費文秀,余志堅,謝民強

(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科,廣東 珠海 519000)

鼻淚管腫瘤是一種罕見的頭面部腫瘤,以淚道引流系統(tǒng)阻塞和鼻出血為最常見的癥狀。上皮-肌上皮癌是唾液腺較為罕見的惡性上皮性腫瘤[1],發(fā)生于淚道系統(tǒng)的更為罕見。本文報道1例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)加放射治療的鼻淚管上皮-肌上皮癌高級別轉(zhuǎn)化的高齡女性患者, 并結(jié)合相關(guān)文獻資料,探討此類型腫瘤的臨床診斷、病理特點及治療方法。

1 臨床資料

患者,女,73歲,因左眼內(nèi)側(cè)悶脹、伴左鼻塞,溢淚4年,加重伴左側(cè)頭面部脹痛6個月就診,門診淚道沖洗癥狀無改善,2020年8月9日顳骨CT平掃檢查結(jié)果顯示左側(cè)鼻淚管-下鼻道軟組織占位,于2020年8月13日以左側(cè)鼻淚管腫瘤收入院。體格檢查:一般情況好,呼吸平穩(wěn),左眼內(nèi)眥下方按壓時有黃色膿性分泌物溢出,無觸痛。既往于2018年行左側(cè)輸尿管腫瘤切除術(shù),無本病相關(guān)家族史。鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)下鼻道內(nèi)淡紅色新生物,左下鼻甲部分瘤樣變,鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)窺不見(圖1)。鼻竇螺旋CT平掃顯示:左側(cè)鼻淚管-下鼻道前部見團片狀軟組織密度影,直徑約24 mm,CT值約55 Hu,左側(cè)鼻淚管擴張,病灶與左下鼻甲前部分界不清,周圍骨質(zhì)變薄,未見明顯侵犯(圖2)。鼻竇MRI平掃顯示:左側(cè)鼻淚管-下鼻道見一團片狀等T1等/稍長T2信號影,內(nèi)見線狀短T2分隔,DWI呈高信號,界限清晰,大小約30 mm×23 mm×27 mm,鄰近鼻淚管擴張,病灶與左下鼻甲分界不清。雙側(cè)額竇、篩竇、上頜竇及蝶竇黏膜未見增厚,竇壁骨質(zhì)未見異常信號(圖3),結(jié)合CT,考慮腫瘤可能。于2020年8月18日氣管插管全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù),沿左下鼻甲表面予電刀切開黏膜,分離顯露鼻淚管骨質(zhì)及腫瘤,去除鼻淚管骨質(zhì),取部分鼻淚管腫瘤送術(shù)中冷凍,快速冷凍結(jié)果示:淚腺上皮來源的腫瘤,惡性腫瘤不能排除?；颊咝g(shù)前鼻竇CT示未見明顯骨質(zhì)破壞,術(shù)中見鼻淚管腫瘤組織與鼻腔周圍組織界限清,僅部分瘤體與下鼻甲融合,考慮到患者年齡較大,術(shù)后需輔助放療,術(shù)中予擴大切除左側(cè)鼻淚管腫瘤及部分下鼻甲、下鼻道組織,全程使用電刀,鏡下安全緣足夠,同時行左鼻腔淚囊造口, 小凡士林紗條4條和膨脹海棉1條填塞術(shù)腔。術(shù)后完整的腫瘤標(biāo)本病理檢查示上皮-肌上皮癌,伴腺樣囊性癌,其中腺樣囊性癌占10%。術(shù)后3 d取出填塞物,術(shù)后1周復(fù)查鼻內(nèi)鏡,術(shù)區(qū)愈合良好(圖4),接受5 600 rad常規(guī)輔助放療。術(shù)后常規(guī)病理檢查及免疫組化檢查示上皮-肌上皮癌和腺樣囊性癌共存(圖5、6)。隨訪1年,患者鼻腔內(nèi)無干痂,無狹窄,上皮化和通氣良好,無頭痛,無溢淚,頭部MRI(圖7)及鼻內(nèi)鏡(圖8)示無復(fù)發(fā)。目前患者狀況良好。

圖1 術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查 圖2 術(shù)前鼻竇螺旋CT平掃 圖3 術(shù)前鼻竇MRI平掃 圖4 術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡復(fù)查 圖5 術(shù)后常規(guī)病理檢查 (HE ×100) 注:a為上皮-肌上皮癌;b、c為腺樣囊性癌,其中b呈實性巢狀,c呈篩狀結(jié)構(gòu)。 圖6 免疫組化示典型的腺樣囊性癌區(qū)域內(nèi)由于基底樣細(xì)胞肌上皮分化減少,SMA陽性肌上皮細(xì)胞(箭頭)很少,表明該區(qū)域失去了雙相導(dǎo)管-肌上皮分化 (SMA ×100) 圖7 術(shù)后1年頭部MRI平掃 圖8 術(shù)后1年鼻內(nèi)鏡檢查

2 討論

2.1 診斷

上皮-肌上皮癌向腺樣囊性癌高級別轉(zhuǎn)化這一病理類型的腫瘤過去被誤稱為雜交瘤,雜交瘤又稱為雜交癌,是一種罕見的惡性腫瘤,由Seifert和Donath[2]于1996年首次報道,其特征是兩種不同類型的腫瘤位于同一個病灶區(qū)域,兩個腫瘤實體沒有分開,每一種都符合一個精確定義的腫瘤類別,侵襲性取決于其等級成分[3]。據(jù)我們所查閱到的文獻分析顯示,與本例病理類型相關(guān)的“雜交瘤”大多發(fā)生于頭頸部,包括本例共38例,最常見的起源部位是腮腺和上腭,原發(fā)部位依次還有頜下腺、上頜竇、舌下腺、上唇、喉,尚未見發(fā)生于鼻淚管的報道。從表1中可看出,在雜交癌多樣化組織學(xué)亞型中,最常見的癌性成分是腺樣囊性癌(58%)、上皮-肌上皮癌(42%)和涎腺導(dǎo)管癌(42%),大多數(shù)病例表現(xiàn)為兩種亞型的組合,最常見的組合是上皮-肌上皮癌和腺樣囊性癌[4]。本例腫瘤大部分表現(xiàn)為上皮-肌上皮癌,約10%腫瘤成分表現(xiàn)為腺樣囊性癌,其特征呈典型篩狀排列。

表1 頭頸部雜交癌典型病例文獻統(tǒng)計

由于雜交癌中各種成分的來源問題存在爭議,目前唾液腺雜交癌診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識。近年來隨著高級別轉(zhuǎn)化這一概念被廣泛接受,使得“雜交癌”這一說法備受質(zhì)疑。雜交癌和唾液腺腫瘤高級別轉(zhuǎn)化有重要的組織學(xué)相似性。后者包含一個低級別惡性腫瘤成分和另一個高級別腫瘤成分,這兩個腫瘤成分并不完全分離,起源于同一區(qū)域[5]。

高級別轉(zhuǎn)化過去被稱為去分化,由Dahlin 等[6]于1971年提出,是指細(xì)胞原來的分化不再明顯,而是向一種較低的分化狀態(tài)進展。近年來,去分化已在多種涎腺癌中被公認(rèn),包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、肌上皮癌、上皮-肌上皮癌和腺泡細(xì)胞癌[7]。由于在部分去分化唾液腺腫瘤中,分化成分仍可識別為唾液腺具體的腫瘤類型,“去分化”一詞可能不準(zhǔn)確。因此,Seethala等[8]在腺樣囊性癌中提出了“高級別轉(zhuǎn)化”一詞,并被定義為:低級別的分化良好的腫瘤突然轉(zhuǎn)化為高級別的形態(tài),且缺乏原來的組織學(xué)和免疫組織化學(xué)特征[9]。本例快速石蠟切片組織病理學(xué)及免疫組化示,上皮-肌上皮癌向腺樣囊性癌轉(zhuǎn)化,因此本例鼻淚管腫瘤病理類型歸為唾液腺上皮-肌上皮癌高級別轉(zhuǎn)化更為合適。

以上兩種腫瘤類型需要與下列幾種類型鑒別:①碰撞癌,目前認(rèn)為碰撞癌是指具有不同形態(tài)的兩種類型并存但各自獨立的腫瘤[10],兩種惡性腫瘤具有不同起源,且兩個腫瘤均未遷移到另一個惡性腫瘤內(nèi)[11]。雜交癌則強調(diào)兩種惡性腫瘤發(fā)生在同一位置,具有相似起源。②伴有化生改變的腫瘤,比如上皮-肌上皮癌和唾液腺導(dǎo)管癌可能發(fā)生局灶鱗狀化生,需要與鱗癌的雜交癌進行鑒別。③同時性和多發(fā)性腫瘤,比如多形性腺瘤和Warthin瘤,可以出現(xiàn)多個瘤結(jié)節(jié)。④某些特殊類型的腫瘤,如肉瘤樣唾液腺導(dǎo)管癌、多形性腺癌、腺鱗癌等。必要時,應(yīng)結(jié)合分子遺傳學(xué)和分子病理學(xué)結(jié)果來給出正確的診斷。

2.2 治療

據(jù)我們檢閱到的文獻資料,目前尚無鼻淚管上皮-肌上皮癌向腺樣囊性癌高級別轉(zhuǎn)化的病例報道,所以治療上沒有固定模式和指南,只能根據(jù)腫瘤所包含的成分來設(shè)計治療方案。WHO 公認(rèn)的唾液腺惡性腫瘤的風(fēng)險分級為:上皮-肌上皮癌為低風(fēng)險,而腺樣囊性癌為高風(fēng)險。腺樣囊性癌基于生長模式可分為3級,1級為管狀,2級為篩狀,3級為實體[12]。通常實體成分大于30%的腫瘤才屬于3級,具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險。本例上皮-肌上皮癌高級別轉(zhuǎn)化的腺樣囊性癌3種生長模式均有,以篩狀生長模式居多,惡性程度屬于2級,不論等級如何,因為其沿血管神經(jīng)局部侵襲性強,所有腺樣囊性癌手術(shù)后均建議加放射治療。目前認(rèn)為包含不同病理類型腫瘤的治療應(yīng)針對更具侵襲性或惡性程度的組織學(xué)成分[4],本例除局部廣泛手術(shù)切除外還接受了根治性輔助放療,隨訪1年無復(fù)發(fā),表明治療方案是合理的。