張應(yīng)瓊，馮玥琰

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 凱里 556000 ；2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，貴州 黔南 558000）

腦卒中屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，急性缺血性腦卒中為其常見類型，占比約70%[1]。由于急性缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)，且隨著時間的增加，患者的病死率不斷升高。因此，患者需盡早入院治療，其中靜脈溶栓是常用且有效的治療方式，通過靜脈溶栓疏通血管，可恢復(fù)血液運(yùn)行，促進(jìn)腦組織缺血狀況的改善[2]。但有研究指出，急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓期間易出現(xiàn)血壓升高的情況，這不僅會使腦水腫加重，同時會使出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險增加，從而加重患者的病情。研究表明，對血壓升高的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，雖然可以降低其血壓，但效果有限，難以滿足臨床需求[3]。集束化管理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，融合了有循證基礎(chǔ)的護(hù)理管理措施，注重收集并整理相關(guān)問題的解決措施，同時可持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究通過對我院收治的38 例行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者采取血壓集束化管理，探究其臨床價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021 年5 月至2022 年4 月期間收治的急性缺血性腦卒中患者74 例，均行靜脈溶栓。根據(jù)護(hù)理方式分組，接受血壓集束化管理的患者為研究組（38 例），接受常規(guī)護(hù)理的患者為對照組（36 例）。研究組：男21 例，女17 例；年齡50 ～72 歲，平均（62.37±6.41）歲；合并高血壓16 例。對照組：男19 例，女17 例；年齡52 ～75 歲，平均（62.61±6.64）歲；合并高血壓14 例。兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究的目的和實施方法，并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病4.5 h 內(nèi)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（2）既往有顱內(nèi)出血；（3）有靜脈溶栓禁忌證者；（4）存在惡性腫瘤；（5）近1 周內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺。

1.2 方法

1.2.1 對照組的護(hù)理方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括口服降壓藥物、定時監(jiān)測血壓、健康指導(dǎo)、密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征等。

1.2.2 研究組的護(hù)理方法 研究組接受血壓集束化管理，方法是：（1）成立血壓集束化管理小組：成立10人小組，成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士。檢索萬方、知網(wǎng)、維普、Elsevier、Medline 等數(shù)據(jù)庫，查閱相關(guān)隨機(jī)對照試驗研究文獻(xiàn)、系統(tǒng)綜述及證據(jù)級別較高的meta 分析，制定對患者的血壓集束化管理計劃。（2）組員培訓(xùn)：首先需要對護(hù)士進(jìn)行靜脈溶栓相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、溶栓期間需監(jiān)測的指標(biāo)等知識。隨后組織學(xué)習(xí)近年來相關(guān)的meta分析，了解靜脈溶栓后血壓管理的相關(guān)措施。學(xué)習(xí)關(guān)于神經(jīng)功能、焦慮、抑郁等相關(guān)量表的評分標(biāo)準(zhǔn)，同時掌握對血壓的測量方式。最后培訓(xùn)血壓集束化管理相關(guān)內(nèi)容。（3）實施血壓集束化管理：①在患者的接診、檢查、治療過程中均需護(hù)士參與，溶栓期間每15 min測量1 次血壓，同時準(zhǔn)確記錄血壓情況。②心理干預(yù)。患者保持平穩(wěn)的心態(tài)尤為重要，通過改善情緒可減小血壓的波動?？赏ㄟ^相關(guān)焦慮與抑郁評分評估患者的焦慮與抑郁程度。若患者比較清醒，可以與其交流。保持輕柔的語氣，對患者耐心地講解靜脈溶栓的作用，介紹主治醫(yī)師豐富的經(jīng)驗及高超的技術(shù)水平，同時介紹以往的成功案例，消除患者的疑慮，提升患者的信心。盡量放慢語速，面帶微笑，讓患者體驗到親切感。給予患者心理支持。對于失語的患者，可通過眼神、握手等與其交流。鼓勵、安慰患者，增強(qiáng)患者的治療信心。在對患者進(jìn)行心理護(hù)理時，需做到具有針對性。進(jìn)行個性化的心理干預(yù)，保證每一位患者能得到心理支持，促進(jìn)患者病情的改善。同時，還需注意對患者家屬的心理安慰，鼓勵患者家屬陪護(hù)，多與患者聊天，使患者感受到家庭的溫暖。③降壓藥物使用的管理。硝普鈉為常用的急性降壓藥，可迅速起效，作用短暫，可保證良好預(yù)后。在使用降壓藥物降壓時，需積極監(jiān)測患者的血壓情況，每5 min 記錄1 次患者血壓的變化情況，之后根據(jù)醫(yī)囑15 ～20 min 監(jiān)測1 次血壓。對于血壓的波動情況以及降壓藥物的使用情況，均需要準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。在使用硝普鈉時，需了解相關(guān)注意事項，可通過微量泵靜滴硝普鈉。④血壓的預(yù)警與監(jiān)測?；颊叩膫€體情況存在差異，其目標(biāo)血壓范圍也不盡相同。護(hù)士需在心電監(jiān)護(hù)儀的報警程序中設(shè)定目標(biāo)血壓控制范圍，以及時發(fā)現(xiàn)血壓異常。在靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi)，需注重對血壓的監(jiān)測，其中前2 h 監(jiān)測血壓的頻率為15 min/ 次，2 ～6 h 內(nèi)監(jiān)測血壓的頻率為30 min/ 次，6 ～24 h 內(nèi)監(jiān)測血壓的頻率為1 h/ 次。監(jiān)測血壓期間，不僅需要防止血壓過高，同時需要避免患者血壓過低。通過分析血壓的變化情況，合理使用降壓藥，以保持血壓的穩(wěn)定性，避免血壓大幅度波動。在對血壓進(jìn)行監(jiān)測期間，需規(guī)避對血壓測量影響的外在因素，避免血壓測量出現(xiàn)誤差，包括患者躁動不安、袖帶過緊或過松、測量部位不準(zhǔn)確等。排除外在因素的影響，提升血壓測量的準(zhǔn)確性。在記錄血壓時，不僅需要關(guān)注血壓的最高值與最低值，同時還需關(guān)注其波動范圍，并告知主治醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并比較護(hù)理后兩組患者的舒張壓連續(xù)變異（Dsv）、最大舒張壓連續(xù)變異（Dsvmax）、收縮壓連續(xù)變異（Ssv）、最大收縮壓連續(xù)變異（Ssvmax）。（2）觀察并比較護(hù)理后兩組患者的90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率，預(yù)后情況根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評分評估，預(yù)后良好：0 ～2 分；預(yù)后不良：3 ～6 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文通過SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包分析研究數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理后兩組血壓參數(shù)的比較

護(hù)理后，研究組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較（mmHg，±s ）

表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較（mmHg，±s ）

分組例數(shù)DsvDsvmaxSsvSsvmax研究組3811.46±3.8227.41±7.6413.20±2.4137.42±8.41對照組3614.88±4.2140.21±8.8417.55±3.1452.20±11.30 t 值3.6636.6756.7066.406 P 值0.0010.0010.0010.001

2.2 護(hù)理后兩組90d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較

護(hù)理后，研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對照組，出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 護(hù)理后兩組患者90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者中有約75%的患者會出現(xiàn)高血壓，但相關(guān)機(jī)制尚未明確[4]。研究表明，正常的血壓波動可以改善腦灌注，挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織。而在靜脈溶栓前后，幅度較大的血壓波動會使腦部血管血流動力學(xué)壓力加劇，加重腦水腫，增加再灌注損傷的風(fēng)險，也可能損傷腦動脈內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)出血。有研究指出，靜脈溶栓前后的血壓水平與患者神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸、顱內(nèi)出血等具有一定的關(guān)聯(lián)[5]。若要改善患者的預(yù)后，控制血壓范圍，保證血壓的穩(wěn)定性具有重要的意義。對于腦血管疾病患者，高血壓帶來的危害不只是平均血壓升高造成的結(jié)果，還需注意血壓變異對患者的影響。近年來，血壓變異性受到的關(guān)注度增加，其是對血壓一段時間內(nèi)波動及變化程度的反映。即使平均血壓正常，但由于一段時間內(nèi)血壓的波動，也可能使卒中風(fēng)險增加，其造成的影響可能比平均血壓處于較高水平但穩(wěn)定造成的影響更加嚴(yán)重[6]。血壓變異可致血管舒縮頻繁，氧化應(yīng)激加重，致使動脈硬化易損斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)腦卒中。急性缺血性腦卒中患者血壓變異性增大，表明動脈粥樣硬化程度嚴(yán)重，動脈壓力感受器效能下降，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)能力降低，血管順應(yīng)性下降，可能引起顱內(nèi)出血。長此以往，會影響患者的預(yù)后。研究表明，血壓變異性導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生與溶栓治療無關(guān)[7]。故對于血壓增加的患者，溶栓治療時不僅需要關(guān)注患者的舒張壓、收縮壓水平，還需監(jiān)測患者的血壓變異性情況，注意對血壓變異性的控制。傳統(tǒng)的血壓管理將重點(diǎn)放在了血壓均值與基線血壓上，對患者血壓波動幅度缺乏關(guān)注，也可能因出現(xiàn)極端血壓或降壓方案的不合理，導(dǎo)致血壓劇烈波動，應(yīng)用效果不佳[8]。集束化管理是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)將問題的解決方式整合，通過落實、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來發(fā)揮價值，其在國外已得到普遍應(yīng)用，尤其是在對危急重癥的護(hù)理方面，應(yīng)用效果顯著。針對血壓管理的血壓集束化管理，其建立在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，遵循以患者為中心的護(hù)理理念，專門對患者的血壓情況進(jìn)行管理，共同實施每個護(hù)理元素，可以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的缺陷，起到控制血壓的作用[9]。血壓集束化管理強(qiáng)調(diào)對患者血壓的管理，不僅重視降低血壓，同時可以維持血壓穩(wěn)定，減小血壓波動，進(jìn)而改善血壓變異。本研究中對比了護(hù)理后兩組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax，結(jié)果顯示研究組的上述指標(biāo)均顯著低于對照組（P＜0.05）。提示血壓集束化管理可顯著改善血壓變異。血壓變異與內(nèi)因、外因有關(guān)，內(nèi)因包括自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、血管再通情況、腦卒中亞型、血容量，外因包括體位改變、植物神經(jīng)功能與情緒壓力、既往用藥情況、電動血壓計連續(xù)記錄或手工測量情況等?？筛鶕?jù)血壓變異情況評估患者的預(yù)后情況。血壓變異與患者預(yù)后關(guān)聯(lián)緊密，其可能機(jī)制是血壓變異可導(dǎo)致血管舒張收縮調(diào)節(jié)被干擾，氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，引起易損斑塊破裂，進(jìn)而誘發(fā)缺血性腦卒中。而短期較大的血壓變異，也會增加顱內(nèi)出血、預(yù)后不良、病死的風(fēng)險。正常生理狀況下，外周血壓波動對腦灌注水平的影響較小，而對于急性缺血性腦卒中患者，缺血性損傷區(qū)可能有一半為半暗帶，缺血腦組織對腦血流量的自動調(diào)節(jié)部分或完全喪失，缺血梗死腦灌注對外周血壓的敏感度增加。靜脈溶栓后早期的血壓變異性較高，可導(dǎo)致顱內(nèi)血壓升高，腦水腫加重，也可能引起血管痙攣，使腦缺血加重，進(jìn)而影響神經(jīng)功能。通過血壓集束化管理，降低患者的血壓變異，可改善患者的預(yù)后。有研究表明，急性缺血性腦卒中的發(fā)生率約8.5% ～30.0%。而血壓波動可能與出血轉(zhuǎn)化具有一定相關(guān)性[10]。由于血壓水平可對腦灌注產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響出血轉(zhuǎn)化。有研究顯示，血壓過高可使腦水腫加重，進(jìn)而誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化。故通過對血壓變異的改善，可有效降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后研究組的出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對照組（P＜0.05）。這也證實了血壓集束化管理可降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。出血轉(zhuǎn)化作為靜脈溶栓的主要不良事件，可加重神經(jīng)功能缺損癥狀，提升病死率。而出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與血壓具有一定的相關(guān)性，通過控制血壓的穩(wěn)定，則可以有效預(yù)防出血轉(zhuǎn)化，保障患者的生命安全。本研究結(jié)果還顯示，護(hù)理后研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對照組（P＜0.05）。提示通過血壓集束化管理可改善患者的預(yù)后。集束化管理內(nèi)容豐富，主要目的在于控制血壓的穩(wěn)定性，降低血壓變異，而血壓變異又與出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后不良等緊密相關(guān)。通過采取血壓集束化管理，注重維持血壓平穩(wěn)，使血壓變異降低，可避免血管再通后復(fù)灌引起的再灌注損傷，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，使患者獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，血壓集束化管理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，其通過落實、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來發(fā)揮高效的作用，對行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者實施血壓集束化管理可降低其血壓變異，促進(jìn)血壓穩(wěn)定，同時降低出血轉(zhuǎn)化率，改善其預(yù)后，值得臨床推廣。