肖秋英,成 柳,吳冰清

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙 410007)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)為臨床常用的一種置管操作,其可為需要長期進行靜脈輸液或化療的患者減輕因反復穿刺造成的痛苦[1]。尤其是低齡患兒,其對疾病的認知能力較低,自我管理能力和行為均較差,反復穿刺可降低其配合度,導致再次穿刺難以操作[2]。而PICC的操作過程主要是在外周靜脈端穿刺插管,并將導管送入上腔靜脈或鎖骨下靜脈,導管需根據治療需求而長時間停留于體內,因此給患兒造成不適感,從而增加長期留置導管的難度[3]。同時患兒及家屬對PICC的認知性通常較差,因此,對PICC的維護措施常操作不規(guī)范,導致各種置管相關并發(fā)癥的發(fā)生,從而進一步增加患兒的痛苦和排斥[4]。因此,采取有效措施減輕PICC患兒的痛苦感,對延長置管時間、提升患兒治療配合度具有重要意義。舒適化醫(yī)療是在治療期間緩解恐懼、焦慮等負性情緒,減輕痛苦感甚至達到無痛苦感的一種醫(yī)療服務,其在國外已得到較為廣泛的應用,相關操作和流程已越來越規(guī)范和成熟[5]。但國內的兒童舒適化相關醫(yī)療研究較少,尚處于起步階段,故本研究主要探討舒適化醫(yī)療服務在PICC患兒中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年5月31日于我院治療且需行PICC置管的患兒300例為研究對象。納入標準:①患兒年齡≤12歲;②首次行PICC置管者;③無PICC置管禁忌證者;④患兒及家屬或監(jiān)護人對研究內容知情同意,自愿參與。排除標準:①患有精神類疾病患兒;②存在智力低下或聽力、語言等功能障礙,無法良好溝通者;③合并心臟病,肝、腎功能不全等其他嚴重慢性疾病者。采用隨機數字表法將患兒分為舒適組和常規(guī)組各150例。舒適組患兒男78例、女72例,年齡4～11(8.13±1.45)歲;經PICC置管長期靜脈輸液133例,經PICC置管輸入化療藥物17例;陪護家屬年齡22～65(46.73±5.28)歲,受教育程度:初中及以下57名,高中及大專42名,本科及以上51名。常規(guī)組患兒男81例、女69例,年齡4～12(8.37±1.39)歲;經PICC置管長期靜脈輸液129例,經PICC置管輸入化療藥物21例;陪護家屬年齡23～68(47.02±5.19)歲,受教育程度:初中及以下55名,高中及大專46名,本科及以上49名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲取醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 入院行PICC置管后給予常規(guī)護理措施,如對患兒及家屬進行PICC置管相關知識的教育宣傳,告知其PICC置管期間的注意事項,并對PICC置管進行日常管理和維護等。

1.2.2 舒適組 在常規(guī)護理基礎上給予舒適化醫(yī)療服務,具體措施如下。①心理護理:PICC雖具有留置時間長、操作簡便等優(yōu)點,但其仍屬于侵入性有創(chuàng)治療操作,因此,患兒在置管時常出現焦慮、恐懼等不良情緒,尤其是在置管的前期階段。故護理人員在患兒成功置管后需加強對其心理狀態(tài)的關注,及時與患兒交流、溝通,耐心了解其感受和想法,從而及時進行心理疏導,并解決患兒的困惑。還可與家屬多加溝通,指導和鼓勵家屬關注患兒情緒變化,及時給予安慰和支持。同時還可以指導患兒多與同病房的病友進行溝通和交流,既可轉移患兒注意力,又可以緩解患兒負性情緒。②健康教育:PICC置管成功并不等同于患兒治療成功,置管期間對導管的維護效果亦可對患兒治療效果產生重要影響。而患兒及家屬對PICC置管的維護效果取決于其對PICC置管的認知程度與重視程度,因此,PICC置管期間對患兒及家屬進行健康教育具有重要意義。關于PICC置管相關的健康教育主要包括兩個方面,其一為置管期間患兒日?；顒拥淖⒁馐马?如置管側手臂的活動不宜過于激烈,不宜進行過度的拉、伸及折疊等動作,但不可因避免過度運動而放棄肢體活動,長期不活動可影響肢體的血液循環(huán),從而可導致肢體出現水腫及關節(jié)僵硬等表現;其二為指導其對PICC置管日常的主要觀察內容,如觀察導管內是否出現氣泡、回血等現象,觀察穿刺部位皮膚狀態(tài)是否紅腫破潰等。健康教育可反復多次進行,從而不斷強化患兒及家屬的相關記憶,加深其認知度,進而有利于減輕恐懼、焦慮等負性情緒。此外也可根據患兒具體病情和身體狀況給予針對性指導和教育,從而幫助患兒更好地適應和維護PICC。③置管全過程的舒適護理:置管前營造舒適、清潔及安靜的穿刺置管環(huán)境,向患兒及家屬做好解釋工作,告知可能的風險,可采用現場觀看的方式減輕家屬的顧慮。置管期間指導患兒采取舒適的體位,穿戴舒適的服裝,同時可播放舒緩的音樂,幫助患兒以更加輕松、舒適的狀態(tài)進行置管,置管操作者盡量保持和藹、溫和的態(tài)度,同時兼具嫻熟的技術,從而能更好地減輕患兒的置管痛苦。液體輸送前后用生理鹽水沖洗導管時盡量保持動作的輕柔,降低導管移位和脫出的風險?；純狠斠哼^程叮囑其放松手臂,可通過握彈力球的方式促進手部末梢血液循環(huán),避免組織水腫等不良事件發(fā)生。④換藥舒適性護理:去敷料過程應由上至下進行,當膠帶粘連皮膚過緊時,可先用毛巾進行熱敷,減輕去除膠帶的疼痛感。消毒時盡量避免使用乙醇類消毒劑,注意將皮膚邊緣的膠痕和污漬去除。將暴露于體外的導管盡量擺成“U”“L”等形狀,然后用無菌膠帶固定,從而更方便患兒手臂的活動,在確認患兒無不適感后最終使用敷料粘于穿刺點,保證導管及其接頭與敷料完全貼合,然后由中央向四周進行無張力粘貼敷料,避免形成空泡,進而對患兒皮膚造成不適感。

1.3 觀察指標 ①穿刺情況:比較兩組一次置管成功率、二次置管成功率及穿刺點出血率,其中一次置管成功是指一次穿刺即穿刺成功,二次置管成功是指第一個穿刺點未穿刺成功后重新選擇一個穿刺點穿刺并成功。②并發(fā)癥發(fā)生情況:比較兩組導管堵塞、導管脫出、穿刺部分滲血、靜脈炎及導管相關性感染發(fā)生率,其中靜脈炎評判標準為:存在紅腫、疼痛等癥狀,并且存在廣泛性靜脈怒張或曲張及毛細血管擴張表現,可觸及串珠樣結節(jié)及痛性條索狀硬條,嚴重者可存在色素沉著、瘀積性皮炎或表淺性潰瘍。③置管期間舒適度:由我院根據患兒在PICC置管期間常出現的護理問題或需求而設計的調查問卷進行評估,評估結果劃分4個等級,分別為舒適、比較舒適、一般和不舒適,總舒適度為舒適、比較舒適及一般三項結果比例之和。④家屬對PICC置管護理的滿意度:由我院自制的PICC置管護理滿意度調查問卷進行評估,評估結果共分為非常滿意、滿意、一般及不滿意4個等級,其中總滿意度為非常滿意、滿意及一般三項結果比例之和。

2 結果

2.1 兩組患兒穿刺情況比較 見表1。

表1 兩組患兒穿刺情況比較

2.2 兩組患兒PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患兒PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患兒舒適度比較 見表3。

表3 兩組患兒舒適度比較

2.4 兩組家屬對PICC置管護理的滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬對PICC置管護理的滿意度比較

3 討論

PICC置管雖然在臨床上被認為是微創(chuàng)操作,但仍存在創(chuàng)口,同時微創(chuàng)操作也不等同于無風險,置管操作不當或置管后維護不當亦可造成PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。同時長時間帶管生活也會對患兒的生活質量產生影響,護理不當產生的PICC置管相關并發(fā)癥亦會增加患兒痛苦感,因此,置管期間的護理質量對PICC置管效果具有重要影響[7]。而舒適化醫(yī)療服務主要服務理念為在各個方面提升愉悅狀態(tài),故本研究對PICC置管患兒應用舒適化醫(yī)療服務進行觀察和分析[8]。

本研究結果顯示,舒適組一次置管成功率高于常規(guī)組(P<0.01),穿刺點出血率低于常規(guī)組(P<0.05),結果表明舒適化醫(yī)療服務有助于提高穿刺效果。PICC置管的優(yōu)勢之一為減輕患兒反復穿刺的痛苦,因此提高穿刺成功率是影響穿刺效果的關鍵之一?；純河捎谀挲g較小,機體的靜脈血管管腔較成年人更短、更細,且分支更多,因此操作難度更高[9]。而舒適化醫(yī)療服務對于操作技術的嫻熟度具有較高要求,因此可降低因操作者技術不熟練導致的穿刺失敗風險。同時患兒也因為年齡較小,對PICC置管操作的認知不足,因此會產生恐懼心理,肢體也會相應產生排斥行為,從而對操作造成影響[10]。而舒適化醫(yī)療在患兒PICC置管的整個過程均提供服務,置管前為患兒營造良好舒適的置管環(huán)境,從而減輕患兒的陌生和恐懼感;同時操作過程中舒緩的音樂有利于轉移患兒注意力,操作者微笑面容及和藹態(tài)度可給予患兒信心,有利于改善患兒恐懼和排斥的態(tài)度,提高患兒對操作的配合度,進而可提高操作成功率。而穿刺點出血主要受操作過程的順利與否影響,操作者技術和患兒配合度的提高有利于促進操作更加順利地進行,因此可降低穿刺點的出血風險[11]。

本研究結果也顯示,舒適組導管脫出、穿刺部位滲血及靜脈炎發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),表明舒適化醫(yī)療服務可降低患兒PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生風險?；純河捎谀挲g較小,對自身行為的約束能力較低,置管期間手臂活動頻率較高,而隨著患兒手臂的屈伸等活動,導管與血管亦可隨之發(fā)生移動與摩擦,從而損傷血管內膜,進而導致導管移位脫出、穿刺點滲血、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生[12]。而舒適化醫(yī)療通過反復加強對患兒及家屬的健康教育,提高患兒及家屬對PICC維護重要性的認知與重視,而意識的轉變有助于促進行為的改變,因此有助于提高患兒及家屬對患兒置管側手臂活動的約束和管理;同時舒適化醫(yī)療在為患兒進行護理的過程中也極為重視其舒適度,在進行導管沖洗時更加舒緩,并在患兒置管期間給予其日常活動的專業(yè)指導,重視置管換藥過程的導管固定等,從而從多個方面降低PICC置管相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。

此外,本研究結果顯示,舒適組總舒適度高于常規(guī)組(P<0.05);舒適組家屬對PICC置管護理的總滿意度高于常規(guī)組(P<0.01),表明舒適化醫(yī)療服務可提高患兒舒適度、家屬滿意度。舒適化醫(yī)療服務既從技術層面減輕患兒置管的不適感,同時也從心理層面降低患兒對置管的排斥,從而提高患兒身心層面對PICC置管的接受度,而患兒配合度提高亦有利于促進置管效果,降低相關并發(fā)癥發(fā)生風險,從而進一步提高患兒置管的舒適度。同時舒適化醫(yī)療服務通過對家屬進行健康教育和指導,提高家屬對PICC置管的認知度,從而可在置管期間更好地幫助患兒;并且舒適化醫(yī)療通過降低并發(fā)癥發(fā)生風險,提高患兒置管期間舒適度等也可使家屬對服務更加滿意。

綜上所述,舒適化醫(yī)療服務為一種從整體出發(fā)的創(chuàng)造性的、有效的護理模式,其從生理、心理等多個層面對患兒提供護理服務,從而有利于提高操作成功率,降低PICC置管相關并發(fā)癥發(fā)生風險,進而能有效提高患兒的整體愉悅感,提升家屬的滿意度。因此具有臨床推廣應用價值。