董青青,紀(jì)貝貝,孟維霞

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州 256600)

隨著孕周的不斷增長(zhǎng),胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求也隨之升高,此時(shí)母體內(nèi)血糖水平也開(kāi)始降低,加之性激素、皮質(zhì)醇等抵抗胰島素活性因子的表達(dá)含量明顯升高,多導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)不同程度的胰島素抵抗,由此而引起母體胰島素分泌代償性的提高,誘發(fā)妊娠期糖尿病的出現(xiàn)。此時(shí)若未能采取科學(xué)合理的方法控制飲食,易誘發(fā)妊娠期糖尿病,對(duì)女性患者的生殖健康、妊娠結(jié)局造成較大影響[1]。孕期營(yíng)養(yǎng)保健作為應(yīng)用較為廣泛的妊娠期特異性干預(yù)方法,該干預(yù)方法無(wú)法完全緩解孕婦的病情,但在改善產(chǎn)婦的生活質(zhì)量上具有較高的臨床優(yōu)勢(shì)[2]。DOHaD理念作為一種最早源自于健康與疾病的發(fā)育理論,該理論強(qiáng)調(diào)了胎兒期、新生兒期所面臨的營(yíng)養(yǎng)保健問(wèn)題與妊娠結(jié)局之間具有密切的相關(guān)性[3]。發(fā)現(xiàn)基于DOHaD理念開(kāi)展的相關(guān)護(hù)理具有更高的應(yīng)用合理性,可快速達(dá)到調(diào)整遠(yuǎn)期生理健康狀況的目的,為此推測(cè)其應(yīng)用到妊娠期糖尿病患者中同樣可獲得較好的效果。本研究主要探討基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在妊娠期糖尿病患者中的應(yīng)用效果,旨在獲得更好的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年1月31日收治的120例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)(9 版)》[4]《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]中妊娠期糖尿病相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～35歲;③孕周24～28周,進(jìn)行OGTT篩查且具有完整的產(chǎn)前檢查臨床資料;④自然受孕,未接受其他輔助助孕操作;⑤孕期在本院內(nèi)完成建檔,定期接受產(chǎn)前檢查;⑥連續(xù)居住在本地>6個(gè)月,無(wú)出血傾向者;⑦受教育程度在初中以上,具有正常的意識(shí)行為者;⑧可獨(dú)立完成本研究的有關(guān)調(diào)查問(wèn)卷,簽字同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前已確診為妊娠期糖尿病者;②懷孕后拒絕接受血糖相關(guān)測(cè)試者;③存在明顯的藥物治療指征者;④合并生殖道等先天性畸形疾病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等;⑤合并重要臟器功能障礙、系統(tǒng)及損傷者;⑥研究前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素類(lèi)藥物、對(duì)糖脂藥物代謝造成不良影響者;⑦對(duì)本研究用藥、治療方法無(wú)法耐受者;⑧患者有過(guò)敏史、依從性較差,臨床資料缺失。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各60例。對(duì)照組年齡22～34(28.41±2.21)歲,孕周24～28(26.21±1.05)周,孕1～3(1.54±0.24)次,生產(chǎn)1～3(1.56±0.33)次,既往自然流產(chǎn)0～2(0.54±0.23)次。觀(guān)察組年齡23～35(28.23±2.18)歲,孕周24～28(26.12±1.19)周,孕1～4(1.58±0.27)次,生產(chǎn)1～3(1.58±0.31)次,既往自然流產(chǎn)0～2(0.56±0.26)次,兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)。為患者制訂明確的營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃,控制每日攝入總能量為1800～2000 kcal,進(jìn)食原則以少量多餐為宜,早中晚餐的能量比例為4∶9∶6,進(jìn)食期間可采用等量食物交換法對(duì)營(yíng)養(yǎng)素及對(duì)應(yīng)的食物種類(lèi)及用量進(jìn)行調(diào)整,增加新鮮水果、蔬菜、乳制品及豆類(lèi)的攝入量。同時(shí),加強(qiáng)健康指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)鍛煉等。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,由產(chǎn)科護(hù)士結(jié)合產(chǎn)婦當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀況以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行全面的調(diào)查、監(jiān)測(cè),制訂具有個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略,合理監(jiān)督其膳食管理情況。具體措施如下。

1.2.1 制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)策略 采用24 h膳食回歸法,并將其作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)方案,對(duì)產(chǎn)婦的膳食情況進(jìn)行回顧調(diào)查之后按照食物圖譜開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)及管理,由此制訂個(gè)性化的膳食方案。妊娠期女性在中晚期的能量總攝入量需要達(dá)840 kJ/d,碳水化合物高達(dá)60%,蛋白質(zhì)為12%～15%,糖類(lèi)需要<10%,膳食纖維控制在25 g左右,同時(shí)增加維生素及礦物質(zhì)的攝入。若患者接受上述營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后仍然存在營(yíng)養(yǎng)缺乏的情況,則需要調(diào)整口服制劑。

1.2.2 制訂營(yíng)養(yǎng)管理方案 進(jìn)行一對(duì)一的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),告知其食物的正確烹飪、進(jìn)食方法,可選擇健康進(jìn)食種類(lèi),食物分量的交換方式等,指導(dǎo)患者結(jié)合其自身情況選擇正確的食物。同時(shí),幫助患者控制每日對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入量,控制碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂類(lèi)的比例,注意少量多餐的進(jìn)食原則,要求日常飲食清淡,記錄膳食日記。另外,指導(dǎo)患者如何采取正確的方法使用血糖儀對(duì)自身血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)與記錄。

1.2.3 體質(zhì)量管理 指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)、記錄體質(zhì)量,每周2次,需要在清醒條件下、排便后測(cè)量。結(jié)合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)》中規(guī)定,指導(dǎo)患者進(jìn)食后30 min內(nèi)進(jìn)行適合自身狀態(tài)的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),將每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間控制在30～40 min,每次運(yùn)動(dòng)的頻率控制在每周3～4次為宜。兩組干預(yù)時(shí)間持續(xù)至生產(chǎn)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體脂率及血清白蛋白(ALB)水平,BMI=體重(kg)/身高(m)2[6];ALB的測(cè)量水平為:抽取空腹靜脈血后,在低溫下給予充分凝血反應(yīng)后放入至高速離心中做離心處理,離心速度為每分鐘3000轉(zhuǎn),共離心10 min,之后采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量。②妊娠期糖尿病知識(shí)問(wèn)卷。采用呂美丹等[7]編制的版本,該問(wèn)卷經(jīng)效信度檢驗(yàn),效信結(jié)果較好,Cronbach′s α為0.878,該問(wèn)卷中包括20個(gè)條目,每個(gè)條目的問(wèn)題均采用0～1評(píng)分法,滿(mǎn)分為20分,得分越高表明患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度越高。③中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)。經(jīng)效信度檢驗(yàn),效信結(jié)果較好,Cronbach′s α為0.878,包括20個(gè)與糖尿病保健措施執(zhí)行有關(guān)的項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目的得分為1～10分,滿(mǎn)分為200分,得分越高表明患者的自我保健能力越強(qiáng)[8]。④中文版糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)。最早出現(xiàn)在1983年,用于評(píng)價(jià)過(guò)去7 d內(nèi)患者的自我護(hù)理活動(dòng),由Rand公司研制,既往30年經(jīng)過(guò)幾十個(gè)國(guó)家的驗(yàn)證及修訂,1994年我國(guó)學(xué)者對(duì)其漢化,該中文版量表經(jīng)過(guò)了效信度檢驗(yàn),效信結(jié)果較好,Cronbach′s α為0.895,包括12個(gè)條目,每個(gè)條目得分為0～7分,滿(mǎn)分為84分,得分越低表明自我管理行為越嚴(yán)格[9]。⑤干預(yù)前后糖脂代謝指標(biāo),包括空腹胰島素(FINS)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。⑥比較常見(jiàn)不良妊娠結(jié)局,妊娠期高血壓包括早產(chǎn)、酮癥酸中毒、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BMI、體脂率及ALB水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后BMI、體脂率及ALB水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后血脂代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后血脂代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后妊娠期糖尿病知識(shí)問(wèn)卷、C-DMSES及SDSCA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后妊娠期糖尿病知識(shí)問(wèn)卷、C-DMSES及SDSCA評(píng)分比較(分,

2.5 兩組不良妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

妊娠期糖尿病作為一類(lèi)較為常見(jiàn)的妊娠期合并癥,近年來(lái),隨著生活質(zhì)量的不斷升高,妊娠期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的情況開(kāi)始不斷發(fā)展,若未能采取有效的方式對(duì)其干預(yù),則易導(dǎo)致疾病的惡化,加重對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及妊娠結(jié)局帶來(lái)的不良影響[10]。有臨床資料顯示,對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦而言,對(duì)其采取科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法作為非藥物性的醫(yī)學(xué)干預(yù)至關(guān)重要,其干預(yù)操作原則在于既要保證胎兒具有足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),也需要滿(mǎn)足母體的需求,同時(shí)還可結(jié)合產(chǎn)婦的生活習(xí)慣給予有效的調(diào)整,以保證孕婦在孕期的體重以及血糖水平可在正常的范圍內(nèi)[11]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的產(chǎn)婦不了解妊娠期糖尿病的不良影響,或缺乏專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)知識(shí),甚至有部分產(chǎn)婦采用極端的飲食控制方法糾正血糖水平,導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間因熱量攝取問(wèn)題而出現(xiàn)低血糖或胎兒發(fā)育遲緩等不良事件,造成不良妊娠結(jié)局[12]。因此,在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上采取科學(xué)有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)具有重要的臨床意義。有臨床資料顯示,對(duì)妊娠期糖尿病患者給予科學(xué)的孕期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在調(diào)整糖類(lèi)、脂肪及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)分配的同時(shí),可滿(mǎn)足飽腹感,故在控制體質(zhì)量方面具有較高的臨床意義[7]。

DOHaD理論作為一種與孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)的全新理論辦法,該理論認(rèn)為除了遺傳、環(huán)境因素之外,生命在整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的早期,即胎兒、嬰幼兒時(shí)期若經(jīng)歷不利因素,如環(huán)境不良因素或者營(yíng)養(yǎng)因素等,可增加其成年后心血管疾病、糖尿病、肥胖等諸多慢性疾病,甚至這種不良反應(yīng)可影響幾代人[13]。而在2005年開(kāi)始,該理論開(kāi)始引入到中國(guó)的臨床工作中,并逐步形成了基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方法,相比于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)理念而言,更加符合當(dāng)前國(guó)內(nèi)日趨嚴(yán)峻的孕期健康問(wèn)題[14]。本研究中,將基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)用到妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中,在實(shí)施期間結(jié)合產(chǎn)婦及胎兒所需面臨的各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,如能量攝入、營(yíng)養(yǎng)素失衡及搭配、微量元素缺乏等,制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法,保證各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)素均能夠在孕婦的飲食基礎(chǔ)上有計(jì)劃地增加和調(diào)整,改善主要營(yíng)養(yǎng)供給,以保證孕婦在孕期內(nèi)所攝入的能量及各種營(yíng)養(yǎng)水平均可滿(mǎn)足機(jī)體需求。在本研究結(jié)果中,通過(guò)應(yīng)用基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理,不僅可降低BMI及體脂率,同時(shí)提高ALB水平,調(diào)整糖脂指標(biāo),證實(shí)基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理具有科學(xué)性、有效性,與既往研究報(bào)道一致[15]。同時(shí),基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)用到妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中,可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率,說(shuō)明該營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法可結(jié)合孕婦的個(gè)體情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及胎兒生長(zhǎng)情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,并制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)方案,結(jié)合孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況、孕周及體質(zhì)量增長(zhǎng)情況制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜,控制其他不良妊娠事件的發(fā)生率,獲得更好的妊娠結(jié)局[16]。

綜上所述,將基于DOHaD理念導(dǎo)向的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理應(yīng)用到妊娠期糖尿病產(chǎn)婦中,可改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、妊娠結(jié)局,調(diào)節(jié)糖脂代謝指標(biāo),提高健康認(rèn)知水平和自我保健能力。