高 龍

（大冶市人民醫(yī)院，湖北 黃石 435100）

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見運(yùn)動損傷之一，在首次扭傷后易發(fā)生反復(fù)損傷，從而出現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functionality Ankle Instability，F(xiàn)AI）。此病患者常在活動時出現(xiàn)“打軟腿”或?qū)ⅰ搬四_”的感覺。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，約90%的踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生在外踝[1]，約40%的急性外踝扭傷患者會逐漸演變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[2]。此病可增加踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險，并影響下肢髖、膝、踝的整體功能[3]。目前臨床上將康復(fù)訓(xùn)練作為該病保守治療的首選治療方案。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可獲得一定成效，但通常以改善踝關(guān)節(jié)局部的功能為主，對下肢整體功能缺少關(guān)注。本文對大冶市人民醫(yī)院2021 年5 月至2022 年9 月收治的60 例功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行研究，旨在觀察PNF 技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取大冶市人民醫(yī)院2021 年5 月至2022 年9 月收治的60 例功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30 例。對照組：男性20例，女性10 例；平均年齡（25.46±3.15）歲；平均BMI（22.15±2.5）kg·m-2。治療組：男性21 例，女性9 例；平均年齡（24.37±2.66）歲；平均BMI（23.23±2.7）kg·m-2。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18 ～28 歲；至少有1 次單側(cè)外踝扭傷史(發(fā)生時間距今＞2 個月) ；患者自覺有“打軟腿”或?qū)ⅰ搬四_”的感覺；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評價問卷(Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT）評分＜24 分；自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

雙側(cè)踝不穩(wěn)；存在下肢骨折或皮膚疾病；合并有全身性疾病；對膠貼過敏。

2 治療方法

2.1 對照組的治療方法

對照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)（包括訓(xùn)練前后的熱身和放松、踝周肌肉訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練），方法是：熱身活動包括步行5 min、直立勾腳、直立踮腳和原地起跳，每個動作都需患者保持直立，身體平穩(wěn)，勾腳、踮腳動作每次維持3 s，每個動作重復(fù)8 次。踝周肌肉訓(xùn)練：利用彈力帶完成，分別在跖屈、背屈位進(jìn)行內(nèi)、外翻抗阻訓(xùn)練，要求在不引起疼痛的前提下達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動度，每個方向完成3 組訓(xùn)練，一組12次，每組間隔3 min。平衡訓(xùn)練包括單腿平地、BOSU球上站立訓(xùn)練（睜眼、閉眼）、BOSU 球上功能性動作訓(xùn)練（弓箭步、單腿下蹲、單腿跳躍- 穩(wěn)定）。單腿平地、BOSU 球上站立訓(xùn)練：患者雙手叉腰保持身體直立，健側(cè)足抬起至患側(cè)膝關(guān)節(jié)水平位置并緊貼膝關(guān)節(jié)，保持身體穩(wěn)定，平地盡量維持60 s，BOSU 球上盡量維持30 s，每個動作完成2 次，分別以睜眼、閉眼的方式完成。BOSU 球上功能性動作訓(xùn)練：弓箭步：屈髖屈膝，健腿前伸，患腿站立，患者雙手叉腰保持身體穩(wěn)定；單腿下蹲：患者病側(cè)單腿站立，健側(cè)腿前伸，并緩慢下蹲，在身體難以繼續(xù)保持穩(wěn)定前伸膝站起；單腿跳躍- 穩(wěn)定：患者病側(cè)單腳站立，由平地上跳至BOSU 球上，盡可能保持身體穩(wěn)定；以上動作每組10 次，完成2 組。放松訓(xùn)練：進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻、跖屈、背屈拉伸，每個動作持續(xù)30 s，完成3 組。每次治療約45 min，3 次/周，共治療4 周。

2.2 治療組的治療方法

治療組采用PNF 技術(shù)聯(lián)合肌內(nèi)效貼進(jìn)行治療，方法是：采用下肢D2 模式進(jìn)行PNF 訓(xùn)練，包括等張組合訓(xùn)練、穩(wěn)定性翻轉(zhuǎn)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練。等張組合訓(xùn)練：患者取仰臥位，康復(fù)師一只手置于患者足背內(nèi)側(cè)，另一只手置于患者膝關(guān)節(jié)上方，患者與康復(fù)師作阻力對抗，進(jìn)行髖屈曲- 外展- 內(nèi)旋、膝屈曲、踝背伸- 外翻運(yùn)動。穩(wěn)定性翻轉(zhuǎn)訓(xùn)練：康復(fù)師先對患者進(jìn)行等張組合訓(xùn)練，達(dá)到運(yùn)動末端后，患者保持肌肉收縮，康復(fù)師調(diào)換阻力手至對側(cè)，患者進(jìn)行反向髖伸展- 內(nèi)收- 外旋、膝伸展、踝跖屈- 內(nèi)翻運(yùn)動。核心穩(wěn)定訓(xùn)練：康復(fù)師一只手置于患者前腳掌，另一只手置于患者足跟外側(cè)，患者作阻力對抗，康復(fù)師逐漸增加阻力，待患者完全反應(yīng)時，康復(fù)師調(diào)換阻力手至對側(cè)，患者作阻力對抗，對抗阻力過程中保持踝關(guān)節(jié)中立位置不動。每組動作重復(fù)10 次，完成3 組。3 次/周，共治療4 周。肌內(nèi)效貼采用韓國SPOL 牌5 cm×5 cm的肌內(nèi)效貼。治療方法：患者自然伸直下肢，保持踝關(guān)節(jié)中立位，康復(fù)師取3 條貼布，將第一條貼布一端置于腓骨頭處固定，剩余部分沿腓骨肌走向，至外踝處轉(zhuǎn)向繞至足底；將第二條貼布一端置于外踝上方固定，剩余部分用極大拉力沿足背內(nèi)側(cè)、足底、足背外側(cè)走行繞至內(nèi)踝上方，形成半8字，使基部和尾端均無張力；最后采用相同方法重復(fù)貼扎，兩端均略高于第一條貼布?；颊哂?xùn)練完成后使用肌內(nèi)效貼，至下次訓(xùn)練時取下。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

CAIT 評分[4]：總分30 分，分值越低表示穩(wěn)定性越差。星形偏移平衡測試（Star Excursion Balance Text,SEBT）[5]評分：分別向8 個方向（前、外、后、內(nèi)、前外、后外、后內(nèi)、前內(nèi)）盡可能伸遠(yuǎn)下肢，記錄每個方向的最遠(yuǎn)距離（作為評分）。

3.2 統(tǒng)計學(xué)分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 CAIT 評分

治療前，兩組的CAIT 評分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的CAIT 評分均升高，較治療前存在明顯差異（P＜0.05）；且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CAIT 評分的比較（分，±s）

表1 兩組CAIT 評分的比較（分，±s）

注：#組內(nèi)比較，P ＜0.05；*組間比較，P ＜0.05。

組別治療前治療后治療組（n=30）13.25±1.3421.34±1.22#*對照組（n=30）13.18±1.5617.57±1.02

4.2 SEBT 評分

治療前，兩組的各方向SEBT 評分均無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組的各方向SEBT 評分均較治療前提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組后方、內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)4 個方向的SEBT 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其后內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前方、后外側(cè)4 個方向的SEBT 評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組SEBT 評分的比較（分，±s）

表2 兩組SEBT 評分的比較（分，±s）

注：#組內(nèi)比較，P ＜0.05；*組間比較，P ＜0.05；△組間比較，P ＞0.05。

方向組別治療前治療后后方治療組（n=30）對照組（n=30）66.02±4.77#*60.34±5.16#后內(nèi)側(cè)治療組（n=30）對照組（n=30）52.12±4.56 50.37±3.91 59.46±3.26#△58.72±4.15#內(nèi)側(cè)治療組（n=30）對照組（n=30）51.11±5.76 52.42±4.75 67.11±5.06#*61.65±5.49#前內(nèi)側(cè)治療組（n=30）對照組（n=30）56.68±5.37 55.93±5.48 59.46±3.26#△58.72±4.15#前方治療組（n=30）對照組（n=30）48.35±3.71 49.34±4.06 63.12±4.29#△61.34±4.35#前外側(cè)治療組（n=30）對照組（n=30）50.55±4.16 51.23±4.42 68.78±3.45#*62.14±3.32#外側(cè)治療組（n=30）57.48±6.6170.36±5.94#*對照組（n=30）56.66±5.7163.36±5.26#后外側(cè)治療組（n=30）54.34±5.8067.15±6.05#△對照組（n=30）53.28±5.8965.27±5.72#53.61±2.98 52.55±3.73

5 討論

隨著踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病率的逐年上升，由其導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在臨床上呈現(xiàn)高發(fā)趨勢。臨床研究指出，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)為外踝肌群肌力減弱、本體感覺下降、平衡功能下降等，臨床上采用以肌力、本體感覺及平衡訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行治療可取得一定的效果。近期有研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者不僅存在踝關(guān)節(jié)局部問題，其下肢的肌肉活動、關(guān)節(jié)角度、神經(jīng)肌肉控制也會受到影響[6]。有研究指出，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與人體姿勢的穩(wěn)定密切相關(guān)，而踝關(guān)節(jié)周圍的肌群對保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要[7]。因此，運(yùn)用整體下肢康復(fù)訓(xùn)練手段治療功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可起到較好的治療作用。本研究采用PNF 聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)取得了令人滿意的療效，現(xiàn)就其治療作用機(jī)理分析如下：PNF 是由美國Herman Kabat 醫(yī)生創(chuàng)立的一種運(yùn)動治療方法，該療法以人體發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)，通過利用治療師手法接觸、牽拉、擠壓、最大阻力的操作來實現(xiàn)多肌群和多關(guān)節(jié)參與的整體運(yùn)動，可利用運(yùn)動覺、姿勢感覺刺激增強(qiáng)患者的相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)的肌肉收縮[8]。螺旋對角線型的運(yùn)動模式是該技術(shù)的基本特征，與既往針對局部的康復(fù)訓(xùn)練不同，該療法強(qiáng)調(diào)在正確的肢體運(yùn)動模式下進(jìn)行，注重整個患側(cè)肢體的康復(fù)，在促進(jìn)整體功能恢復(fù)上具有一定的優(yōu)勢。針對下肢康復(fù)的PNF 技術(shù)模式包括D1、D2 兩種，本次研究選用D2 模式，因本次納入病例為內(nèi)翻位扭傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，而該模式為髖屈曲- 外展- 內(nèi)旋、膝屈曲、踝背伸- 外翻和髖伸展- 內(nèi)收- 外旋、膝伸展、踝跖屈- 內(nèi)翻的訓(xùn)練。研究表明，D2 模式的訓(xùn)練與日?；顒硬叫?、起跳落地時的姿勢更相近；與D1 模式相比，該模式在提高神經(jīng)肌肉的控制力和肌肉協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)本體感覺、平衡能力方面更加有優(yōu)勢[9]。

肌內(nèi)效貼（Kinesio Taping,KT）是臨床上預(yù)防運(yùn)動損傷、促進(jìn)功能恢復(fù)常用的一種貼布。本研究采用的肌內(nèi)效貼貼扎方法參考了Birgit[10]推薦的增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性貼法，貼布自然回縮方向與被貼扎肌肉的收縮方向相反，以緩解肌肉的緊繃或痙攣，對關(guān)節(jié)起到固定作用卻不影響關(guān)節(jié)靈活度。肌內(nèi)效貼的作用機(jī)制主要為機(jī)械作用、神經(jīng)肌肉刺激作用及心理安慰作用。有研究指出，肌內(nèi)效貼可支撐薄弱肌群，穩(wěn)固肌肉與關(guān)節(jié)，矯正姿勢并使關(guān)節(jié)在正?；顒酉虏怀霈F(xiàn)疼痛[11]。其對神經(jīng)肌肉刺激作用的機(jī)制目前尚不明確。可見，肌內(nèi)效貼的作用機(jī)制還需進(jìn)行大量的研究驗證。有學(xué)者認(rèn)為，肌內(nèi)效貼具有支撐、穩(wěn)固、加快血液和淋巴循環(huán)作用，其本身不添加任何藥物成分，具有良好的伸縮性、透氣性及低致敏性，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的結(jié)果顯示，治療后，兩組的CAIT 評分、SEBT 評分均升高，治療組的CAIT 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組后方、內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)4個方向的SEBT 評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明PNF 聯(lián)合肌內(nèi)效貼療法與傳統(tǒng)康復(fù)療法相比，在提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善后方、內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外側(cè)4 個方向的平衡能力方面更有優(yōu)勢。本研究的缺點在于對患者隨訪的時間短、觀察指標(biāo)相對較局限，且缺少對治療機(jī)制的研究，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)研究上述療法的遠(yuǎn)期療效和作用機(jī)制。