張豐建

（濟(jì)南高新東區(qū)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

脾臟是人類重要的器官，將近四分之一的淋巴組織位于脾臟內(nèi)，故其是重要的免疫器官。但脾臟的結(jié)構(gòu)組成較為脆弱，在外力作用下極易發(fā)生破裂，繼而誘發(fā)大出血，并累及患者頭部、肝臟、胸部等部位，如未能及時(shí)搶救，極易造成失血性休克[1]。單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂是臨床上常見的危急重癥，可在短時(shí)間內(nèi)引起大量失血，導(dǎo)致患者發(fā)生血液循環(huán)障礙，甚至死亡。對(duì)于此病患者，需立即進(jìn)行搶救治療，減少肺壓迫、縱膈移位現(xiàn)象的發(fā)生。手術(shù)治療是治療單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克的主要方式，脾修補(bǔ)術(shù)可最大程度地保留脾組織，但其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷性較大，會(huì)影響脾臟的免疫功能。選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSAE) 主要是以保留脾臟、減輕手術(shù)對(duì)腹部組織的損傷為基礎(chǔ)，術(shù)中會(huì)在創(chuàng)傷破裂動(dòng)脈處釋放栓塞劑，以阻斷該動(dòng)脈的血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的[2]。本文旨在觀察選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克的效果及對(duì)患者血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)南高新東區(qū)醫(yī)院2019 年3 月至2022 年6 月期間收治的81 例單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為修補(bǔ)組（40 例）和栓塞組（41 例）。修補(bǔ)組：男29 例，女11 例；年齡在23 ～60 歲之間，平均（41.50±7.18）歲；脾破裂時(shí)間在2.5 ～4 h 之間，平均（3.25±0.30）h ；創(chuàng)傷原因：鈍器傷14 例，道路交通傷19 例，墜落傷7 例。栓塞組：男31 例，女10 例；年齡在24 ～60 歲之間，平均（42.00±7.25）歲；脾破裂時(shí)間在3 ～4 h 之間，平均（3.50±0.32）h ；創(chuàng)傷原因：鈍器傷16 例，道路交通傷20 例，墜落傷5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、CT 檢查符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST) 脾臟損傷分級(jí)中對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂的定義[3]；伴有失血性休克癥狀（收縮壓＜100 mmHg，血紅蛋白＜100 g/L）；有顯著性腹部外傷史；存在閉合性腹部損傷；患者家屬已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肝肺腎功能障礙、其他部位、空腔臟器的嚴(yán)重?fù)p傷；患有病理性脾破裂、惡性腫瘤、嚴(yán)重低血壓；既往有腹部手術(shù)史。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

修補(bǔ)組實(shí)施脾修補(bǔ)術(shù)治療，方法是：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、CT、B 超等常規(guī)檢查，在氣管插管全身麻醉下于患者左側(cè)腹直肌處做一探查切口。開腹后，清除干凈腹腔內(nèi)積血，隨后探查脾臟破裂情況，根據(jù)脾破裂程度進(jìn)行單純脾修補(bǔ)或脾修補(bǔ)聯(lián)合大網(wǎng)膜填塞。左手探入腹腔，將脾蒂捏緊。右手清除血凝塊，將脾臟向前內(nèi)側(cè)方向搬起，并切除脾臟失活組織。采用非吸收線間斷縫合法修補(bǔ)縫合裂口，打結(jié)前塞入大網(wǎng)膜或用明膠海綿進(jìn)行止血。術(shù)畢使用生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管，縫合腹腔切口。

栓塞組給予選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，方法是：在氣管插管局部麻醉下，選用改良Seldinger 穿刺法將5F Cobra 導(dǎo)管經(jīng)右股動(dòng)脈插入至脾動(dòng)脈主干后，通過脾動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影確定脾破裂損傷部位、范圍大小及出血速度。將導(dǎo)管選擇性插入脾段動(dòng)脈或出血部位脾葉動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，栓塞成功后再次進(jìn)行造影，觀察止血效果，仍有出血者再次進(jìn)行栓塞治療，直至出血現(xiàn)象消失；觀察造影劑是否有凝聚、溢出現(xiàn)象，若造影顯示均勻，可對(duì)穿刺部位進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)療效：術(shù)后隨訪1 個(gè)月，觀察手術(shù)療效。顯效為治療后脾臟完全修復(fù)，未發(fā)生腸梗阻、感染、出血等并發(fā)癥；有效為治療后脾臟損傷程度降至Ⅰ級(jí)，仍有微量出血現(xiàn)象，無感染、腸梗阻等并發(fā)癥；無效為治療后脾臟損傷程度大于Ⅰ級(jí)，術(shù)后有并發(fā)癥發(fā)生?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、自體及異體輸血量、術(shù)后排氣時(shí)間、收縮壓達(dá)到100 mmHg以上時(shí)間。（3）血液系統(tǒng)功能指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1 周采集患者空腹靜脈血3 mL 置于促凝管內(nèi)分離血清，采用免疫比濁法檢測血清標(biāo)本中的清蛋白（Alb）；采集患者靜脈血2 mL 置于EDTA-K2抗凝管內(nèi)，采用邁瑞B(yǎng)C-5000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）水平。（4）免疫系統(tǒng)功能指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后1 個(gè)月抽取患者空腹靜脈血3 mL 置于分離膠促凝管內(nèi)，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（5）并發(fā)癥：觀察兩組患者并發(fā)癥（腸梗阻、腹腔感染、發(fā)熱、脾膿腫）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究中81 例創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者手術(shù)前后的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，并發(fā)癥的發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，免疫系統(tǒng)功能指標(biāo)、血液系統(tǒng)功能指標(biāo)等計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比

栓塞組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、收縮壓達(dá)到100 mmHg 以上時(shí)間均短于修補(bǔ)組，異體輸血量少于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。栓塞組的自體輸血量略少于修補(bǔ)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）自體輸血量（mL）異體輸血量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）收縮壓達(dá)到100 mmHg以上時(shí)間（min）栓塞組 4152.96±13.95182.36±91.03457.88±112.8720.15±8.3760.02±14.18修補(bǔ)組 4093.44±20.09184.39±92.87685.30±132.7439.18±12.05175.89±56.30 t 值10.50930.09938.31418.236012.6314 P 值0.00010.92110.00010.00010.0001

2.2 兩組患者手術(shù)前后血液系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比

在術(shù)前，兩組患者的Alb、Hb、PLT 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，栓塞組的Alb、Hb、PLT 水平均高于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后血液系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血液系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

注：a 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別例數(shù) Alb（g/L）Hb（g/L）PLT（×109/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后栓塞組 4120.33±3.1546.87±4.95a79.08±9.30135.96±15.72a80.32±6.10124.95±15.44a修補(bǔ)組 4020.69±3.2931.62±4.02a79.54±9.35103.54±10.11a80.57±6.3798.30±12.18a t 值0.503115.19850.222011.06630.18048.6107 P 值0.61630.00010.82490.00010.85730.0001

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比

在術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，栓塞組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG水平均高于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫系統(tǒng)功能指標(biāo)的對(duì)比（±s）

注：b 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+IgM（g/L）IgG（g/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后栓塞組（n=41）59.22±2.69 61.78±3.96b 36.82±7.21 37.35±4.63b 1.23±0.16 1.22±0.15b 0.97±0.35 0.98±0.37b 11.52±2.68 11.72±1.73b修補(bǔ)組（n=40）59.87±2.72 51.54±2.85b 36.95±7.20 30.77±3.45b 1.20±0.17 1.04±0.08b 0.96±0.42 0.75±0.24b 11.79±2.98 10.24±2.03b t 值1.081313.38200.08127.23860.81816.76110.11653.32710.42903.5346 P 值0.28290.00010.93550.00010.41580.00010.90750.00140.66910.0007

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

栓塞組的并發(fā)癥發(fā)生率低于修補(bǔ)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脾臟位于膈膜下方、腹腔上部、左季肋區(qū)深部，附著于胃部背側(cè)左上方，其外層均為結(jié)締組織被膜，被膜向脾臟內(nèi)伸張形成若干個(gè)小梁。脾臟實(shí)質(zhì)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為紅髓和白髓，白髓由密集的淋巴組織構(gòu)成，紅髓由血竇和脾索構(gòu)成；其質(zhì)地較為脆弱且血供豐富，盡管有腹壁、膈肌、下胸壁的保護(hù)，但外界暴力因素仍可導(dǎo)致其破裂出血，甚至出現(xiàn)脾內(nèi)血腫、血管斷裂、粉碎性破裂等創(chuàng)傷性癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾破裂占全部腹部損傷的20% ～40%[4]。出血量少時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)輕微的左上腹疼痛癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血量大、血壓不穩(wěn)、意識(shí)模糊、呼吸頻率過高等休克前期表現(xiàn)，繼而引發(fā)失血性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[5]。因此，對(duì)于單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者，臨床上需立即進(jìn)行手術(shù)治療，以最快速度控制出血，這對(duì)于改善其免疫功能、血液系統(tǒng)功能、預(yù)后情況具有重要意義。本研究顯示，栓塞組的手術(shù)時(shí)間、異體輸血量、術(shù)后排氣時(shí)間、收縮壓達(dá)到100 mmHg 以上時(shí)間均優(yōu)于修補(bǔ)組，提示進(jìn)行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可有效降低單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克患者的異體輸血量，縮短其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、收縮壓達(dá)到100 mmHg 以上時(shí)間。血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展為微創(chuàng)介入手術(shù)治療方案提供了新方法，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)采用了血管造影技術(shù)，可在短時(shí)間內(nèi)確定出血部位和范圍，快速有效地進(jìn)行止血，避免了對(duì)脾臟周圍組織產(chǎn)生醫(yī)源性損傷，從而可有效減少輸血量；同時(shí)在局麻下進(jìn)行手術(shù)可節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間且不用進(jìn)行開腹操作，最大程度保留了脾臟組織的完整性，對(duì)患者的創(chuàng)傷性小，可有效縮短患者術(shù)后血液系統(tǒng)功能恢復(fù)的時(shí)間和手術(shù)時(shí)間；該術(shù)式無需放置引流管，手術(shù)切口較小，術(shù)后可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食，有助于縮短排氣功能恢復(fù)的時(shí)間[6]。本研究顯示，治療后栓塞組的Alb、Hb、PLT 水平均優(yōu)于修補(bǔ)組，提示進(jìn)行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可有效達(dá)到止血目的，改善患者的血液系統(tǒng)功能。選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)采用Seldinger’s 方法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，然后將導(dǎo)管準(zhǔn)確放置于脾動(dòng)脈主干處，并采用栓塞劑進(jìn)行治療，使其充分進(jìn)入供血?jiǎng)用}內(nèi)部，有效阻斷部分脾動(dòng)脈的血液供應(yīng)，進(jìn)而可起到良好的止血作用。有研究指出，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)通過釋放栓塞劑治療創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克可有效阻斷靶動(dòng)脈出血，減少脾臟出血量，阻止機(jī)體溶解纖維蛋白，使脾動(dòng)脈收縮，進(jìn)而可有效促進(jìn)患者術(shù)后血小板、清蛋白、血紅蛋白水平的恢復(fù)[7]。本研究顯示，治療后栓塞組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 水平、總有效率均高于修補(bǔ)組，提示進(jìn)行選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可促進(jìn)患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，提升手術(shù)治療效果。脾臟可通過產(chǎn)生單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞參與人體免疫反應(yīng)，其不僅能直接介導(dǎo)細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，還可大量分泌免疫活性物質(zhì)，發(fā)揮抗感染作用。手術(shù)創(chuàng)傷是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，其會(huì)對(duì)患者機(jī)體正常免疫功能造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性免疫功能下降的情況。選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷明顯小于脾修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨著機(jī)體功能的恢復(fù)，免疫功能也會(huì)隨之逐漸恢復(fù)。接受選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)患者機(jī)體遭受的創(chuàng)傷小，故其術(shù)后免疫功能受損的程度相對(duì)較輕，免疫功能恢復(fù)的速度更快，進(jìn)而可使其獲得更好的手術(shù)治療效果。在并發(fā)癥發(fā)生情況方面，栓塞組的并發(fā)癥發(fā)生率低于修補(bǔ)組。這可能是因?yàn)椋x擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)通過將栓塞劑經(jīng)股動(dòng)脈送至破裂出血的脾靶動(dòng)脈，可迅速達(dá)到阻止持續(xù)出血的目的，操作便捷，對(duì)患者的創(chuàng)傷性較小，故術(shù)后發(fā)生切口感染、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性較高[8]。本研究的不足之處包括樣本納入量較小、未對(duì)患者進(jìn)行長期追蹤隨訪觀察、納入病例地域較為局限等，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心的研究。

綜上所述，與脾修補(bǔ)術(shù)相比，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療單純性Ⅲ、Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷性脾破裂伴失血性休克可有效降低患者的輸血量，縮短其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、血壓水平恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)其血液系統(tǒng)功能、免疫系統(tǒng)功能的恢復(fù)，提升手術(shù)治療效果，且安全性較高。