周雪筠,袁虎,陳雷,王榮光,劉穹,陳薇,袁靜

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部 聽覺與平衡覺全國重點實驗室 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 聾病教育部重點實驗室 聾病防治北京市重點實驗室,北京 100853;2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 病理科,北京 100853)

竇組織細胞增生癥伴巨大淋巴結(jié)病(sinus histiocytosis with massive lymphadenophy,SHML)1961年由Lennert最先報道,是一種病因不明的組織細胞增生性疾病;1969年Rosai和Dorfman詳細描述了該病,將其命名為SHML[1]。該病通常發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi),其他部位,如皮膚、呼吸系統(tǒng)、軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和乳腺等也可發(fā)生[2-3]。由于發(fā)生在鼻腔鼻竇的SHML非常少見,缺乏特異的臨床特征,現(xiàn)將收治的3例鼻腔鼻竇SHML進行總結(jié),并結(jié)合文獻復(fù)習(xí),報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例報告

病例1,男,76歲。因間斷性鼻塞2年,聲音嘶啞3年就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽、咳黃膿痰,未治療。2年前春季發(fā)生變應(yīng)性鼻炎,雙側(cè)鼻塞、鼻癢及打噴嚏伴水樣涕,鼻塞漸進加重,左側(cè)重,期間鼻出血2次,均可自行止血。前鼻鏡檢查見鼻腔充滿淡紅色結(jié)節(jié)樣腫物,喉鏡檢查提示喉腫物。外院病理我院會診結(jié)果:(左鼻底)呼吸道黏膜慢性炎癥伴息肉形成,固有膜內(nèi)較多漿細胞、組織細胞及淋巴細胞浸潤,局灶見中性粒細胞?；颊呒韧p眼白內(nèi)障4個月;右眼動脈梗死1年;高血壓病、高血脂病、高膽固醇血癥30年。初步診斷:①鼻腔腫物(雙);②喉腫物。?？撇轶w:外鼻無畸形,鼻面部無壓痛,雙側(cè)鼻腔充滿淡紅色結(jié)節(jié)狀腫物,僅窺及右側(cè)下鼻甲前端。喉部檢查示聲門下腫物。完善術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌后行全麻鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物活檢術(shù)。術(shù)中見鼻中隔雙側(cè)及鼻底全長結(jié)節(jié)樣腫物充滿。術(shù)中冷凍病理:(左側(cè)鼻底中隔)假復(fù)層纖毛柱狀上皮黏膜慢性炎癥,上皮下纖維組織增生,其內(nèi)見較多淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤,局部可見固有腺體增生。因腫物面積廣泛,以等離子刀切除大部分鼻中隔及雙側(cè)鼻腔鼻底腫物,膨脹海綿填塞。術(shù)后第1天,鼻腔輕微疼痛,無滲血。術(shù)后第2天撤除鼻腔填塞物,術(shù)區(qū)無滲血。術(shù)后常規(guī)病理:(左側(cè)鼻底中隔、左側(cè)鼻底)假復(fù)層纖毛柱狀上皮黏膜慢性炎癥,上皮下纖維組織增生,其內(nèi)見較多淋巴細胞、漿細胞及較多泡沫細胞聚集,偶見組織細胞吞噬炎細胞的“封入”現(xiàn)象。免疫組織化學(xué)染色示泡沫樣細胞S-100(+,圖5)、CD68(+,圖6)、CD1a(-)、Ki-67(+10%),特殊染色PAS未見陽性病原體,符合SHML。該病治療方法和預(yù)后尚無統(tǒng)一認識,主要方法包括外科治療、類固醇激素及二氧化碳激光治療等,手術(shù)只能解決鼻腔阻塞壓迫等癥狀,向患者及家屬詳細交代病情后,患者決定放棄治療,回家休養(yǎng)。患者于術(shù)后半年因聲嘶加重并呼吸困難第2次入院。MRI檢查:鼻腔、鼻咽部、右側(cè)淚腺及頸部淋巴結(jié)多發(fā)病變,多組鼻竇炎,聲門下病變。專科查體:①鼻腔內(nèi)充滿結(jié)節(jié)樣腫物;②聲門下結(jié)節(jié)狀腫物。完善術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌后先行氣管切開術(shù),經(jīng)支撐喉鏡顯微鏡下低溫冷切刀聲門下腫物切除術(shù),術(shù)中見白色質(zhì)韌腫物位于聲門下,來源于氣管左側(cè)后壁,向管腔內(nèi)突出,低溫等離子刀切除,深達軟骨內(nèi)骨膜,腎上腺素棉球壓迫止血。標本送病理檢查,結(jié)果提示SHML。術(shù)后患者及家屬拒絕進一步治療。該患者于2021年9月去世,具體死因不詳。

病例2,女,44歲。因鼻腔通氣不暢10年就診?；颊?0年前無明顯誘因開始鼻腔通氣不暢,曾于當?shù)蒯t(yī)院就診,以鼻炎對癥治療,癥狀有所改善。近來鼻塞加重而就診。門診鼻腔活檢:(鼻中隔)增生的纖維及血管組織,伴淋巴細胞及漿細胞浸潤,結(jié)合免疫組化,考慮炎癥。既往史及個人史無特殊。專科查體:外鼻無畸形,鼻中隔右側(cè)“C”形偏曲,鼻腔黏膜充血,雙側(cè)鼻中隔下端黏膜隆起,觸之柔軟,表面光滑,邊界清楚。術(shù)前CT:鼻腔黏膜肥厚,鼻道內(nèi)條片狀軟組織密度影。影像診斷:息肉。入院診斷:鼻腔腫物(雙)。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌后行鼻腔腫物活檢術(shù),術(shù)中見左側(cè)鼻底-鼻中隔下部膨隆,向后至鼻腔中部,表面黏膜光滑。切開鼻底黏膜,見腫物為灰白色,魚肉樣,占據(jù)鼻中隔下部及鼻底,臨床考慮“腺樣囊腺癌”,因無法完整切除,故取部分組織送病理活檢。術(shù)區(qū)填入膨脹海綿壓迫止血。術(shù)后第1天術(shù)區(qū)無滲血,術(shù)后第2天撤除鼻腔填塞物,創(chuàng)面無滲血。病理檢查示呼吸道上皮黏膜組織內(nèi)見較多泡沫樣細胞,呈不規(guī)則片狀、巢狀聚集,泡沫樣細胞周圍見以漿細胞為主的炎細胞浸潤,并混有中心粒細胞和少數(shù)嗜酸性粒細胞,泡沫樣細胞似組織細胞,胞漿豐富,部分細胞具有一定異型性,胞漿內(nèi)見“封入”現(xiàn)象(圖3、4)。結(jié)合免疫組化結(jié)果同病例1,符合SHML。向患者及家屬詳細交代病情后,患者要求出院。目前失訪。

病例3,女,35歲。主因勞累后出現(xiàn)左側(cè)眼突2個月入院?；颊邿o明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)眼突,無鼻塞流涕及頭痛。1周前眼突漸進加重并面頰麻木及疼痛。既往史及個人史無特殊。入院?？茩z查:鼻腔黏膜淡紅色,紅潤,鼻中隔居中;左側(cè)中鼻道向內(nèi)膨隆,黏膜表面光滑,向內(nèi)擠壓中鼻甲。影像學(xué)檢查:鼻MRI(圖1a)結(jié)合鼻竇CT(圖1b)提示左側(cè)眼眶、上頜竇、鼻腔病變,傾向良性或者低度惡性。骨掃描:左側(cè)眼眶及上頜竇放射性濃聚,考慮骨受累。頸部淋巴結(jié)超聲:無異常。眼科檢查:左眼球明顯突出,上轉(zhuǎn)受限;雙眼矯正視力均為0.6。實驗室檢查陽性指標:EB病毒核抗原IgG陽性(121);EB病毒衣殼抗原IgG抗體陽性(479);IgE 112 IU/mL;血沉15 mmol/h。完善術(shù)前檢查無禁忌后于2020年3月2日鼻內(nèi)鏡下行鼻竇病變清除、眶內(nèi)容物減壓術(shù)。術(shù)中見左側(cè)上頜竇腔、篩竇內(nèi)腫物呈白色,質(zhì)韌,不易出血;眶紙板骨質(zhì)增厚,眶筋膜明顯增厚,眶脂肪灰白色改變,質(zhì)韌;內(nèi)直肌及下直肌正常;切除直視可見腫瘤。手術(shù)過程順利,出血約100 mL。術(shù)區(qū)填入納吸棉2根。術(shù)后第1天訴左眼脹感減輕,術(shù)腔無滲血;術(shù)后第2天左眼脹感繼續(xù)較前減輕,術(shù)腔無滲血;術(shù)后第3天清理納吸棉,術(shù)區(qū)無活動性出血,少量黏血性分泌物。術(shù)后病理檢查結(jié)果同病例2,符合SHML?；颊哌M行分子檢測,未見明確基因異常。術(shù)后2周復(fù)查鼻竇CT(圖2a)提示:病變殘留。遂于2020年3月16日行第2次手術(shù),擴大切除眶紙樣板向后達眶尖,向上開放額竇,并去除眶底大部分骨板,清除腫瘤組織;術(shù)區(qū)填入納吸棉2根,出血約50 mL。術(shù)后患者訴左眼視力如前,眼球活動恢復(fù)正常。術(shù)后病理示SHML。患者根據(jù)自身情況,經(jīng)慎重考慮后選擇隨診觀察。術(shù)后3個月復(fù)查CT未見復(fù)發(fā)(圖2b)。術(shù)后2年MRI顯示左側(cè)上頜竇竇壁黏膜增厚,呈長T2信號,可見明顯對比強化,考慮左側(cè)上頜竇炎,眶周未見腫瘤復(fù)發(fā)(圖2c)。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

2 討論

SHML最典型的表現(xiàn)為雙頸部無痛性巨大淋巴結(jié)腫大,可伴發(fā)熱、白細胞增多、血沉加快和多克隆性高丙種球蛋白血癥[3]。任何年齡均可發(fā)生,但大多數(shù)病例發(fā)生于1～20歲,甚至出現(xiàn)一個家庭有2位成員受累的情況[4]。該病地域分布廣泛,多數(shù)報道來源于美國和西歐[3]。頸部淋巴結(jié)是最常見的受累部位,大于25%的患者可出現(xiàn)結(jié)外累及,有時甚至是同時伴發(fā),當結(jié)外表現(xiàn)非常突出、甚至是唯一表現(xiàn)時,容易誤診漏診。根據(jù)文獻報道,結(jié)外受累部位可見于眼及附屬器(尤其是眼眶)、頭頸部、上呼吸道、皮膚、胃腸道、胰腺、泌尿生殖道、甲狀腺、乳腺和宮頸等[5-10];少數(shù)患者可見廣泛結(jié)內(nèi)和結(jié)外的播散[11]。本文報道的第1例根據(jù)影像學(xué)檢查提示具有頸部淋巴結(jié)以及鼻腔、淚腺、聲門下等多處病變,符合該病的發(fā)病特點,也提醒我們?nèi)蘸蠊ぷ髦腥绨l(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇、眼及附屬器以及頸部淋巴結(jié)多處病變時,要考慮到SHML的可能。病灶切除時不易出血,病理診斷是確診依據(jù)。

SHML的病因尚不明確,其中有2個原因被認為可能性較大,其一是某種病毒或其他微生物感染;其二是隱匿的、不確定的機體免疫缺陷[2]。而一些經(jīng)典學(xué)說認為該病是一種慢性淋巴樣增生,由急性淋巴結(jié)炎和惡性腫瘤等抗原反復(fù)刺激引起的淋巴結(jié)炎癥反應(yīng)[12]。該病發(fā)病率不高,特別是發(fā)生在鼻腔鼻竇部位更為少見,臨床表現(xiàn)不特異,所以在日常工作中可能出現(xiàn)漏診誤診的情況。最終的確診需依靠病理組織學(xué)診斷,主要特征為腫瘤性組織細胞,胞漿豐富,形成淡染區(qū)(明區(qū))和暗區(qū)交錯分布,當淋巴結(jié)受累時常無這種明暗相間的病變模式。還可見不同程度的纖維化,纖維化明顯時可成結(jié)節(jié)樣。背景見較多淋巴細胞及漿細胞浸潤,組織細胞胞漿內(nèi)吞噬有淋巴細胞、漿細胞或中性粒細胞,甚至是紅細胞和嗜酸性粒細胞等,稱為“封入”現(xiàn)象,在結(jié)內(nèi)和結(jié)外病變均可以見到,但累及結(jié)外時明顯少于結(jié)內(nèi)病變。免疫組織化學(xué)染色提示腫瘤性組織細胞S-100、CD68及溶菌酶等組織細胞標記物陽性,但CD1a、CD21、CD35陰性。組織化學(xué)染色PAS、W-S和六胺銀提示未見特殊病原菌。

臨床上SHML需與以下幾種疾病鑒別:①慢性感染性疾病,比如鼻硬結(jié)病、真菌感染、梅毒、結(jié)核、Wegener肉芽腫和結(jié)節(jié)病等。診斷時需要首先詢問病史,如感染史,免疫疾病病史;再完善實驗室檢查,如梅毒血清學(xué)檢查,血清學(xué)抗中性粒細胞胞漿抗體檢測等;最后通過病理組織學(xué)檢查確診。鼻硬結(jié)病在病理學(xué)上可見典型的Russell小體和Mikulicz細胞,但無“封入”現(xiàn)象。Wegener肉芽腫常伴有骨或軟組織的破壞,免疫組織化學(xué)染色提示S-l00陰性。組織化學(xué)染色(PAS、W-S、六氨銀和抗酸染色)可檢查是否存在鼻硬結(jié)桿菌、真菌菌絲、梅毒螺旋體和結(jié)核桿菌等特殊病原體。②組織細胞增生性疾病,如Langerhans組織細胞增生癥,該病以有核溝的組織細胞與多量嗜酸性粒細胞浸潤為特征,免疫組織化學(xué)染色提示S-100、CD-1a陽性。③淋巴瘤,鼻腔鼻竇常見的淋巴瘤類型為結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤、鼻型以及彌漫性大B細胞淋巴瘤等,霍奇金淋巴瘤相對少見。其特征為異型性明顯的淋巴樣細胞浸潤,前者可見壞死、血管炎及EBV感染。通過特異的免疫組織化學(xué)染色可對其進行鑒別。

總體來說,SHML的治療效果不佳。部分患者可能對化療有效,甚至出現(xiàn)部分或完全消退。但另一部分患者則持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年病程,特別是結(jié)外受累的患者。有些患者可能在消退數(shù)年后在其他部位復(fù)發(fā)。部分患者死于該病,或由于重要臟器廣泛受累,或并發(fā)相關(guān)的免疫異常。治療方法包括手術(shù)切除、化療、放療和激素等,但效果欠佳。伴有免疫異常(抗紅細胞抗體、關(guān)節(jié)炎)、多組淋巴結(jié)腫大和多器官受累時預(yù)后不良[13]。病變早期,手術(shù)完整切除可能是最好的治療手段。