陳芳玲，崔英姿，曾四英，羅秋菊

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

急性心肌梗死是臨床好發(fā)的心血管疾病之一，是指由冠狀動脈急性阻塞引發(fā)的心肌缺血缺氧壞死，屬于一種重度的心臟功能受損，有較高的致死風險。本病多因過重的體力勞動、異常情緒波動等引起。冠狀動脈粥樣硬化病變患者在過度緊張、激動或勞累的情況下，會加重心臟負荷，導致心肌耗氧量增多，使血管無法充分擴張，引起心肌缺血，進而易誘發(fā)急性心肌梗死。近年來隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，受人們飲食作息方式改變、生活壓力增加等因素的影響，急性心肌梗死的發(fā)病率和致死率日益增高，對患者的生命健康危害極大[1]。對急性心肌梗死患者及早開展對癥治療尤為關鍵。目前，臨床多采用經皮冠狀動脈介入術（PCI）治療急性心肌梗死，可有效改善受阻血管的血流灌注，促進心功能的恢復。然而，PCI 雖然可改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀，但患者術后仍存在運動功能減弱、生活質量下降等問題。相關研究指出，在急性心肌梗死患者的病情得到控制后，根據(jù)其康復情況制定個體化的心臟康復計劃，可有效降低心肌梗死發(fā)作后的全因死亡率和心血管病死率[2]。以自我管理為導向的5A 護理模式包括評估、建議、達成共識、幫助、安排隨訪5 個環(huán)節(jié)，能充分提高患者的自我效能和自控能力，有助于提升患者術后康復鍛煉的主觀能動性，以此改善術后的心功能，提高生存質量，改善預后結局。本文就基于5A 模式的早期心臟康復護理對急性心肌梗死患者6 min 步行距離（6MWD）的影響進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

入組對象為我院2021 年1 月至2022 年2 月收治的64 例急性心肌梗死患者。納入標準：（1）對研究知情同意。（2）符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》[3]中關于急性心肌梗死的診斷標準：心前區(qū)、胸骨后呈壓迫樣疼痛，伴大汗、瀕死感、窒息感，含服常用緩解藥物癥狀未改善；心電圖表現(xiàn)：病理性Q 波、ST 段抬高，或病理性ST 段壓低等；心肌酶升高，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白升高等。排除標準：（1）合并其他嚴重的器質性疾病。（2）病歷資料缺失。（3）存在肢體殘疾。（4）存在認知功能障礙。隨機將患者分為兩組，各32 例。觀察組：男、女分別有19例、13 例；年齡42 ～69 歲，平均年齡（56.45±5.64）歲；病變部位：前壁心肌梗死18 例，后壁心肌梗死14例；合并疾病：高血壓10 例，高脂血癥7 例，糖尿病6 例；病變血管數(shù)：單支11 例，多支21 例。對照組：男、女分別有20 例、12 例；年齡43 ～68 歲，平均年齡（55.74±5.37）歲；病變部位：前壁心肌梗死20 例，后壁心肌梗死12 例；合并疾?。焊哐獕?1 例，高脂血癥9 例，糖尿病5 例；病變血管數(shù)：單支17 例，多支15 例。兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，可比較。本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，

1.2 方法

兩組患者均接受PCI 及其他對癥治療。在此期間，給予對照組患者常規(guī)護理，包括：藥物指導、PCI 圍手術期護理、康復活動指導、常規(guī)出院指導及出院后延續(xù)護理。康復活動指導主要包括：術后保持手術側肢體制動12 h，臥床休息48 h，四肢屈伸運動（由被動運動到主動運動，如有胸悶氣促感，即刻停止運動，逐步增加運動量，每次5 ～10 min，每天2 次）。觀察組：在對照組的基礎上加用5A 模式下的早期康復護理，包括：（1）構建心臟康復小組：由1 名心血管內科醫(yī)師、1 名心臟康復培訓醫(yī)師、3 名心血管內科護士、5 名心血管康復護士共同組成康復小組，其中組長由心血管康復護士擔任，負責對團隊工作進行統(tǒng)籌規(guī)劃和溝通協(xié)調。心血管醫(yī)生和康復醫(yī)生負責制定AMI 康復評估表，內容包括患者的基礎資料、既往史、家族史、個人史、飲食史、輔助檢查結果、危險分層、藥物治療方法等。結合美國心臟協(xié)會倡議的康復運動七步法與我國《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》中提出的康復步驟，制定由弱到強的心臟康復運動方案。所有小組成員在正式開展康復護理前，必須嚴格接受心臟康復核心能力培訓，要求護理人員掌握高危心電圖和運動風險識別能力，臨床醫(yī)生掌握高級生命支持救治技術，并制定對應的應急預案和搶救流程，同時開展考核，考核通過者方可正式參與研究。（2）5A 模式下的早期心臟康復護理流程：①評估：由心血管內科醫(yī)生、心臟康復培訓醫(yī)師和心血管康復護士系統(tǒng)地評估患者術后12h 內的病情發(fā)展和運動風險，康復護士需嚴格評估患者的心血管相關危險因素，包括吸煙飲酒史、飲食習慣、運動習慣，以及是否存在呼吸困難、是否有強烈的疼痛感等，構建完善的個人檔案。對于實施再灌注治療后8 h 無胸痛、無明顯心衰失代償征兆者，無心律失?；蛐碾妶D改變者，以及無心肌損傷加重者，可經臨床醫(yī)師給予醫(yī)囑指導后開展早期康復訓練。對于病情不穩(wěn)定者，需等待病情穩(wěn)定后，再給予評估。②建議：根據(jù)評估收集的信息，康復醫(yī)生和康復護士需共同為患者制定個體化的康復計劃，幫助患者明確誘發(fā)和加重疾病的危險因素，如糖尿病、高血壓、酗酒、運動匱乏等。護理人員需向患者說明康復鍛煉的作用和意義，及時處理患者出現(xiàn)的不適癥狀，增強患者對康復的信心。③達成共識：康復醫(yī)生為患者開具運動處方，并與患者共同確認康復處方?？祻妥o士與患者共同制定統(tǒng)一的康復目標，從運動依從性、自理能力、飲食習慣、疾病知識等方面形成統(tǒng)一的認識，并嚴格按照康復處方執(zhí)行康復計劃，如堅持完成每日的康復運動，堅持遵醫(yī)囑用藥，嚴控冠心病的影響因素，積極學習康復知識，糾正不良的飲食習慣等。④幫助：康復護士需嚴格執(zhí)行運動處方，每次運動前、運動中及運動后均需對患者的康復狀況做出評估，并填寫患者的康復運動記錄單，嚴格做好交接班。運動前評估的具體內容包括：無胸痛、呼吸困難癥狀，穿刺部位無出血和血腫，心率50 ～90 次/min，血壓90 ～150/60 ～100 mmHg，血氧飽和度維持在95% 以上可展開運動。運動中需密切詢問患者的身心感受，并記錄其血壓、心率、血氧飽和度等，以活動后心率每分鐘增加10 ～20 次，感覺無異常，且無心絞痛、心悸、胸悶等不適癥狀為宜。運動后，記錄患者的心電圖、訓練時間、訓練強度和總時間，根據(jù)患者運動后的表現(xiàn)調整康復護理進度，若運動后無明顯不適或勞累反應輕，心率在正常范圍，則可繼續(xù)進入下一個運動階段；若患者活動后有明顯不適，如胸悶、心前區(qū)不適、氣短等，應暫?；顒?，通知醫(yī)生處理。⑤安排隨訪：出院前，由康復醫(yī)生對患者的康復狀態(tài)做出評估，安排出院運動指導。若患者病情穩(wěn)定，則于術后11 ～20 d 可適度增加行走距離或速度，每次行走15 min，每天2 次，并上下一層樓梯。術后21 ～30 d，可嘗試快走、緩步慢跑或上下兩層樓梯。囑患者家屬全程陪同患者運動，如有不適需立即停止運動，若有需要可到醫(yī)院就診。心血管內科護士給予患者出院后的用藥指導和生活作息指導，康復護士嚴格執(zhí)行出院后的隨訪和康復指導，以微信等方式每周隨訪1 次，每次隨訪時需了解患者的運動、服藥和飲食情況，記錄個體化目標的達成情況，術后1 個月告知患者來院隨訪和門診復診。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。比較兩組患者的臨床療效，以顯效、好轉、無效進行評價?；颊呤倚栽绮珳p少90%以上，且成對室性早搏和短陣室速消失判定為顯效；患者室性早搏減少40% ～90%，且成對室性早搏和短陣室速明顯改善判定為好轉；患者室性早搏減少低于40%，且成對室性早搏和短陣室速無改善判定為無效?？傆行? 顯效率+ 好轉率。（2）比較兩組患者干預前后的Barthel 指數(shù)（BI）評分、日常生活活動能力量表（ADL）評分及6MWD。BI 評分的滿分100分，分數(shù)越高表示患者的自理能力越好。ADL 的滿分為100 分，分數(shù)越高說明患者的日常生活活動能力越好。6MWD 為心電監(jiān)護下患者6 min 內直線行走的最長步行距離，主要用于評估患者的運動耐力（3）比較兩組患者干預前后的心功能指標。以美國GE 公司生產的Vivid7 型全數(shù)字彩色多普勒超聲儀測定患者的左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、右室射血分數(shù)（RVEF）。（4）比較兩組患者干預前后的心室重構指標。以實時三維超聲心動圖測定患者的左心室后壁厚度（LVPW）、左心室質量指數(shù)（LVMD）、左室重構指數(shù)（LVRI）。（5）比較兩組患者干預后心血管不良事件（心源性休克、心律失常、心絞痛等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為93.75%，顯著高于對照組的75.00%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的對比

2.2 兩組患者干預前后BI 評分、6MWD 及ADL評分的對比

干預前，兩組的BI 評分、6MWD、ADL 評分相比無明顯差異，P＞0.05。干預后，觀察組的BI 評分、ADL 評分均顯著高于對照組，6MWD 顯著遠于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后BI 評分、6MWD 及ADL 評分的對比（±s ）

表2 兩組患者干預前后BI 評分、6MWD 及ADL 評分的對比（±s ）

組別BI 評分（分）6MWD（m）ADL 評分（分）干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=32）35.54±5.0492.67±10.64234.09±22.05550.04±54.1563.35±5.4590.12±7.59對照組（n=32）35.67±5.1280.04±7.53236.58±23.18403.54±38.3864.37±5.6382.33±6.40 t 值0.1025.4810.44012.4860.7364.439 P 值0.919＜0.0010.661＜0.0010.464＜0.001

2.3 兩組患者干預前后心功能指標的對比

干預前，兩組的LVEF、SV、RVEF 相比無明顯差異，P＞0.05。干預后，觀察組的LVEF、SV、RVEF 均顯著高于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者干預前后心功能指標的對比（±s）

表3 兩組患者干預前后心功能指標的對比（±s）

組別LVEF（%）SV（mL）RVEF（%）干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=32）51.03±13.3465.02±6.3470.42±5.72100.06±10.1041.07±5.4850.34±6.55對照組（n=32）51.06±13.1259.18±5.2270.35±5.4085.19±7.5941.14±5.3645.78±6.11 t 值0.0094.0230.0506.6580.0522.880 P 值0.993＜0.0010.960＜0.0010.9590.006

2.4 兩組患者干預前后心臟重構指標的對比

干預前，兩組的LVPW、LVMI、LVRI 相比無明顯差異，P＞0.05。干預后，觀察組的LVPW、LVMI、LVRI均顯著低于對照組，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者干預前后心臟重構指標的對比（±s）

表4 兩組患者干預前后心臟重構指標的對比（±s）

組別LVPW（%）LVMI（g/m2）LVRI（g/mL）干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=32）9.56±2.657.23±1.07123.33±13.05101.53±11.122.12±0.441.53±0.07對照組（n=32）9.64±2.528.56±1.48122.20±13.16111.39±12.572.14±0.451.82±0.10 t 值0.12414.1200.3453.3230.18013.439 P 值0.902＜0.0010.7310.0020.858＜0.001

2.5 兩組患者干預后心血管不良事件發(fā)生率的對比

干預后，觀察組心血管不良事件的發(fā)生率為6.25%，顯著低于對照組的31.25%，P＜0.05。詳見表5。

表5 兩組患者干預后心血管不良事件發(fā)生率的對比

3 討論

急性心肌梗死是心內科常見的急癥之一。此病患者胸痛嚴重，且疼痛持續(xù)時間長，即便服藥也無法有效緩解，甚至呈進行性加重的趨勢。急性心肌梗死患者胸痛的性質有悶痛、絞痛、壓痛、脹痛等，且疼痛還會向肩部、腹部、背部、下頜部等部位放射。患者在胸痛發(fā)作時，通常伴有心悸、出汗、呼吸困難、瀕死感等表現(xiàn)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述癥狀，需盡快到醫(yī)院就診，并進行心電圖檢查和心肌酶檢測，明確診斷后需盡快給予治療。若延誤治療時機，患者易因心肌受損而繼發(fā)惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭，危及生命安全[4]。目前，臨床主張盡快給予急性心肌梗死患者PCI，以疏通堵塞的冠狀動脈，恢復缺血心肌的血液灌注，挽救瀕死心肌，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護心臟功能，降低心力衰竭的發(fā)生風險。大量臨床研究指出，在介入治療后，配合早期康復護理，有助于延緩心肌重塑，增強患者的活動耐力和呼吸功能，縮短康復進程[5]。然而，常規(guī)的早期康復護理措施缺乏針對性和規(guī)范性，在康復過程中，未對患者的病情做出嚴格評估，導致患者的康復參與度有限，完成率較低。為此，本研究采用5A 模式下的早期心臟康復護理模式對急性心肌梗死患者進行護理，結果顯示效果顯著：干預后觀察組的臨床療效、BI 評分、6MWD、ADL 評分、心功能指標、心臟重構指標均顯著優(yōu)于對照組。提示基于5A 模式的早期心臟康復護理能顯著促進急性心肌梗死患者的恢復。分析原因如下：基于5A 模式的早期心臟康復護理包括評估、建議、達成共識、幫助、安排隨訪5 個環(huán)節(jié)，主張在護理全程中以客觀指標動態(tài)評估患者的康復狀態(tài)，并通過認知宣教提高患者對康復護理的認知，以此加強患者的康復參與度和配合度。同時，給予患者系統(tǒng)性的協(xié)助和指導，在患者病情穩(wěn)定出院后給予延續(xù)護理，長期追蹤患者的康復情況，從而進一步提高其康復質量[6]。在評估環(huán)節(jié)中，需由心血管內科醫(yī)生、心臟康復醫(yī)生和康復護士在術后12 h 內，圍繞患者的病情發(fā)展、危險因素和運動風險做出系統(tǒng)評估，以此構建完善的個人檔案。對于介入治療8 h 后臨床癥狀不再加重、病情穩(wěn)定者，可開展早期康復干預，部分病情不穩(wěn)定者仍需進一步觀察和評估。根據(jù)患者的病情及康復狀態(tài)來判斷其是否可以接受康復鍛煉，可以有效避免因過早鍛煉而引發(fā)的危險[7]。在建議環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員根據(jù)康復信息為患者制定個體化的康復計劃，在康復護理前，護理人員向患者說明誘發(fā)和加重病情的危險因素，并介紹康復鍛煉的作用、意義和預后成果，這有助于提高患者對病情發(fā)展和康復治療的認知水平，增強康復信心。在達成共識環(huán)節(jié)，康復醫(yī)生根據(jù)患者的康復狀態(tài)和耐受程度制定個體化的運動處方，并在推行處方前與患者共同確認，在運動依從性、自理能力、飲食習慣、疾病知識等方面與患者達成統(tǒng)一的認識，并嚴格督促患者遵循康復處方開展康復訓練，例如堅持每日進行康復運動、堅持遵醫(yī)囑用藥、堅持管控危險因素等，這有助于患者養(yǎng)成良好的康復習慣，樹立科學健康的作息習慣，提高自律性。在幫助環(huán)節(jié)，康復護士需嚴格執(zhí)行運動處方，充分評估患者每次康復鍛煉后的康復狀態(tài)，嚴格填寫康復記錄并做好交接處理[7-8]。詳細記錄好患者康復運動后的心電圖、訓練時間、訓練強度和總時間等康復指標，根據(jù)患者的運動表現(xiàn)，個體化地調整康復護理進度，例如：若患者運動后無明顯不適且心率正常，則可繼續(xù)下一個運動階段；若患者運動后有明顯不適應暫停運動，再做觀察評估。循序漸進的康復護理可幫助患者逐步恢復肢體功能，提高自理能力和生活能力，改善預后結局，提高康復質量[9]。在安排隨訪環(huán)節(jié)，出院前，由康復醫(yī)生再次評估患者的康復狀態(tài)，做好出院運動指導，使患者能夠根據(jù)自身的康復情況循序漸進地增加運動量，并告知患者家屬在運動中應全程陪同，如有不適需立即停止運動?？祻妥o士堅持開展出院隨訪，動態(tài)了解患者出院后的康復狀態(tài)，并進一步做好康復指導，預防患者的病情復發(fā)，改善其預后結局，提高其遠期生存質量[10]。本研究結果顯示，干預后觀察組心血管不良事件的發(fā)生率為6.25%，顯著低于對照組的31.25%，P＜0.05?？梢?，基于5A 模式的早期心臟康復護理安全有效。

綜上所述，基于5A 模式的早期心臟康復護理可有效改善急性心肌梗死患者的心功能指標和心臟重構指標，減少心血管不良事件的發(fā)生，促進肢體功能和自理能力的恢復，增加6MWD，安全可行。