羅麗瓊,傅丹嫻,黃秀霞,劉菊梅,李培苗

(普寧華僑醫(yī)院 廣東普寧 515300)

冠心病是常見于中老年人的具有高發(fā)病率、高病死率特點的心血管疾病,伴隨我國人口老齡化,已逐漸步入老齡化社會,冠心病也成為威脅我國居民健康安全的重要因素[1-2]。冠心病受病程較長、院外時間較長等因素制約,常規(guī)干預(yù)方式難以及時給予冠心病患者干預(yù)及指導(dǎo),導(dǎo)致患者因生活方式等原因加重病情甚至危及生命安全。為給予患者更科學(xué)的管理及指導(dǎo),提高醫(yī)療質(zhì)量,我院通過對冠心病等慢性病管理方式的深入了解并對患者心理狀況進行深入剖析后,嘗試以基于慢性病軌跡框架的目標管理,幫助患者了解冠心病發(fā)展進程,并與治療方式結(jié)合,以提高患者癥狀管理能力和生活質(zhì)量。但對基于慢性病軌跡框架的目標管理能否應(yīng)用于冠心病臨床尚不可知,相關(guān)文獻較為有限。基于此,本研究探討基于慢性病軌跡框架的目標管理對冠心病患者認知性情緒調(diào)節(jié)等方面的影響,以期為冠心病臨床管理模式的制訂提供經(jīng)驗及思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～12月31日收治的冠心病79例為對照組,2021年1月1日～2022年1月1日收治的冠心病患者79例為觀察組。納入標準:①經(jīng)相關(guān)檢查后,符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[3]中冠心病相關(guān)診斷標準者;②溝通、理解能力均正常者;③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級[4]Ⅰ～Ⅲ者;④知情且同意者。排除標準:①伴有心理、精神疾病病史者;②伴有嚴重器官疾病者;③認知功能障礙者;④伴有心源性休克、擴張性心肌病等疾病者;⑤伴有先天性心臟病或免疫疾病者。觀察組男48例(60.76%)、女31例(39.24%),年齡(58.27±3.51)歲;病程(3.51±0.84)年;心功能等級:Ⅰ級37例(46.84%),Ⅱ級25例(31.65%),Ⅲ級17例(21.52%)。對照組男51例(64.56%)、女28例(35.44%),年齡(59.14±3.77)歲;病程(3.62±0.93)年;心功能等級:Ⅰ級34例(43.04%),Ⅱ級24例(30.38%),Ⅲ級21例(26.58%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予健康教育、生活指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)等常規(guī)護理。觀察組采用基于慢性病軌跡框架的目標管理,方案如下。①由2名具有3年以上臨床經(jīng)驗醫(yī)生及6名具有1年以上臨床經(jīng)驗護士組成小組,若條件允許,可邀請心理科醫(yī)生。通過知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等途徑查找基于慢性病軌跡框架的目標管理相關(guān)內(nèi)容及冠心病相關(guān)指南、共識、干預(yù)注意事項等內(nèi)容,要求小組成員通過頭腦風(fēng)暴共同商討干預(yù)方案,創(chuàng)立微信公眾號及微信群。②入組后:a.對患者進行健康教育,講解冠心病發(fā)病機制、心絞痛等相關(guān)知識,并向患者介紹如β受體阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類等藥物用藥方法、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、用藥時間等。告知患者若發(fā)生心絞痛應(yīng)及時服藥、聯(lián)系干預(yù)成員,并保持絕對臥床等。b.與患者溝通,了解其性格、想法、所面臨的困擾,觀察患者是否有焦慮、抑郁等不良情緒,給予患者初步心理疏導(dǎo),如告知患者嚴格遵循干預(yù)方案可有效控制病情。c.告知患者可能引起冠心病并發(fā)的誘因及應(yīng)對方式,如告知患者應(yīng)避免長時間或過量進行運動或體力勞動,應(yīng)控制每日液體總攝入量及單次攝入量,如要求患者保持良好的心情,避免情緒起伏較大,如要求患者保持良好的作息、飲食及睡眠等。d.要求患者添加干預(yù)小組微信并加入微信群、關(guān)注公眾號,告知患者若有問題可通過微信及時與干預(yù)成員進行聯(lián)系,有疑問亦可在群內(nèi)或私聊進行詢問。要求干預(yù)成員于復(fù)查前提前通過微信聯(lián)系患者,約定復(fù)查時間,并關(guān)注公眾號內(nèi)推文。e.告知患者無需因冠心病感到自卑或羞恥,可通過流行病學(xué)資料向患者展示冠心病患者較多,鼓勵患者可與家屬或干預(yù)成員表達內(nèi)心想法,并鼓勵其堅持治療。f.指導(dǎo)患者生活,告知其睡眠時間應(yīng)盡量≥8 h,減少甚至避免煙酒的攝入,告知患者各營養(yǎng)物質(zhì)攝入量及計算公式,如鈉攝入量應(yīng)根據(jù)患者病情及是否有水腫進行判斷,保持1.5～2.0 g/d,如應(yīng)盡量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白,且優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占每日攝入蛋白質(zhì)60%～70%等。②穩(wěn)定期:a.在患者復(fù)查時,詢問患者近期是否患病,是否有其他不適,若有則可告知干預(yù)成員,由干預(yù)成員給予解答或針對性進行用藥,調(diào)整藥物劑量及用法。若無則鼓勵患者繼續(xù)保持。b.指導(dǎo)患者進行運動,依據(jù)患者病情、身體狀況等因素,指導(dǎo)其進行適量運動,且反復(fù)強調(diào)運動應(yīng)適度且若有不適應(yīng)立刻停止。告知患者運動內(nèi)容,如慢跑、散步等,告知患者運動前應(yīng)進行適度熱身,禁止立即進行運動,且運動結(jié)束后,應(yīng)進行放松。每次運動時間應(yīng)保持20～60 min,每周3～4次,且每次復(fù)診時詢問患者運動狀況,并對患者運動計劃進行調(diào)整。c.指導(dǎo)患者保持良好的心理狀態(tài),如播放患者喜歡的舒緩音樂,每次30 min,播放期間要求患者閉眼聆聽并想象美好的場景。鼓勵患者傾訴心中的想法,并要求患者通過文字或語言表述近期發(fā)生的令其感動的事情。d.詢問患者生活狀況,再次向患者強調(diào)應(yīng)保持少量多餐,增加蛋白質(zhì)、鉀離子等攝入,選擇易消化、低熱量食物,增加蔬果攝入量等。告知患者禁止熬夜并詢問是否保持充足的睡眠時間,若無則要求患者進行改正。e.要求患者自行記錄每日飲食、運動等狀況,若飲食攝入超出要求攝入量,則應(yīng)備注超出理由,若1周運動量未達標則應(yīng)備注是否因運動量過大,是否需要減少運動量或調(diào)整運動方式等。③部分患者可能進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)等手術(shù)治療:a.術(shù)前向患者介紹手術(shù)內(nèi)容、手術(shù)效果及必要性,告知患者技術(shù)較為成熟不必覺得恐懼,提前告知患者術(shù)后可能發(fā)生的不適,并傳授應(yīng)對方式。b.術(shù)后指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練,如坐于床邊,進行雙腿擺動,或待主治醫(yī)生評估恢復(fù)進度后,鼓勵患者進行站立訓(xùn)練。告知患者術(shù)后禁止對用藥量進行調(diào)整,要求患者注意飲食營養(yǎng)均衡、規(guī)律,若需要可向干預(yù)小組成員尋求幫助,由干預(yù)成員向患者提供飲食指導(dǎo)。若患者恢復(fù)狀況較好,亦可提供以患者最大力量值60%～65%的對抗訓(xùn)練。c.術(shù)后定期查房,詢問患者恢復(fù)狀況,觀察患者心理狀況,并對其進行心理疏導(dǎo),如告知患者手術(shù)狀況,不必焦慮恢復(fù)狀況,鼓勵患者與家屬或干預(yù)成員進行交流。④干預(yù)過程中:a.干預(yù)成員與患者進行交流時應(yīng)保持耐心、溫柔,通過口頭、微信等渠道對患者提出的問題及時給予解答。亦可整理1周內(nèi)患者所有問題及回復(fù),上傳至微信群內(nèi),供其他患者進行參考。b.密切關(guān)注患者心理狀況并及時進行心理疏導(dǎo),避免患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。c.與家屬保持聯(lián)系,定期詢問家屬患者居家狀況,要求家屬如實報告,并強調(diào)冠心病注意事項,要求家屬幫助干預(yù)成員進行監(jiān)督。d.在公眾號內(nèi)定期發(fā)送冠心病患者日常生活注意事項推文,每5～7 d 1次,亦可組織講座由本科醫(yī)生進行講解,或組織病友會,鼓勵冠心病患者互相交流經(jīng)驗,分享治療經(jīng)歷,要求患者互相鼓勵。兩組干預(yù)均持續(xù)6個月。

1.3 評價指標 ①情緒調(diào)節(jié)能力:干預(yù)前及干預(yù)6個月后,依據(jù)認知性情緒調(diào)節(jié)問卷(CERQ)[5]評估兩組情緒調(diào)節(jié)能力,該量表從非適應(yīng)性情形需調(diào)節(jié)及適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)2個維度對患者進行評估,其中非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)含有自我責難、災(zāi)難化等,共有20個項目,適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)包括積極重新評價、理性分析等,共有16個項目,每個項目分別計1～5分。②疾病管理能力:干預(yù)前及干預(yù)6個月后,采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[6]對患者自我管理能力進行評估,該量表有3個維度,其中日常生活管理有8個項目,疾病醫(yī)學(xué)管理有15個項目,情緒認知管理有4個項目,每個項目分別計1～5分,總分越高表示該維度管理能力越強。③自我效能:干預(yù)前及干預(yù)6個月后,依據(jù)慢性病自我效能量表(CDSES)[7]對患者自我效能進行評估,該量表有2個維度,其中癥狀管理效能包含4個項目、疾病共性管理效能包含2個項目,每個項目分別計1～10分,分數(shù)越高表示自我效能水平越高。④生活質(zhì)量:干預(yù)前及干預(yù)6個月后,依據(jù)中國心血管病人生活質(zhì)量量表(CQQC)[8]對患者生活質(zhì)量進行評估,本研究選取一般生活、病情、醫(yī)療狀況3個維度進行評估,其中一般生活、病情均有5個項目,醫(yī)療狀況共有2個項目。每個項目分別計0～6分,總分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CSMS評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后CERQ評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CERQ評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后CDSES評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CDSES評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后CQQC評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后CQQC評分比較(分,

3 討論

冠心病是具有高致殘率、致死率的臨床常見心血管疾病,亦是導(dǎo)致中老年人生活質(zhì)量降低甚至威脅生命安全的重要因素[9]。但冠心病作為慢性疾病,不僅需要長期服藥,還與患者生活有密切關(guān)系,需要保持良好的生活習(xí)慣方可控制病情發(fā)展[10]。但傳統(tǒng)干預(yù)方式受醫(yī)療資源有限、干預(yù)周期較長等因素影響難以幫助患者形成健康的生活方式,因此,尋找新的干預(yù)及管理提高患者院外生活自我管理能力,并改善其心理狀況已成為臨床醫(yī)護人員的重點研究方向。通過對冠心病疾病特征的分析及患者心理狀況的剖析,嘗試通過基于慢性病軌跡框架的目標管理提高患者疾病管理能力及情緒調(diào)節(jié)能力。

認知性情緒調(diào)節(jié)能力是指患者在面對壓力及負性情緒的認知調(diào)節(jié)能力[11]。由于冠心病病程較長,部分患者可能因自覺拖累家屬、生活方式與健康人群有區(qū)別等因素引起負性情緒,影響患者治療積極性及依從性,因此需要患者具有較強的調(diào)節(jié)能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CERQ中非適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)、適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)評分均優(yōu)于對照組(P<0.01),推測與疾病管理對患者認知及行為的指導(dǎo)有關(guān)?；诼圆≤壽E框架的目標管理是通過對冠心病病程進行分期,并依據(jù)每個時期認知、病情等特點給予相應(yīng)指導(dǎo)的干預(yù)模式[12]。本研究中,干預(yù)成員首先在患者入組后,通過對其進行健康教育,講解冠心病發(fā)病機制、流行病學(xué)等內(nèi)容,使患者初步了解冠心病,并正確認識冠心病具有普遍性,避免患者產(chǎn)生“自身是不幸的”等錯誤觀念;通過向患者講解治療方式、治療效果等內(nèi)容,既可幫助患者提高對后期治療方案的了解程度,又可引導(dǎo)患者逐漸了解冠心病治療為長期過程,避免產(chǎn)生焦慮等不良情緒。通過向患者介紹冠心病誘因,一方面可幫助患者了解生活中注意事項,使患者了解生活指導(dǎo)中各項內(nèi)容的原理,提高患者干預(yù)依從性;另一方面如告知患者負性情緒可能加重心臟負擔等內(nèi)容,可使患者直接認識保持良好情緒的重要性,有利于患者開始自主嘗試調(diào)節(jié)負性情緒。穩(wěn)定期時,首先通過要求患者定期復(fù)查,并依據(jù)患者病情發(fā)展狀況調(diào)整治療及干預(yù)方案,通過對患者病情的控制能力,避免因發(fā)病頻率較高、病情加重等因素影響患者心理狀況;其次通過指導(dǎo)患者飲食、運動等,幫助其形成良好的生活習(xí)慣,為長期治療奠定基礎(chǔ);最后通過微信準時回復(fù)患者疑問、推送冠心病相關(guān)文章等形式,幫助患者解決日常生活中所遇到的問題,因此,通過入組時對知識的講解及穩(wěn)定期的補充,使患者形成完整的冠心病認知體系,有利于患者正確、客觀地認識冠心病,避免因冠心病發(fā)病、治療等因素產(chǎn)生負性情緒,幫助患者增強治療信心。以強調(diào)不良情緒對病情影響的方式使患者認識保持良好情緒的重要性,因此,患者以完備的知識儲備面對冠心病,具備針對發(fā)病狀況做出應(yīng)對措施的能力;以較強的治療信心及較高的病情控制程度,避免患者產(chǎn)生恐懼等負性情緒,減輕困擾;以對正性情緒較高的重視作用,使患者嘗試主動調(diào)節(jié)情緒,并嘗試維持良好的正性情緒,故觀察組認知性情緒調(diào)節(jié)策略能力較強。受冠心病病程、患者院外時間較長等因素影響,干預(yù)成員無法立刻給予有效干預(yù),因此需要患者保持較強的疾病管理能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CSMS在日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒認知管理評分均高于對照組(P<0.01),推測與患者較高的知識水平有關(guān)。得益于自患者入組后便進行的健康宣講及答疑等形式,患者對冠心病了解程度較高,一方面可依據(jù)誘因給予相應(yīng)的預(yù)防措施,自行控制冠心病發(fā)生發(fā)展;另一方面可依據(jù)所學(xué)及推文中內(nèi)容,在發(fā)病時做出正確的應(yīng)對方式。同時,較高的認知水平亦可幫助患者了解生活方式對冠心病病情的影響,有利于患者嚴格遵循干預(yù)計劃,增強對病情的控制和治療信心及對干預(yù)成員的信賴感,形成良性循環(huán)。而伴隨患者認知情緒調(diào)節(jié)策略能力逐步提高,對情緒的管理亦得到有效提升,因此觀察組疾病控制能力較高。

由于干預(yù)周期較長,若希望獲得良好的干預(yù)效果,亦需要患者保持較高的自我效能可使其養(yǎng)成良好的服藥、生活習(xí)慣[13]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CDSES中癥狀管理效能、疾病共性管理效能評分均高于對照組(P<0.01),推測與干預(yù)模式對患者身心狀況的雙重影響有關(guān)。一方面,干預(yù)成員通過生活方式制訂、健康宣講等形式,幫助患者形成良好的生活習(xí)慣,使患者意識到冠心病的危害,使其具有較強的應(yīng)對能力,能面對多數(shù)意外事件,并通過微信回復(fù)等途徑,給予患者專業(yè)的干預(yù)及知識支持,使患者控制冠心病發(fā)展進程,緩解臨床癥狀,增強患者干預(yù)信心,并引導(dǎo)患者自覺遵循干預(yù)計劃[14];另一方面,通過對患者心理狀況的改善,以提高患者認知情緒調(diào)節(jié)能力及患者面對多種場合、環(huán)境的心理調(diào)節(jié)能力,對流行病學(xué)、治療方式等內(nèi)容進行介紹,使患者正確認識疾病,避免因疾病引起自卑、恐懼等負性情緒,產(chǎn)生“無法治療”等錯誤觀念影響自我效能,因此,觀察組自我效能高于對照組。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組CQQC中一般生活、病情、醫(yī)療狀況評分均高于對照組(P<0.01),推測與干預(yù)模式對患者病情的控制有關(guān)。受患者健康生活方式影響,其對疾病控制程度較高,避免冠心病反復(fù)發(fā)作甚至加重等不良事件,既有利于患者控制病情,減輕對生活、工作的影響,又可通過講座、病友會、微信等形式,確?；颊呒词乖谠和庖廊豢傻玫綄I(yè)、科學(xué)的醫(yī)療援助,改善患者醫(yī)療狀況。趙月元等[15]研究發(fā)現(xiàn),自我管理能力的提高有利于提高生存質(zhì)量,與本研究結(jié)論類似。