錢丹紅,倪 雙,何海穎

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海市 201102)

發(fā)熱是兒童期常見(jiàn)癥狀,也是多種傳染病的癥狀之一,兒童因體溫調(diào)節(jié)中樞未發(fā)育成熟,更易出現(xiàn)發(fā)熱,兒科醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診是診療的重要場(chǎng)所[1]。近年來(lái)國(guó)家根據(jù)新冠肺炎防控要求對(duì)發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置與建設(shè),形成了符合醫(yī)院感染防控要求的三區(qū)兩通道。發(fā)熱患兒在發(fā)熱門(mén)診完成流調(diào)、核酸采樣、測(cè)量體溫及注射等檢查與治療,對(duì)患兒及家屬、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)與消毒隔離有著嚴(yán)格的要求[2]。兒童期心智發(fā)育不完善,進(jìn)入陌生環(huán)境后出現(xiàn)大哭大鬧、驚叫等,家長(zhǎng)的心境也出現(xiàn)波動(dòng)與變化,呈現(xiàn)焦慮不安狀態(tài)[3]。沉浸式情景游戲在虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)下通過(guò)情景模擬,將患者帶入類真實(shí)的情境中,患者可根據(jù)觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、感覺(jué)獲得趣味性、新穎性和真實(shí)感,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌,緩解負(fù)性情緒[4]。2021年4月1日～10月31日,我們對(duì)就診的發(fā)熱患兒100例及家長(zhǎng)100名采用沉浸式情景游戲干預(yù)法,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月1日～2021年10月31日至發(fā)熱門(mén)診就診的發(fā)熱患兒200例和家長(zhǎng)200名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②自愿參加本研究者;③有一定的理解能力、語(yǔ)言表達(dá)清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn):①達(dá)到高熱合并驚厥者;②非自愿參加或中途退出本研究者;③理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力有障礙者;④合并其他嚴(yán)重疾病者。將2020年10月1日～2021年3月31日就診的發(fā)熱患兒100例及家長(zhǎng)100名納入對(duì)照組,將2021年4月1日～10月31日就診的發(fā)熱患兒100例及家長(zhǎng)100名納入研究組。對(duì)照組患兒男54例、女46例,年齡3～12(8.12±1.09)歲;體溫37.8～39.8(38.92±3.17)℃;家長(zhǎng)男41名、女59名,年齡24～59(36.53±4.29)歲;受教育程度:本科以上21名,本科35名,大?；蚋咧?9名,高中以下15名;父親37名,母親45名,祖父母18名。研究組患兒男45例、女55例,年齡3～14(8.43±2.11)歲,體溫37.9～40.1(38.75±4.34)℃;家長(zhǎng)男43名、女57名,年齡25～56(35.87±3.41)歲;受教育程度:本科以上17名,本科43名,大專或高中24名,高中以下16名;父親29名,母親47名,祖父母24名。兩組患兒及家長(zhǎng)一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)報(bào)批備案。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,當(dāng)患者進(jìn)入發(fā)熱門(mén)診時(shí)熱情接待,主動(dòng)介紹發(fā)熱門(mén)診就診工作流程及注意事項(xiàng)、就診時(shí)間,解釋疑慮,提供幫助。根據(jù)不同年齡的患兒進(jìn)行心理干預(yù),在核酸采樣、霧化吸入、靜脈輸液等操作前后進(jìn)行示范與鼓勵(lì),指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助轉(zhuǎn)移患兒注意力等方法減輕患兒恐懼、緊張的心理,緩解不良情緒,保持環(huán)境整潔舒適,大廳內(nèi)溫度保持在22～25 ℃,濕度控制在50%～60%,光線明亮,墻壁色調(diào)溫和,使患兒及家長(zhǎng)身處身心舒適、放松的環(huán)境。護(hù)士及工作人員操作嫻熟輕柔,語(yǔ)言溫和,微笑服務(wù),避免造成二次心理刺激。認(rèn)真做好健康教育,介紹小兒體溫異常的機(jī)理及誘發(fā)因素,指導(dǎo)家長(zhǎng)降溫措施。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用沉浸式情景游戲法進(jìn)行干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立醫(yī)療游戲輔助團(tuán)隊(duì) 由兒科醫(yī)生、護(hù)士、社工等組成醫(yī)療游戲輔助隊(duì),在科室內(nèi)發(fā)布情景游戲小分隊(duì)、折紙小分隊(duì)、漫畫(huà)小分隊(duì)、故事及表演小分隊(duì)的招募令并集成培訓(xùn),購(gòu)置相關(guān)的器材,使發(fā)熱門(mén)診的護(hù)理成員均能掌握相關(guān)項(xiàng)目操作方法與流程。制訂具有童趣童味的操作或表演流程并粘貼于大廳墻壁醒目之處,便于患兒和家長(zhǎng)在情景模擬時(shí)對(duì)照進(jìn)行,折紙項(xiàng)目及動(dòng)畫(huà)名片顯示屏循環(huán)播放,設(shè)置故事表演展示臺(tái)及漫畫(huà)角等?；純汉图议L(zhǎng)在門(mén)診就診等候時(shí)間內(nèi)可有選擇性參與游戲小分隊(duì),游戲設(shè)計(jì)短小精致,確?；純耗芡暾麉⑴c。

1.2.2 游戲前環(huán)境布置 所用物品、道具等必須進(jìn)行消毒處置,確保處于清潔狀態(tài),對(duì)所有物品均應(yīng)進(jìn)行性能檢查,使用鈍頭無(wú)損性為主的剪刀供折紙使用。保持空氣流通,對(duì)有色彩的物品進(jìn)行錯(cuò)位擺放,以足夠吸引患兒參與。提前打開(kāi)顯示屏放動(dòng)畫(huà)片,如“白雪公主與七個(gè)小矮人”“貓與老鼠”等,使患兒進(jìn)入環(huán)境后就有帶入感,減輕陌生環(huán)境帶來(lái)的不安而哭鬧。背景音樂(lè)播放以輕緩、舒心為宜,工作人員提前到位處于等候狀態(tài)。

1.2.3 游戲前護(hù)理 游戲前對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)情緒狀態(tài)、年齡、家長(zhǎng)受教育程度進(jìn)行有序?qū)б料鄳?yīng)的游戲臺(tái)前,并說(shuō)明情景游戲的流程、參與方法、注意事項(xiàng)。注意監(jiān)測(cè)患兒生命體征,病情允許下可進(jìn)行沉浸式情景游戲。

1.2.4 游戲中護(hù)理 ①擬人化情景:對(duì)注射、霧化等診療操作及物品擬人化處理,患兒及家長(zhǎng)通過(guò)情景游戲被帶入到診療操作中,減輕人與物、人與診療動(dòng)作之間的陌生感。由家長(zhǎng)及患兒對(duì)真人比例的娃娃采用注射三步曲進(jìn)行模擬演示。在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下,醫(yī)護(hù)人員、家長(zhǎng)、患兒保持互動(dòng),患兒不知不覺(jué)由小病號(hào)角色轉(zhuǎn)成了小天使,了解并模擬操作完成注射的流程,延續(xù)體驗(yàn)在自豪感中接受了注射、檢查等診療過(guò)程。穿刺游戲中護(hù)理人員應(yīng)注意使用患兒易懂的語(yǔ)言解答疑問(wèn),鼓勵(lì)患兒模仿護(hù)理人員的操作與語(yǔ)言。②親子互動(dòng):將聽(tīng)診器、壓舌板等器材用于親子互動(dòng)游戲,引導(dǎo)患兒與家長(zhǎng)之間進(jìn)行醫(yī)患角色扮演,在指導(dǎo)老師的演示下,患兒所扮的醫(yī)生對(duì)家長(zhǎng)所扮的患者進(jìn)行流程化檢查,并進(jìn)行角色互換。

1.2.5 游戲后獎(jiǎng)勵(lì) 根據(jù)患兒的年齡特點(diǎn),游戲時(shí)間在30 min完成,患兒及家長(zhǎng)在情景游戲中不知不覺(jué)完成相關(guān)檢查、霧化、注射等項(xiàng)目后,護(hù)士引導(dǎo)患兒對(duì)情景游戲進(jìn)行回憶與敘述,鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行體驗(yàn)表達(dá),激發(fā)患兒表現(xiàn)良好的情緒,消除陌生感和恐懼感,正性情緒主動(dòng)激發(fā)。護(hù)士帶著患兒及家長(zhǎng)進(jìn)入獎(jiǎng)勵(lì)區(qū),將患兒喜歡的卡通人物貼畫(huà)及小星星等作為獎(jiǎng)勵(lì),表?yè)P(yáng)患兒在診療中的良好表現(xiàn)。對(duì)沉浸式情景游戲中積極支持配合的家長(zhǎng)給予星星榜表?yè)P(yáng),對(duì)后續(xù)診療或其他家長(zhǎng)起到激勵(lì)作用。診療結(jié)束后,患兒接觸的物品進(jìn)入清潔與消毒箱處置后待用。

1.2.6 觀察與調(diào)查 設(shè)置觀察記錄表,首項(xiàng)記錄內(nèi)容:患兒年齡、家長(zhǎng)進(jìn)入診區(qū)時(shí)間、狀態(tài)、生命體征、家長(zhǎng)與患兒的情緒狀態(tài);沉浸式情景游戲觀察:游戲開(kāi)始前準(zhǔn)備、游戲開(kāi)始時(shí)間、患兒及家長(zhǎng)情緒狀態(tài);游戲全程:完成游戲所需時(shí)間、患兒及家長(zhǎng)配合狀態(tài)、情緒狀態(tài);游戲結(jié)束后:家長(zhǎng)情緒變化記錄、患兒接受治療情緒狀態(tài)、患兒語(yǔ)言表達(dá)情況、家長(zhǎng)與患兒接受獎(jiǎng)勵(lì)狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) ①患兒干預(yù)前后心率及收縮壓的變化。②家長(zhǎng)焦慮情緒:干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]進(jìn)行評(píng)估,量表共20個(gè)條目,滿分80分,采用4級(jí)評(píng)分法(1～4 分),1分為無(wú)或很少時(shí)間有、2分為有時(shí)有、3分為大部分時(shí)間有、4分為絕大部分或全部時(shí)間有,標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25,得分≥50分為焦慮,得分與焦慮程度呈正相關(guān)。③家長(zhǎng)心理彈性:采用心理彈性量表(CD-RISC)[6]評(píng)估發(fā)熱門(mén)診患兒家長(zhǎng)干預(yù)前后心理彈性,量表共25個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,0分為從不、1分為很少、2分為有時(shí)、3分為通常、4分為總是,總分100分,得分與家長(zhǎng)心理彈性呈正相關(guān)。④患兒負(fù)性情緒:干預(yù)前后采用兒童焦慮篩查表(SCARED)[7]和兒童抑郁自評(píng)障礙量表(DSRSC)[8]對(duì)兩組患兒負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估,SCARED總分為82分,得分與焦慮呈正相關(guān);DSRSC總分為36分,得分與抑郁呈正相關(guān)。⑤患兒依從性:依從即在治療與檢查全程配合、無(wú)抵觸行為;基本依從即在全程中有抵觸與反抗行為,經(jīng)安撫后有緩解,接受治療與檢查;不依從即抵觸反抗行為明顯,完全不配合治療與檢查,合并有心理激烈反應(yīng)。⑥家長(zhǎng)滿意度:自制滿意度調(diào)查表,總分100分,包括護(hù)士操作、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)患關(guān)系、患兒心態(tài)恢復(fù)與配合度、鼓勵(lì)的程度5個(gè)維度,共25個(gè)條目,采用5級(jí)計(jì)分法,分值1～4分。判斷標(biāo)準(zhǔn):≥85分為滿意,70～84分為較滿意,60～69分為一般滿意,<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后心率及收縮壓比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后心率及收縮壓比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后SCARED、DSRSC比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后SCARED、DSRSC評(píng)分比較(分,

2.3 兩組家長(zhǎng)干預(yù)前后SAS、CD-RISC評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組家長(zhǎng)干預(yù)前后SAS、CD-RISC評(píng)分比較(分,

2.4 兩組患兒依從性及家長(zhǎng)滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒依從性及家長(zhǎng)滿意度比較

3 討論

埃里克森的兒童人格發(fā)展理論和皮亞杰的兒童認(rèn)知發(fā)展理論中3歲以上兒童在日常生活中共情意識(shí)明顯,已明顯擺脫動(dòng)作思維模式,小兒的表達(dá)清晰、流利,可辨識(shí)周圍物品與人物關(guān)系,對(duì)新環(huán)境、新物品會(huì)充滿好奇,擅長(zhǎng)模仿。由于不同階段的兒童認(rèn)知發(fā)展與心理發(fā)育水平不等,對(duì)環(huán)境刺激的反應(yīng)不一樣[9]。在生理機(jī)能方面體溫中樞發(fā)育不健全,易引起患兒體溫與散熱不穩(wěn)定,從而導(dǎo)致體溫異常升高,因發(fā)熱病因不明確,根據(jù)傳染病管理規(guī)定,發(fā)熱患兒首診環(huán)節(jié)為發(fā)熱門(mén)診,而發(fā)熱門(mén)診需要嚴(yán)格執(zhí)行防控措施,易對(duì)患兒造成壓抑、煩躁、焦慮等負(fù)性心理,在臨床研究中常被關(guān)注,而患兒的心理及情緒易被忽視,加之家長(zhǎng)的情緒及行為會(huì)波及患兒,甚至誘發(fā)患兒焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[10]。因此,在發(fā)熱門(mén)診護(hù)理中探索患兒及家長(zhǎng)心理、情緒評(píng)估,并采用沉浸式情景游戲的干預(yù)方法,對(duì)緩解負(fù)性情緒有著重要意義。

游戲是兒童成長(zhǎng)時(shí)期調(diào)動(dòng)主動(dòng)能力、興趣培養(yǎng)、動(dòng)手能力的重要手段,也是全球性語(yǔ)言,可應(yīng)用于各個(gè)年齡段的兒童交流。況泉等[11]研究認(rèn)為,兒童游戲可進(jìn)行實(shí)施治療前準(zhǔn)備及構(gòu)建分析性關(guān)系的重要方法,情景游戲中可緩解患兒的緊張不安、恐懼情緒,并在短時(shí)間獲得游戲帶來(lái)的快樂(lè)。而本研究中的沉浸式情景游戲是通過(guò)角色帶入、模擬過(guò)程、角色互動(dòng)等環(huán)節(jié),將相關(guān)物品擬人化,在護(hù)理人員引導(dǎo)下,由患兒及家長(zhǎng)共同完成模擬治療、檢查,在相關(guān)診療前得到充分體驗(yàn)與了解,在角色體驗(yàn)后激發(fā)患兒自豪感并提高診療相關(guān)認(rèn)知,減輕或緩解患兒焦慮、哭鬧、抵觸等情緒。

小兒發(fā)熱雖是兒童常見(jiàn)的癥狀,但多種疾病均可引起發(fā)熱,近年來(lái)根據(jù)新冠疫情的精準(zhǔn)防控要求,發(fā)熱門(mén)診按三區(qū)二通道的規(guī)范設(shè)置,對(duì)發(fā)熱患兒實(shí)行閉環(huán)管理模式,使家長(zhǎng)對(duì)患兒病情發(fā)展或可能會(huì)隔離產(chǎn)生不確定感,加上患兒哭鬧、不配合等加重了家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān),對(duì)其心理彈性有著直接影響,發(fā)熱門(mén)診患兒家長(zhǎng)主要是擔(dān)心隔離治療而產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒,導(dǎo)致心理彈性降低。當(dāng)個(gè)體遭遇逆境和不利因素時(shí),心理成長(zhǎng)及反彈能力對(duì)其身心健康造成極大影響[12]。有研究表明,心理彈性低者無(wú)法通過(guò)自身調(diào)節(jié)緩解負(fù)性情緒,心理彈性的促進(jìn)因素可以幫助父母應(yīng)對(duì)子女患病的逆境[13]。有研究表明,家屬共同參與的沉浸式情景游戲是呈雙向干預(yù)效果的醫(yī)療游戲,不僅促進(jìn)患兒、家長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員之間共情,還可有效緩解患兒在封閉環(huán)境中的緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒[14]。本研究通過(guò)沉浸式情景游戲中患兒、家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員的角色互動(dòng),增加對(duì)發(fā)熱門(mén)診診療流程、醫(yī)療器械檢查及相關(guān)疾病知識(shí)等認(rèn)知,醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練、肌肉舒緩訓(xùn)練、放松體位訓(xùn)練等。隨著患兒情緒與心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn),家長(zhǎng)焦慮情緒得以平復(fù),應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的心理彈性與自身調(diào)節(jié)得到成長(zhǎng)。

兒童時(shí)期的心理、生理發(fā)育處于快速階段,但對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)知力、自控力較低,在進(jìn)入醫(yī)院的特殊環(huán)境中對(duì)醫(yī)療機(jī)械類操作會(huì)發(fā)生抵觸、恐懼的心理,家長(zhǎng)被患兒的情緒感染,也不能保持配合與支持,甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感,影響治療與檢查依從性和配合度,同時(shí),對(duì)醫(yī)護(hù)人員也易產(chǎn)生不滿意情緒。有研究表明,家長(zhǎng)與患兒共同參與的情景游戲中兒童在醫(yī)護(hù)人員引入下,與家長(zhǎng)共同進(jìn)入診療檢查與治療中,其中的故事化情節(jié)增加了趣味感,患兒、家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員的共情使患兒及家長(zhǎng)的身心放松,不知不覺(jué)中配合完成了相關(guān)檢查與治療,患兒獲得自豪感,也得到醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)與獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)護(hù)人員的親切感、熟悉感拉近了與患兒及家長(zhǎng)之間的距離,增強(qiáng)信任感,提高了家長(zhǎng)滿意度。