張弢,滕磊,鞠晗,董雪林,孫茹,李淑芳,施陳燕

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200021;2. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 感染科,上海 200021)

嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒感染導致的2019冠狀病毒病疫情已在全世界范圍內(nèi)傳播超過2年,我國國內(nèi)的抗疫工作也取得了階段性勝利[1]。但是在最近1年中不斷出現(xiàn)具有高傳染性和致病性的新型冠狀病毒不同變異株,并在許多國家甚至在完全接種疫苗的群體中造成突破性感染[2],2022年3月份以來在上海也出現(xiàn)了以奧密克戎變異株為主的集中性感染現(xiàn)象。不同于阿爾法或德爾塔變異株,奧密克戎變異株更容易引發(fā)上呼吸道感染,感染早期的前5種癥狀主要是流鼻涕、頭痛、疲勞(輕微或嚴重)、打噴嚏和咽痛等[3],其中尤以咽痛最為突出,且康復期咽部遺留癥狀改善遲緩。本研究收集147例奧密克戎變異株感染患者咽部相關(guān)表現(xiàn)以及臨床特點進行分析,總結(jié)臨床治療經(jīng)驗,希望為后續(xù)臨床診療提供參考與幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2022年4月18日—2022年5月30日上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院定點醫(yī)院感染一科一病區(qū)總共收治147例確診奧密克戎變異株感染的住院患者,剔除伴有阿爾海默氏綜合征、智力障礙、突發(fā)腦血管意外等無法清楚表述主觀癥狀患者5例,其余共有142例患者均出現(xiàn)和伴有咽部不適包括咽痛等癥狀,以此為研究對象,其中男70例,女72例;年齡10～92歲,中位年齡64歲。該研究已通過上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理醫(yī)學委員會審核。

1.2 診斷、分型及解除隔離管理標準

按國家衛(wèi)生健康委員會出版的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》標準對新型冠狀病毒患者進行確診、臨床分型及解除隔離管理標準[4]。單人單管實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸檢測N基因或ORF基因Ct值<35作為確診病例。

1.2.1 臨床分型 ①輕型:臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現(xiàn)。②普通型:具有上述臨床表現(xiàn),影像學可見肺炎表現(xiàn)。③重型:成人符合下列任何一條:即出現(xiàn)氣促,呼吸頻率≥30次/min;靜息狀態(tài)下,吸氣時指氧飽和度≤93%;動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);臨床癥狀進行性加重,肺部影像學顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進展>50%者。④危重型:符合以下情況之一者:出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機械通氣;出現(xiàn)休克;合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。

1.2.2 解除隔離管理標準 連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35(熒光定量PCR方法,界限值為40,采樣時間至少間隔24 h),或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(熒光定量PCR方法,界限值<35,采樣時間至少間隔24 h)。

1.3 研究方法

通過調(diào)查問卷及電子病歷方式收集上海市中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院定點醫(yī)院感染一科一病區(qū)奧密克戎變異株感染患者個人流行病學、臨床表現(xiàn)、實驗室化驗、影像檢查資料。對解除隔離管理后即刻出院的患者以電話溝通的方式進行補充記錄。依據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》開展新型冠狀病毒肺炎病例的治療。在一般支持治療基礎上,部分患者采用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療、胸腺五肽免疫治療和中藥方劑治療。重型和危重型患者在對癥治療基礎上,積極治療原有基礎疾病,及時進行呼吸、循環(huán)支持等。

1.3.1 分組方法 依據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》臨床分型進行分組,因本病區(qū)無危重型患者,故分為輕型組、普通型組和重型組。

1.3.2 咽痛評估 對數(shù)據(jù)采集人員進行統(tǒng)一培訓,制定評估工具,由培訓合格人員負責評估。觀察并記錄患者咽痛發(fā)生率和咽痛分級、咽痛出現(xiàn)時間和咽痛持續(xù)時間。 咽痛判定標準[5]:0級為完全沒有咽喉疼痛癥狀;1級為咽喉部有輕微疼痛癥狀;2級為咽喉疼痛程度與普通感冒時相當;3級為咽喉疼痛較明顯,且疼痛程度超過普通感冒時。咽痛持續(xù)時間為從感覺咽痛開始直至完全沒有咽喉疼痛。

1.3.3 觀察指標 比較3組患者病程期咽痛最嚴重時的咽痛分級、咽痛出現(xiàn)時間和咽痛持續(xù)時間;采用視覺模擬評分量表(VAS)比較3組患者病程期咽痛最嚴重時咽痛引起的心理狀況改變[5]:量表滿分0～10分,0分為完全健康,10分為完全不健康,得分越高,心理健康狀況越差;比較3組患者咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Excel2013將患者流行病學資料及臨床表現(xiàn)等進行輸入?yún)R總,應用SPSS 19.0軟件進行分析。因本研究納入的患者不是隨機抽取,統(tǒng)計數(shù)據(jù)為描述性的,非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示,計數(shù)資料用例(%)表示。組間比較采用t檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

142例奧密克戎變異株感染的住院患者,根據(jù)入院病情分型結(jié)果顯示輕型111例(78.2%),普通型27例(19.0%)、重型4例(2.8%)。142例患者中97例(68.3%)有長期慢性基礎疾病,包括慢性咽炎或扁桃體炎88例(62.0%),高血壓病46例(32.4%),糖尿病29例(20.4%),慢性阻塞性肺疾病23例(16.2%),冠心病13例 (9.2%),腔隙性腦梗死4例(2.8%),部分患者同時伴有2種或以上的基礎疾病。142例奧密克戎變異株感染患者除咽痛外的臨床表現(xiàn)主要有:發(fā)熱98例 (69.0%),頭痛93例(65.5%),鼻塞、流涕或噴嚏112例(78.7%),嗅覺或味覺障礙55例(40.1%),咽干或咽癢76例(53.5%),咳嗽125例(88.0%),胸悶或氣促45例( 31.7%),乏力127例 (89.4%),肌肉疼痛107例(75.4%)。

2.2 咽痛分級比較

142例奧密克戎變異株感染患者在病程中均出現(xiàn)過咽部不適表現(xiàn),按不同癥狀發(fā)生的總例數(shù)統(tǒng)計,包括咽痛122例(85.9%)、咽干94例(66.2%)、咽癢75例(52.8%)、咽異物感72例(50.7%)。輕型組、普通型組和重型組組間咽痛分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),但是疼痛程度在輕型組和普通型組中均有超過普通感冒時的疼痛,在重型組中咽痛則無超過普通感冒時疼痛的3級疼痛患者。

表1 3組患者咽痛分級比較 [例(%)]

2.3 患者咽痛出現(xiàn)時間、咽痛持續(xù)時間、咽痛引起的心理狀況及咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時間比較

3組咽痛出現(xiàn)時間大部分均在2～3 d,3組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05,表2);咽痛持續(xù)時間重型組明顯較長,分別與輕型組和普通型組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),普通型組咽痛時間最短,與輕型組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);在疼痛引起的心理狀況觀察中輕型組較嚴重,和其他兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),普通型組和重型組相對得分較低,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);重型組咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時間偏長,咽痛消失后咽干、咽癢、味覺減退或消失、咽部異物感等癥狀持續(xù),與輕型組和普通型組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者咽部臨床不適癥狀持續(xù)時間比較

3 討論

奧密克戎變異株于2021年 11月初首次出現(xiàn)于南非等多國, GISAID數(shù)據(jù)庫表明,該變異株在2021年11月底迅速傳播并在全球流行[6]。為進一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作,切實提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平,2022年3月15日國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[4],方案指出目前奧密克戎變異株感染病例已取代德爾塔變異株成為主要流行株。同年3月份在上海出現(xiàn)了以奧密克戎變異株為主的集中性感染現(xiàn)象。我院根據(jù)上級要求于2022年4月18日成立新冠定點收治醫(yī)院,其中感染一科一病區(qū)收治147例奧密克戎變異株感染患者。

臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這些奧密克戎變異株感染患者的主要癥狀以咽痛最為明顯,疼痛程度大部超過普通感冒時的咽痛。這與2020年2月發(fā)生于武漢的感染新型冠狀病毒患者臨床表現(xiàn)明顯不同,武漢的感染新型冠狀病毒患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、呼吸困難、肌痛、疲勞、白細胞數(shù)減少、肺部影像學改變等[7],在上呼吸道的癥狀中則以鼻塞、嗅覺下降等鼻腔癥狀較多見[8],而咽痛一般較輕且較少主訴,魏超霞等[9]發(fā)現(xiàn)只有5.4%的患者訴咽痛不適,在所有主要臨床特征中也居于末位。有研究發(fā)現(xiàn)此次奧密克戎變異株不同于阿爾法或德爾塔變異株,奧密克戎變異的刺突蛋白至少有32個突變,包括氨基酸替代、缺失和插入,突變數(shù)量是德爾塔變異株的2倍[10]。已知咽腔組織可高表達新型冠狀病毒的結(jié)合受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2[11],而奧密克戎變異株與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體結(jié)合的刺突蛋白相較于其它變異株含有較多突變,包括N501Y變異位點和P681H變異位點都能增強刺突蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的結(jié)合能力[12-13],可能影響奧密克戎變異株對咽腔部位血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體的結(jié)合以及在唾液內(nèi)的定植,從而影響咽腔疾病的發(fā)生發(fā)展,因此奧密克戎變異株更容易引發(fā)上呼吸道感染,出現(xiàn)咽痛、咽干、咽癢、味覺消失或減弱和咽異物感等。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)不同臨床分型患者的咽痛出現(xiàn)時間均為2～3 d,較德爾塔變異株出現(xiàn)咽痛時間更早,這與Homma等[14]研究相一致。在疼痛程度分級比較中不同臨床分型患者也無顯著差異,輕型和普通型病例中同樣出現(xiàn)了比較多的超過普通感冒的3級咽痛患者?？赡苁遣《臼紫惹秩氩p傷咽腔黏膜組織,產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)前列腺素和緩激肽對咽部感覺神經(jīng)末梢刺激,出現(xiàn)了急性炎癥期咽痛一致性的表現(xiàn)。當然也可能與醫(yī)師和患者本人關(guān)注點相關(guān)[15],對于重型病例,醫(yī)師及患者主訴更關(guān)注于主觀癥狀危及生命的部分,程序性地忽略耳鼻咽喉相關(guān)癥狀,而對于輕型及普通型病例,醫(yī)師及患者更有機會關(guān)注到耳鼻喉相關(guān)癥狀。這在本次研究的咽痛引起的心理狀況觀察中也得到了印證,輕型患者中似乎更關(guān)注上呼吸道癥狀如咽痛,因此出現(xiàn)了更差的心理狀況。另外,普通型和重癥型患者在一般支持治療基礎上,更多的采用α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋抗病毒、胸腺五肽免疫治療和中藥方劑等治療手段,也可能減輕了普通型咽痛持續(xù)時間和重癥型患者咽痛程度。

重型患者較長的咽痛持續(xù)時間和咽痛消失后咽部不適癥狀持續(xù)時間也是需要我們關(guān)注的一個問題。重型患者大部分本身伴有較多基礎疾病,自身免疫力低下,容易造成患病時間延長,康復期各類癥狀遷延,咽痛和咽部不適癥狀持續(xù)更不利于疾病本身的痊愈。咽痛和咽部不適癥狀(包括咽干、咽癢、味覺消失或減弱和咽異物感)導致部分患者甚至無法正常進食,食欲減退,影響各種能量、氨基酸、維生素及蛋白質(zhì)攝入,不利于體質(zhì)的改善和康復,這些影響在輕型和普通型患者中也有所反映。

綜上所述,有效解決奧密克戎變異株患者急性期咽痛癥狀有其必要性和緊迫性。我們在臨床工作中應加強患者飲食管理,如建議軟食或半流質(zhì),選擇攝入易消化食物,避免酸性、辛辣、過燙、高鹽食物,患病早期積極清潔口腔,多飲溫開水,部分患者在發(fā)病早期我們就給予了復合維生素B12含漱液,以改善和修復咽腔黏膜上皮細胞及血管內(nèi)皮細胞,減輕咽部黏膜充血、腫脹[16],疼痛較明顯的患者加用利多卡因含漱減輕疼痛,均獲得了一定的療效。