唐中成

（房縣中醫(yī)院，湖北 房縣 442100）

肛瘺即肛管直腸瘺，是指存在于肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw之間的異常管道。此病患者的局部癥狀表現(xiàn)有肛周疼痛、瘙癢以及瘺口流膿等，急性期還會(huì)出現(xiàn)體溫升高、乏力、寒戰(zhàn)、精神不振等全身癥狀表現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肛瘺好發(fā)于20 ～40 歲青壯年群體，尤其是男性群體；肛瘺患者中，約20% 屬于復(fù)雜性肛瘺，按羅馬分類(lèi)法定義分型，可分為低位復(fù)雜性肛瘺與高位復(fù)雜性肛瘺[1]。復(fù)雜性肛瘺無(wú)自愈可能性，需及早明確診斷，并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案予以治療[2]。本文從在我院進(jìn)行治療的復(fù)雜性肛瘺患者中選取106 例，隨機(jī)分入對(duì)照組與研究組，分別采取不同手術(shù)方案，旨在觀察研究分段開(kāi)窗曠置聯(lián)合切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效及對(duì)盆底肌的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例從2021 年4 月至2022 年4 月在我院進(jìn)行治療的復(fù)雜性肛瘺患者中選取，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)從中選取106 例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀表現(xiàn)與復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中的描述相一致；診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《肛瘺臨床診斷指南》[4]（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組于2006 年制訂通過(guò)）；未接受過(guò)肛瘺手術(shù)治療；未合并腸道疾病，如大腸癌、直腸息肉以及潰瘍性結(jié)腸炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官、系統(tǒng)（如心、肝、腎以及造血系統(tǒng)等）的嚴(yán)重原發(fā)性疾??；處于特殊時(shí)期的患者，如妊娠期或哺乳期；合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、傳染性疾?。粎⑴c研究期間同時(shí)存在腸道感染；特殊體質(zhì)的患者，如瘢痕體質(zhì)、過(guò)敏體質(zhì)；精神神經(jīng)系統(tǒng)異常；經(jīng)肛瘺手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者。將106 例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與研究組（53 例/ 組）。對(duì)照組：男37 例，女16 例；年齡范圍20 ～65 歲，平均（37.61±6.68）歲；病程范圍1 ～3年，平均（2.09±0.22）年；疾病類(lèi)型：高位肛瘺32 例，低位肛瘺21 例。研究組：男38 例，女15 例；年齡范圍21 ～64 歲，平均（37.58±6.71）歲；病程范圍1 ～3年，平均（2.13±0.19）年；疾病類(lèi)型：高位肛瘺33 例，低位肛瘺20 例。兩組的一般資料相比，差異不顯著（P＞0.05），可予以對(duì)比分析。

1.2 方法

兩組手術(shù)前采取相同的準(zhǔn)備措施，具體包括：手術(shù)前2 天保持流質(zhì)飲食；手術(shù)前一晚至晨起后，采用開(kāi)塞露等藥物進(jìn)行清潔灌腸。對(duì)照組采取傳統(tǒng)切擴(kuò)掛線術(shù)（即低位切開(kāi)、高位掛線術(shù)）治療方案進(jìn)行治療，方法是：患者接受腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，采用絡(luò)合碘對(duì)肛周組織、肛門(mén)內(nèi)組織進(jìn)行常規(guī)消毒；依據(jù)《實(shí)用肛腸外科手冊(cè)》中的相關(guān)規(guī)范實(shí)施手術(shù)操作；將肛瘺的所有支管、腔隙全部切開(kāi)，將內(nèi)口切開(kāi)，將通過(guò)肛管直腸環(huán)的肛瘺主管道全部切開(kāi)，留置肛管直腸環(huán)掛線；所有切口均保持開(kāi)放狀態(tài)。研究組采取分段開(kāi)窗曠置聯(lián)合切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)治療方案進(jìn)行治療，方法是：患者接受腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，采用絡(luò)合碘對(duì)肛周組織、肛門(mén)內(nèi)組織進(jìn)行常規(guī)消毒；鋪設(shè)無(wú)菌巾，待患者肛門(mén)括約肌松弛后，經(jīng)外口向肛內(nèi)注射亞甲藍(lán)注射液，定位內(nèi)口所在部位；從外口探入探針，注意區(qū)分主管道與支管道，并確定好二者的位置；將分段的位置選擇在瘺管進(jìn)入肛門(mén)的邊緣部位，切開(kāi)主管道開(kāi)窗，曠置處理肛緣外的瘺管；在銀質(zhì)探針上帶橡皮筋，經(jīng)主管道切口探入，經(jīng)內(nèi)口將掛線引出，切開(kāi)瘺管內(nèi)口與外口之間的皮膚、皮下組織等；將橡皮筋拉緊，使橡皮筋與掛線組織緊密貼合，將橡皮筋用止血鉗夾持住；在止血鉗下方結(jié)扎橡皮筋，將橡皮筋拉緊后再使用粗絲線結(jié)扎，共結(jié)扎2次，完畢后將多余的絲線剪去；一并掛開(kāi)內(nèi)口、殘余主管道以及肛管直腸環(huán)，借助肛門(mén)鏡與電凝刀對(duì)被感染的肛隱窩進(jìn)行切除；用電凝刀對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修整，確保引流通暢；圓形切除外口周邊的皮膚、皮下脂肪以及瘢痕組織，切除范圍控制在2 ～3 cm 內(nèi)；采用刮勺將曠置管道中的腐敗組織徹底搔刮干凈，置入尼龍引流管；分別使用0.9% 氯化鈉溶液、甲硝唑溶液以及雙氧水對(duì)曠置的瘺管段進(jìn)行沖洗，待管道內(nèi)無(wú)血液滲出后，用九華膏紗條塞肛；于創(chuàng)口表面覆蓋無(wú)菌敷料，用膠布加以固定。兩組手術(shù)后采取相同的處理措施，具體包括：手術(shù)后3 天內(nèi)保持流質(zhì)飲食；手術(shù)后4 ～6 天保持半流質(zhì)飲食；手術(shù)后2 天內(nèi)注意控制排便；手術(shù)后3 天，持續(xù)靜脈滴注抗菌藥物；每次排便后用止痛如神湯進(jìn)行熏洗和坐??；根據(jù)患者的具體情況逐日退管至拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：評(píng)估工具選用《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。經(jīng)過(guò)治療，患者的切口高質(zhì)量愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征均消失，評(píng)為痊愈；患者的切口基本愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征顯著改善，評(píng)為好轉(zhuǎn)；患者的切口未愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征無(wú)改善，評(píng)為未愈；痊愈率為痊愈例數(shù)在總例數(shù)中的占比。（2）手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組的手術(shù)用時(shí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及瘢痕面大小。（3）切口愈合質(zhì)量：以《外科學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)切口愈合質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)。甲級(jí)，即切口愈合良好，未出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或未化膿；乙級(jí)，即切口愈合過(guò)程中僅出現(xiàn)輕微炎癥反應(yīng)，采取相應(yīng)治療措施后，達(dá)到愈合要求；丙級(jí)，即切口出現(xiàn)明顯的化膿、局部壞死，需采取切口引流以及控制感染等處理措施。（4）盆底肌活動(dòng)度：檢測(cè)時(shí)間為兩組手術(shù)前與出院前，采用肌電圖儀檢測(cè)[7]，檢測(cè)內(nèi)容包括兩組盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌電活動(dòng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的分析，計(jì)量資料以Kolmogorov-Smimov 法檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

研究組的痊愈率為98.11%，對(duì)照組的痊愈率為84.91%。研究組的痊愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的痊愈率[例（%）]

2.2 手術(shù)指標(biāo)

兩組的手術(shù)用時(shí)、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及瘢痕面大小相比，研究組的手術(shù)用時(shí)以及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯更短，瘢痕面明顯更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及瘢痕面大小（±s）

表2 對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及瘢痕面大?。ā纒）

組別例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min）瘢痕面大小（cm2）研究組 5330.95±7.1227.19±5.684.97±1.15對(duì)照組 5350.23±9.7635.53±8.747.31±1.24 t 值-11.618-5.825-10.073 P 值0.0000.0000.000創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）

2.3 切口愈合質(zhì)量

研究組的切口愈合等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組的切口愈合等級(jí)[例（%）]

2.4 盆底肌活動(dòng)度

兩組手術(shù)前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌力相比，差異不顯著（P＞0.05）。兩組出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌力相比，研究組均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組手術(shù)前與出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌力（UV，±s）

表4 對(duì)比兩組手術(shù)前與出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌力（UV，±s）

組別例數(shù)靜息狀態(tài)下輕度收縮時(shí)中度收縮時(shí)重度收縮時(shí)手術(shù)前出院前手術(shù)前出院前手術(shù)前出院前手術(shù)前出院前研究組 53 205.51±49.14 188.37±46.75 328.24±50.15 370.12±47.97 540.09±98.17 518.32±76.96 725.43±172.74 715.46±172.28對(duì)照組 53 204.93±50.12 137.58±47.24 327.26±50.18 275.42±45.81 539.57±95.84 475.71±84.92 726.15±168.27 640.83±159.46 t 值0.0605.5630.10110.3940.0282.707-0.0222.314 P 值0.9520.0000.9200.0000.9780.0080.9830.023

3 討論

肛管直腸瘺也稱為肛瘺，是指肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw之間的異常感染管道。復(fù)雜性肛瘺是指有兩條以上瘺管或支管、兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口或外口的肛瘺，治療難度大。復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病原因一般包括肛瘺反復(fù)發(fā)作、肛周膿腫反復(fù)感染、肛瘺手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)?shù)萚8]，患病后，患者會(huì)出現(xiàn)肛周疼痛、瘙癢、流膿，甚至體溫升高、精神不振等癥狀體征。復(fù)雜性肛瘺不能自行愈合，必須采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。

研究認(rèn)為，肛瘺遷延不愈，病灶內(nèi)有感染物以及壞死組織，病灶反復(fù)發(fā)生感染并擴(kuò)散，產(chǎn)生支管，就會(huì)引起復(fù)雜性肛瘺；故臨床在選擇手術(shù)方案時(shí)，需準(zhǔn)確探查原發(fā)病灶的內(nèi)口與主管道，將二者徹底清除[9]。切斷括約肌手術(shù)也稱為開(kāi)放創(chuàng)面手術(shù)，其中切擴(kuò)掛線術(shù)應(yīng)用較為廣泛。但有研究指出，此手術(shù)會(huì)損傷患者的肛門(mén)功能，引發(fā)多種并發(fā)癥。保留括約肌的手術(shù)則來(lái)源于肛腺感染學(xué)說(shuō)，能夠較為理想地保護(hù)患者的肛門(mén)功能。本文中研究組采用的手術(shù)方案——分段開(kāi)窗曠置聯(lián)合切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)是臨床上常用的一種保留括約肌的肛瘺手術(shù)。在實(shí)施分段開(kāi)窗曠置手術(shù)過(guò)程中，臨床醫(yī)師先對(duì)瘺管進(jìn)行分段，再將主管道切開(kāi)，然后對(duì)支管進(jìn)行曠置；在實(shí)施開(kāi)窗操作時(shí)，分別在主管道進(jìn)入肛門(mén)處以及外口處做圓形切口（直徑2 ～3 cm），這有助于進(jìn)行置管引流以及掛線操作[10]；在實(shí)施切擴(kuò)操作時(shí)，需要先切開(kāi)位于主管道外、括約肌淺部下方的瘺道，并進(jìn)行詳細(xì)的探查，然后對(duì)齒線附近發(fā)生感染的肛腺組織全部進(jìn)行擴(kuò)切；最后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚?，以確保引流通暢。在實(shí)施切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)時(shí)，臨床醫(yī)師借助粗絲線、橡皮筋的機(jī)械作用，促使掛線內(nèi)的組織發(fā)生缺血壞死，再將瘺道打開(kāi)，緩慢進(jìn)行切割，然后將帶有孔洞的尼龍管采用曠置的方式置入瘺管內(nèi)，并采用粗絲線予以縫合固定；完成上述操作后，采用生理鹽水以及雙氧水等每日沖洗瘺道，有利于快速引流瘺管內(nèi)組織以及分泌物，促進(jìn)切口愈合[11]。另外，在實(shí)施分段開(kāi)窗曠置聯(lián)合切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)時(shí)，需要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：其一，正確地處理瘺道與內(nèi)口，保護(hù)患者肛門(mén)括約肌，保障患者肛門(mén)的正常功能；其二，正確處理肛墊、肛管直腸以及肛門(mén)內(nèi)外括約肌，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；其三，正確處理創(chuàng)面，確保引流管道通暢，控制創(chuàng)面的生長(zhǎng)順序?yàn)閺膬?nèi)口底部開(kāi)始，預(yù)防患者發(fā)生創(chuàng)面假性愈合[12]。本研究顯示，研究組的痊愈率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間以及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，瘢痕面明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的切口愈合等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時(shí)的肌力均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)切擴(kuò)掛線術(shù)，在復(fù)雜性肛瘺治療中應(yīng)用分段開(kāi)窗曠置聯(lián)合切擴(kuò)掛線置管沖洗引流術(shù)能獲得更為理想的效果，患者痊愈率更高、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短、切口愈合質(zhì)量更佳、瘢痕更小，且盆底肌活動(dòng)度的改善更為顯著。