朱含放，謝 毅

（河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院胃腸外科，河南 鄭州 450003）

我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率、致死率在所有惡性腫瘤中分別位居第3 位及第2 位，且呈逐年上升趨勢[1]。近年來，隨著微創(chuàng)理念在外科領(lǐng)域的不斷深入，腹腔鏡直腸癌根治（Dixon）術(shù)由于能夠保留肛門功能而被眾多患者及外科醫(yī)生所接受。但迄今為止國內(nèi)外各類結(jié)直腸癌治療指南均未對術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）作出明確規(guī)定[2]。本研究以基于加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念行3D 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，探討ERAS 理念下3D 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA 的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年9 月河南大學(xué)人民醫(yī)院收治的基于ERAS 理念行3D 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準：（1）術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查確診為中低位、原發(fā)性直腸癌；（2）腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（3）在ERAS 理念的指導(dǎo)下進行手術(shù)及圍手術(shù)期處理；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準：（1）合并嚴重的心肺功能障礙或其他惡性腫瘤；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜廣泛種植或腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（3）需中轉(zhuǎn)開腹；（4）合并腸梗阻、腸穿孔等需行急診手術(shù)；（5）術(shù)前行新輔助放化療。最終105 例直腸癌患者被納入本研究。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA 將其分為保留LCA 組（n=53）和不保留LCA（n=52）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會討論批準，且患者及其家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 （1）術(shù)前對患者進行腸道準備、功能鍛煉、飲食管理等方面的健康宣教；（2）囑患者每日行吹氣排痰、縮肛提臀、擴胸及踝泵運動等預(yù)康復(fù)鍛煉；（3）采用Caprini 評分表對患者行術(shù)前血栓風(fēng)險評分，針對不同風(fēng)險等級的患者采用物理措施或皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成；（4）采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表2002 對患者進行營養(yǎng)評估，針對高風(fēng)險患者（評分≥3）請營養(yǎng)科會診并進行對癥處理，以改善患者的營養(yǎng)狀況；（5）術(shù)前行腸道準備、禁食水、留置尿管等操作，不常規(guī)留置胃管。

1.2.2 術(shù)中處理 （1）術(shù)前30 min 為患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（2）麻醉方式采用全身麻醉聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯；（3）術(shù)中應(yīng)用加熱毯及暖風(fēng)機，維持患者核心體溫不低于36 ℃，加熱腹腔沖洗液以預(yù)防患者發(fā)生低體溫；（4）手術(shù)操作：麻醉成功后取改良截石位，以5 孔法建立人工氣腹，氣腹壓維持8 ～12 mmHg。首先行3D 腹腔鏡下探查，明確腫瘤的位置、大小、是否侵犯漿膜層、有無腹水及遠處轉(zhuǎn)移。打開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，進入乙狀結(jié)腸后間隙，提起乙狀結(jié)腸及直腸系膜，分離解剖腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部，清掃其周圍的脂肪和淋巴結(jié)，充分暴露IMA 及其分支動脈。保留LCA 組：沿IMA 根部向遠側(cè)清掃，充分暴露LCA 起始處后離斷IMA，由內(nèi)向外游離裸化LCA，顯露腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV），并于兩血管分叉處離斷IMV，清除血管根部的脂肪、系膜組織及第253組淋巴結(jié)。不保留LCA 組：在IMA 根部1 ～2 cm 處離斷，并清掃周圍的脂肪、系膜組織及第253 組淋巴結(jié)，繼續(xù)向脾區(qū)游離達十二指腸空腸曲，在胰腺下緣切斷IMV。余下操作均遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）[3] 的原則進行。術(shù)中根據(jù)吻合口的血供情況，決定是否行預(yù)防性造瘺。兩組患者的手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同組外科醫(yī)生實施。

1.2.3 術(shù)后管理 （1）術(shù)后為患者采用多模式鎮(zhèn)痛；（2）麻醉復(fù)蘇6 h 內(nèi)禁食水，6 h 后可少量進水，待肛門排氣或造瘺袋膨脹后可進食流質(zhì)食物，隨后逐步過渡至正常飲食；（3）術(shù)后第1 d 鼓勵患者在家屬的陪同下下床旁活動，并逐漸增加活動強度；（4）術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，并口服α 受體拮抗劑以預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否行預(yù)防性造瘺、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院總花費；（2）比較兩組患者的腫瘤根治性指標(biāo)，包括淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)；（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腸梗阻；（4）比較兩組患者的短期隨訪結(jié)果，包括腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及無瘤生存期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料行Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料用例（百分比）[例（%）] 表示，行Pearson χ2 檢驗或Fisher 確切概率法檢驗；用Kaplan-Meier 描述生存曲線，Log-rank檢驗比較兩組間的累計生存率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腫瘤根治性指標(biāo)及腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率的比較

兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無血管及鄰近組織損傷，圍手術(shù)期無死亡病例。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、是否行預(yù)防性造瘺、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)及隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。保留LCA 組患者的術(shù)后首次排氣時間、住院時間均較不保留LCA 組患者短，住院總花費較不保留LCA 組患者少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腫瘤根治性指標(biāo)及腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者經(jīng)保守治療均順利出院，未行二次手術(shù)。保留LCA 組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于不保留LCA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.033）。兩組患者術(shù)后吻合口出血、切口感染、腸梗阻及總并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

2.3 兩組患者無瘤生存期短期隨訪結(jié)果的比較

隨訪時間截止到2022 年10 月，兩組患者的中位隨訪時間為26 個月。隨訪期間，保留LCA 組患者中3 例腫瘤復(fù)發(fā)，2 例腫瘤肺轉(zhuǎn)移；不保留LCA組患者中3 例腫瘤復(fù)發(fā)，4 例腫瘤轉(zhuǎn)移（其中2 例多發(fā)肝轉(zhuǎn)移，2 例肺轉(zhuǎn)移），隨訪期間兩組中均無死亡病例出現(xiàn)。保留LCA 組患者的無瘤生存期為（35.76±0.91）個月（95%CI：33.98 ～37.55），不保留LCA 組患者的無瘤生存期為（35.49±0.98）個月（95%CI ：33.58 ～37.40），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.628，＞0.05）。兩組患者的無瘤生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者的無瘤生存曲線

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中關(guān)于腫瘤上下切緣距離和TME 原則等已達成國際共識，但IMA 的處理方式一直以來都存在爭議。IMA 的處理方式分為兩種：（1）在IMA 根部1 ～2 cm 處行高位結(jié)扎，即不保留LCA；（2）在IMA 的LCA 分支遠端分離并行低位結(jié)扎，即保留LCA。LCA 保留與否的爭議點主要在于：（1）第253 組淋巴結(jié)的清掃；（2）吻合口瘺的發(fā)生；（3）手術(shù)時間及操作難度。根據(jù)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）[3]，T2 分期及以上的直腸癌患者均應(yīng)行IMA 根部淋巴結(jié)（即第253 組淋巴結(jié)）清掃。能否徹底清掃第253 組淋巴結(jié)是能否保留LAC 的關(guān)鍵。本研究中兩組患者在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第253 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能得益于3D腹腔鏡為術(shù)者提供了更具立體感的視野和更具三維縱深感的操作空間，從而清晰地辨別前后層次和腔隙結(jié)構(gòu)，提高了裸化血管、清掃淋巴結(jié)等操作的精確度[4]。隨訪期間，兩組患者在腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及無瘤生存期的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與劉經(jīng)雷等[5]的研究結(jié)果一致。以上說明，術(shù)中應(yīng)嚴格遵循TME原則，保留LCA 同樣可以徹底清掃淋巴結(jié)，且不會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

血供及張力是造成吻合口瘺的主要原因。Drummond 邊緣動脈弓與Riolan 動脈弓是腸系膜上動脈與IMA 之間兩大主要的邊緣血管網(wǎng)，只要能完整保留兩邊緣血管網(wǎng)，即使離斷一兩支結(jié)腸血管，相應(yīng)腸管也不會出現(xiàn)缺血性改變。Drummond 邊緣動脈弓中有一處吻合支比較細小，被稱為“Griffiths 關(guān)鍵點”。有研究指出，52% 人群的Griffiths 關(guān)鍵點薄弱甚至缺如，92.4% 以上的國人存在Riolan 動脈弓缺如[6]。對于此類患者，一旦高位結(jié)扎IMA，極易造成吻合口及結(jié)腸脾曲遠端腸管缺血性改變。而保留LCA 使得吻合口處在邊緣動脈供血的基礎(chǔ)上增加了LCA 及其升支的血供，將大大降低發(fā)生吻合口瘺的潛在風(fēng)險。無張力吻合是保證吻合口愈合的前提。高位結(jié)扎IMA可以使結(jié)腸游離更加充分，更易滿足無張力吻合的要求。但也有學(xué)者主張保留LCA 可增加近端結(jié)腸的血供，從而避免因非腫瘤因素而過多地切除結(jié)腸[7]。保留LCA 的同時也保留了LCV，可使結(jié)腸靜脈回流更加通暢，為消除腸壁水腫及促進吻合口愈合提供了條件。吻合口血供增加的同時意味著出血風(fēng)險也會相應(yīng)增加。但在本研究中，兩組患者在術(shù)中出血量、吻合口出血的比較上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能得益于3D 腹腔鏡為術(shù)者提供了高清視野及準確的三維立體判斷，在行血管結(jié)扎、吻合口加固、淋巴結(jié)清掃等精細操作時大大減少了對血管壁的損傷。保留LCA 行IMA低位結(jié)扎時需要一定的手術(shù)技巧，尤其是在清掃IMA背側(cè)淋巴結(jié)時比較困難，這也是既往眾多外科醫(yī)生更傾向于高位結(jié)扎IMA 的原因之一[8]。但隨著臨床醫(yī)生經(jīng)驗的大量積累、手術(shù)路徑的不斷革新以及3D 腹腔鏡的出現(xiàn)，使得保留LCA 的同時并不一定會延長手術(shù)時間。Sekimoto 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA 組游離及低位結(jié)扎IMA 的時間較不保留LCA 組延長，但總的手術(shù)時間二者相比無統(tǒng)計學(xué)差異，這與本研究結(jié)果一致。

綜上，ERAS 理念下3D 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA 可顯著減少吻合口瘺的發(fā)生，縮短首次排氣時間及住院時間，減少住院花費，且對腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移無明顯影響，能達到加速患者康復(fù)的目的。