效果。本研究結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),與余立平等[15]研究結(jié)果一致。表明通過(guò)個(gè)案分析結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療安全性得到有效提升。

綜上所述,個(gè)案分析結(jié)合全程精細(xì)化護(hù)理可有效改善COPD合并呼吸衰竭患者肺功能、通氣功能,提高無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療耐受度,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。