王亞南,李曉丹,宋文文

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000)

慢性腎臟病(CKD)是一種病因復雜的疾病,影響著世界上約13%的人口。隨著病情進展,CKD可導致腎功能不全,并進展為終末期腎病和心血管疾病,同時與CKD相關的并發(fā)癥可能加速疾病進展,提高心血管相關疾病的發(fā)生風險[1]。早期CKD無癥狀,癥狀僅在疾病并發(fā)癥出現(xiàn)的后期出現(xiàn),如腎功能下降和存在與該疾病相關的其他合并癥。在CKD晚期,當腎功能顯著受損時患者只能通過透析或移植治療[2]。由于可用的治療選擇有限,老年人口的患病率和與該疾病相關的合并癥不斷增加,CKD的患病率必將上升。盡管患病率很高,相關并發(fā)癥也給臨床和經(jīng)濟帶來了沉重的負擔,但人們對該疾病的認識仍然有限[3]。因此,臨床對CKD的認識對早期實施循證療法至關重要,循證療法可以減緩腎功能不全的進展,預防代謝并發(fā)癥,并減少心血管相關結(jié)局。失效模式與效應分析(FMEA)由失效模式及效應分析兩部分組成,通過程序子圖聯(lián)合對應的失效情況對疾病全過程進行干預減少不良事件發(fā)生[4]。CKD是一種復雜的疾病,因此治療需要多方面的方法,既要利用非藥物又要采取藥物干預從問題發(fā)生至解決問題兩方面對患者進行干預[5]。2022年 1月1日～12月31日,我們將基于FMEA的護理質(zhì)量管理模式應用于CKD患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于某三甲醫(yī)院確診的CKD患者120例為研究對象。納入標準:①均為某三甲醫(yī)院確診為CKD者;②病程及臨床資料完整者;③簽署知情同意書者。排除標準:①有嚴重系統(tǒng)性疾病者;②凝血功能異常者;③認知功能障礙者;④合并惡性腫瘤者;⑤有顱腦手術史者;⑥存在嚴重感染者;⑦精神障礙者;⑧惡病質(zhì)[6]者。將患者隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組男32例、女28例,年齡(50.25±5.48)歲;體重(60.12±4.95)kg;腎小球濾過率(59.24±6.02)ml/min。對照組男32例、女28例,年齡(50.49±5.49)歲;體重(60.04±5.22)kg;腎小球濾過率(59.27±6.01)ml/min。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理模式。觀察組采用基于FMEA的護理質(zhì)量管理模式,具體內(nèi)容如下。①組建綜合FMEA團隊,團隊中至少有1名領導者、1名流程專家及相關工作人員,建議團隊成員8～15名,以便從不同角度和方面提出有價值的建議。所有成員必須接受過FMEA培訓。本次CKD FMEA團隊由科護士長、病區(qū)護士長及全體護士共12人組成,由科護士長和病區(qū)護士長組織FMEA相關培訓。②用程序子圖進行腎臟病的管理,管理流程如下:a.程序化管理CKD危險因素,納入程序子圖按時間進行復查監(jiān)督。b.合理飲食,堅持低鹽、低糖、低嘌呤、低脂飲食。c.程序化按時監(jiān)測腎功能相關指標[7]。③對腎臟病的每個程序子圖補充失效說明。團隊成員討論所有可能影響相關選題的因素,選出危急值(RPN)較高的程序子圖對應的失效說明。所謂RPN,指嚴重程度(S)、發(fā)生的可能性(O)和不易探測度(D)的乘積。S、O、D需經(jīng)過反復討論賦予適當?shù)姆种?補充各分值代表含義),根據(jù)CKD的危險程度確定RPN分界值。其中包括對各個系統(tǒng)的程序監(jiān)測,對CKD全過程及用藥過程進行程序化管理[8]。④針對失效模式制訂干預計劃:干預計劃應具有針對性、全面性、可操作性,能夠有效改善以往流程中的錯誤、缺陷。a.飲食管理。日常飲食是CKD患者管理最重要的方面,包括低鈉飲食:CKD患者通常伴有一定程度的高血壓癥狀,需要嚴格控制每天的食用鹽量;低鉀飲食:CKD患者一旦進入CKD 4期后,腎小球濾過率明顯變差,需要其嚴格控制高鉀食物;低磷飲食:與低鉀飲食相同,同樣要嚴格控制,如生活中常見的堅果類、海鮮類等食品,并且要適當使用磷結(jié)合劑來降低磷的吸收;低蛋白飲食:低蛋白飲食可以有效地降低腎臟負擔,但同時要注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入,可預防營養(yǎng)不良的發(fā)生;控制水分攝入:CKD患者需要長期觀察每日尿量,當出現(xiàn)尿量明顯減少的情況,則需要控制水分攝入。b.藥物管理。不擅自停藥,不擅自更改用量,更不擅自服用某些偏方,并根據(jù)自身情況,及時與主治醫(yī)生溝通,調(diào)整用藥處方。c.身體管理。做好每日的血壓監(jiān)測,糖尿病患者需要定時監(jiān)測血糖,每日最少2次。d.體重管理。肥胖會加重腎臟負擔。e.運動管理。CKD患者適當做一些運動,如快步行走、慢跑等,提升抵抗力的同時還可以適當調(diào)節(jié)心理壓力[9]。

1.3 觀察指標 ①腎功能相關指標:對患者治療前后血清肌酐水平、血尿素氮水平、胱抑素C水平進行比較。②自我管理水平:綜合FMEA團隊對患者病情管理、營養(yǎng)管理、運動管理評分進行統(tǒng)計,各項滿分為100分,分數(shù)越高代表患者自我管理水平越高。③健康狀況:對干預后患者生理健康、心理健康、社會功能評分進行統(tǒng)計,各項評分為100分,分數(shù)越高代表患者健康狀況越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腎功能相關指標比較 見表1。

表1 兩組治療前后腎功能相關指標比較

2.2 兩組自我管理水平比較 見表2。

表2 兩組自我管理水平比較(分,

2.3 兩組健康狀況比較 見表3。

表3 兩組健康狀況比較(分,

3 討論

FMEA是一種用來確認風險的分析方法,應用于CKD患者的管理中它包含:確認CKD患者潛在的失效模式并評價其產(chǎn)生的效應;確認失效模式對CKD患者所產(chǎn)生的影響;確認潛在的過程失效原因;確認現(xiàn)有控制過程失效的方法;確定排除或降低失效改善方案;設計之前預先進行風險分析,確保設計水平。全過程需要盡可能周全地考慮CKD患者的年齡、病情、腎功能等諸多因素,使護理模式符合規(guī)定的要求[10]。分析失效模式確定失效原因;評估失效效應;將“失效的嚴重性、失效發(fā)生的可能性、失效檢測的可能性”這三方面進行量化,確認改善效果[11]。本研究中FMEA團隊通過頭腦風暴、文獻查閱等方法,進行原因分析和流程改進;從評估、教育、環(huán)境改善、強化執(zhí)行等方面制訂預防措施,新增患者建立檔案、專人管理和隨訪;出院前準備階段對患者或主要照顧者進行多模式強化健康教育并對自我護理能力進行評價,直至評價達標才能出院;出院后通過電話、微信、面訪等多種形式指導患者落實導管的自我護理,提高了患者的自我護理能力和安全意識,避免了患者帶管出院后因自我護理不當導致的各類風險,改進了護理流程,降低了患者高風險失效模式RPN風險值,提高了患者的自我護理能力,減緩了CKD患者的病情進展,因此患者滿意度得到了有效提升[12]。

總之,醫(yī)療FMEA已在醫(yī)院預應管理中被大量實踐應用,并被確立是一種十分成熟及有效的醫(yī)療風險管理方法。CKD隱匿性強,因此應該對一些高血壓、糖尿病、尿路梗阻等高危因素患者進行早期篩查及診斷,便于進一步對其進行程序化管理,對確診CKD的患者應綜合管理,延長患者進入透析的時間,提高患者生活質(zhì)量十分重要[13]。此方法通過分析現(xiàn)有CKD護理系統(tǒng),運用頭腦風暴法找出CKD患者病情發(fā)展中的潛在問題及其根本原因,并針對原因采取必要行動給予消除/控制或減少腎功能損害,重新設計優(yōu)化護理模式,對新型CKD護理模式進行分析測試并實施監(jiān)測,以提前防范醫(yī)療風險,將目前的腎臟疾病事后改善的醫(yī)療安全管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭孪阮A防的CKD風險控制機制,從而提高醫(yī)院醫(yī)療安全水平。

本研究發(fā)現(xiàn),基于FMEA的護理質(zhì)量管理模式用于CKD患者,可以有效提高其腎功能水平,改善患者自我管理水平,進而改善患者身心功能與社會功能,有利于CKD患者病情的穩(wěn)定,提高其生活質(zhì)量,從而減輕疾病造成的經(jīng)濟和社會負擔。