李 昭 馬 瑩 呂 晶 梁嫦娜 楊亞麗 路萬虹

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西西安 710061

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病的替代方式之一,因其費(fèi)用低、操作方便、保護(hù)殘腎功能等優(yōu)點(diǎn)成為許多終末期腎病首選的替代方式。然而,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP)一直是PD面臨的重要挑戰(zhàn),是PD患者退出的最主要原因。反復(fù)發(fā)生PDAP導(dǎo)致腹膜不可逆損害甚至腹膜失能,最終退出PD。隨著治療技術(shù)的改進(jìn),腹膜炎發(fā)生率逐漸降低,但細(xì)菌譜和抗生素的耐藥率逐漸變化,因此,ISPD指南提出,各腹膜透析中心應(yīng)定期對(duì)本中心的腹膜炎特點(diǎn)及細(xì)菌譜特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié),并根據(jù)藥敏特點(diǎn)制定適合本中心的經(jīng)驗(yàn)性治療方案[1]。本中心總結(jié)了2年的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及所有患者的短期臨床轉(zhuǎn)歸,分析單中心腹膜炎細(xì)菌譜特點(diǎn)及影響臨床結(jié)局的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①按照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:有PDAP的癥狀和體征,如腹痛和/或透出液渾濁,伴或不伴發(fā)熱;透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù) >100×106/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) >0.50;透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。符合以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)即可診斷為 PDAP。②至少診斷 1 次 PDAP;③ 針對(duì) PDAP 接受系統(tǒng)治療;④規(guī)律隨訪至終點(diǎn)事件發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡<18歲;②合并惡性腫瘤、肝炎、痛風(fēng) 等;③隨訪期間行腎移植;④嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院規(guī)律隨訪的腹膜透析患者共124人,發(fā)生PDAP的患者166例次,男性占63.7%(79/124),糖尿病占25.8%(32/124),慢性腎炎占61.2%(76/124),高血壓腎損害10.4%(13/124),慢性間質(zhì)性腎炎2.4%(3/124),多囊腎0.8%(1/124)。年齡12～79歲,平均年齡(47.09±16.06)歲,透析時(shí)間3.16～176.68個(gè)月,平均透析時(shí)間(33.55±33.30)個(gè)月。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):XJTU1AF2019LSL-017)。

1.3 研究方法

調(diào)查患者原發(fā)病、透析時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、腹膜炎起始時(shí)腹透液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù),經(jīng)驗(yàn)性治療5 d腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、經(jīng)驗(yàn)性治療5 d腹透液白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰(<100×106/L)比例,PDAP過程中白蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平,重現(xiàn)前白蛋白水平。調(diào)查所有患者的轉(zhuǎn)歸,分為治愈、拔管、死亡。①治愈:臨床癥狀消失、腹膜透析透出液澄清、腹膜透析液細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L, 病原學(xué)陰性,腹膜炎30 d內(nèi)未復(fù)發(fā)。②PDAP相關(guān)性死亡:發(fā)生PDAP 30 d內(nèi)出現(xiàn)死亡。③治療失敗:包括拔除腹膜透析管轉(zhuǎn)維持性血液透析及PDAP相關(guān)性死亡。④難治性腹膜炎包括再發(fā),即4周內(nèi)發(fā)生(使用萬古霉素治療患者,5周內(nèi)),致病菌不同。復(fù)發(fā),即4周內(nèi)發(fā)生(使用萬古霉素治療患者,5周內(nèi)),致病菌相同或培養(yǎng)陰性,重現(xiàn),即4周后發(fā)生(使用萬古霉素治療患者,5周內(nèi)),致病菌相同[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

本中心在研究期間共124人166例次診斷為PDAP,100%進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。130例次培養(yǎng)陽性,陽性率為78.3%,革蘭氏陽性菌占95/130(73.1%),革蘭氏陰性菌占33/130(25.4%),真菌占2/130(1.54%),培養(yǎng)陰性占36/166(21.6%)。革蘭氏陽性菌中表皮葡萄球菌38.9%(37/95),金黃色葡萄球菌16.8%(16/95),頭狀葡萄球菌7.36%(7/95),溶血葡萄球菌6.32%(6/95)。革蘭氏陰性菌中銅綠假單胞菌52.9%(18/34),大腸埃希氏菌20.5%(7/34),肺炎克雷伯菌12.1%(4/33)為主。但出現(xiàn)少見革蘭氏陽性致病菌,樹狀微桿菌6例,糞腸球菌與鵪雞腸球菌各2例,肺炎鏈球菌、副血鏈球菌、戈登鏈球菌、類氧化微桿菌、模仿葡萄球菌、緩癥鏈球菌、巴斯德葡萄球菌、黏滑羅氏菌、缺陷乏氧菌、人葡萄球菌人亞種、屎腸球菌、嗜根考克菌、藤黃微球菌、唾液鏈球菌、沃氏葡萄球菌、咽峽鏈球菌、粘液奈瑟菌各1例。少見革蘭氏陰性菌為陰溝桿菌3例,少動(dòng)鞘氨醇單胞菌1例,見表1。

表1 腹膜透析患者腹透液細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果 (n=130)

2.2 轉(zhuǎn)歸

治愈116例(69.9%),拔管17例(10.2%),死亡4例(2.4%),再發(fā)2例,復(fù)發(fā)7例,重現(xiàn)20例。所有患者中治愈人數(shù)G陽性菌感染為73例(76.8%),培養(yǎng)陰性29例(占80.6%),革蘭氏陰性菌13人(占39.4%),革蘭氏陽性菌感染和培養(yǎng)陰性的患者治愈率明顯高于革蘭氏陰性菌感染的患者(2=39.399,P<0.001)。重現(xiàn)、復(fù)發(fā)或再發(fā)患者中G陽性菌感染18例(占62.1%),革蘭氏陰性菌感染8例(占27.6%),培養(yǎng)陰性3例(占10.3%)。其中銅綠假單胞菌治愈率僅16.7%(3/18),重現(xiàn)率27.8%(5/18),導(dǎo)致拔管為50%(9/18),見圖1,明顯高于其他患者(2=40.734,P<0.001),合并嚴(yán)重隧道感染者占55.6%(10/18)。表皮葡萄球菌的治療時(shí)間較短,分別為(22.45±14.73)個(gè)月(F=25.764,P=0.010)和銅綠假單胞菌(8.31±3.65)個(gè)月(F=21.509,P=0.008),明顯低于大腸埃希菌的透析時(shí)間(49.85±8.11)個(gè)月,表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)率為25%,拔管1例,拔管率為2.77%,但銅綠假單胞菌的拔管率為50%,另外陰溝桿菌的治愈率雖然較高77.8%(7/9),但拔管率也較高22.2%(2/9),透析時(shí)間也較短為(20.16±13.95)個(gè)月。頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌治愈率達(dá)100%,大腸埃希氏菌患者透析時(shí)間較長(zhǎng),治愈率高71.4%(5/7),但1例復(fù)發(fā),1例死亡,存在不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。肺炎克雷伯菌透析時(shí)間最長(zhǎng),為(87.69±14.97)個(gè)月,治愈率50%(2/4),拔管率25%(1/4),復(fù)發(fā)25%(2/4),見圖2。重現(xiàn)患者,PDAP重現(xiàn)較上次感染的時(shí)間(4.32±3.50)個(gè)月。

圖1 PDAP不同種類細(xì)菌的臨床轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)

注:與大腸埃希菌比較,1)P<0.01。

2.3 影響腹膜炎結(jié)局的危險(xiǎn)因素

以PDAP治療失敗結(jié)局為因變量,二元Logistics回歸示:與革蘭氏陽性菌比較,革蘭氏陰性菌感染治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增高14.90倍,真菌增高42倍,見表2。與治愈的患者比較,死亡患者年齡更大(P<0.001),透析時(shí)間更長(zhǎng)。

表2 不同細(xì)菌種類PDAP治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸

腹膜炎前尿量和殘腎Kt/V沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,腹膜炎前白蛋白明顯較低(28.82±9.07vs34.03±5.28 g/L,P=0.012),腹膜炎時(shí)白蛋白水平(18.20±7.77vs29.39±8.84 g/L,P=0.039),CRP水平明顯較高(142.60±32.10vs44.61±36.46 g/L,P=0.045),起始腹膜液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與多核細(xì)胞比例無差異,但治療第5 d腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較高(1 527.00±1 157.69×106vs269.76±176.62×106,P=0.022),見表3。

表3 PDAP死亡患者與治愈患者臨床特點(diǎn)比較

銅綠假單胞菌感染時(shí)治療第5 d腹透液白細(xì)胞未轉(zhuǎn)陰(OR=0.236P=0.007),腹膜炎時(shí)白蛋白水平低(OR=1.095,P=0.040)的風(fēng)險(xiǎn)增加。復(fù)發(fā)或重現(xiàn)(OR=2.852,P=0.047)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,拔管或死亡風(fēng)險(xiǎn)上升33.06倍(P=0.001),見表4。重現(xiàn)上次感染后3月白蛋白水平是重現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.993,P=0.035)。

3 討論

3.1 PDAP細(xì)菌分布情況

根據(jù)2019—2020年的PDAP的特點(diǎn),可以看出本中心的細(xì)菌譜以革蘭氏陽性菌為主,占73.1%,革蘭氏陰性菌占25.10%,與國(guó)內(nèi)很多中心類似。但真菌比例較前明顯下降[2],并低于其他中心報(bào)道[3],為1.54%。另一方面,對(duì)于培養(yǎng)陰性者,如經(jīng)驗(yàn)性治療后腹透液常規(guī)轉(zhuǎn)陰,繼續(xù)使用原方案聯(lián)合治療,同時(shí)給予抗真菌藥物預(yù)防性治療有關(guān)[4]。

3.2 革蘭氏陽性菌,革蘭氏陰性菌及真菌的短期臨床轉(zhuǎn)歸

有研究認(rèn)為,革蘭氏陰性菌感染多見于長(zhǎng)程患者[5],但本研究顯示金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌病程較長(zhǎng),而表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌病程較短(圖2),可見透析時(shí)間與具體細(xì)菌種類有關(guān),而并非革蘭氏陰性菌或革蘭氏陽性菌。由于革蘭氏陽性菌需要的培養(yǎng)技術(shù)較高,因此,很多培養(yǎng)陰性的標(biāo)本可能是革蘭氏陽性菌感染。本研究也顯示,革蘭氏陽性菌感染和培養(yǎng)陰性的治愈率相似,明顯高于革蘭氏陰性菌感染患者的治愈率。與革蘭氏陽性菌比較,革蘭氏陰性菌感染治療失敗風(fēng)險(xiǎn)增高14.90倍,真菌感染后風(fēng)險(xiǎn)增加42倍(表2)。復(fù)發(fā)或再發(fā)患者中51.7%為革蘭氏陽性菌,其中最主要是表皮葡萄球菌,重現(xiàn)最常見的是銅綠假單胞菌,其次為樹狀微桿菌及鶉雞腸球菌,拔管率高。重現(xiàn)上次感染后3個(gè)月白蛋白水平是重現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.035)。本研究中有4例PDAP相關(guān)死亡,與治愈的患者比較,這些患者年齡更大(P<0.001),透析時(shí)間更長(zhǎng)(P=0.042),腹膜炎前營(yíng)養(yǎng)狀況較差(P=0.012),腹膜炎過程中這部分患者血白細(xì)胞數(shù)明顯較高,CRP水平明顯較高(P=0.045),在腹膜炎過程中白蛋白水平明顯低于其他患者(18.20±7.77vs29.39±8.84 g/L,P=0.039),雖然起始腹膜液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與多核細(xì)胞比例與其他患者無差異,但治療第5 d腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較高(P=0.022)(表3),說明這些患者炎癥反應(yīng)強(qiáng),高分解代謝狀態(tài)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)惡化使炎癥持續(xù)存在,不僅經(jīng)驗(yàn)性治療失敗,而且最終導(dǎo)致死亡結(jié)局[6]。由此可見,腹膜透析患者低蛋白血癥是促進(jìn)PDAP短期臨床不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7]。對(duì)于PDAP前就存在營(yíng)養(yǎng)不良,炎癥反應(yīng)較強(qiáng),經(jīng)驗(yàn)性治療失敗的患者,不僅應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予合適的抗生素,而且加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并持續(xù)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是非常有必要的。

3.3 不同種類革蘭氏陽性球菌的臨床短期轉(zhuǎn)歸

3.3.1 表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌是近年來國(guó)內(nèi)PDAP最常見的革蘭氏陽性細(xì)菌[5,8],表皮葡萄球菌是滋生于人體皮膚表皮上的一種細(xì)菌,主要與換液時(shí)接觸及操作不規(guī)范有關(guān)。而表皮葡萄球菌PDAP透析時(shí)間明顯短(圖2),說明對(duì)于剛開始透析的患者應(yīng)加強(qiáng)操作培訓(xùn),對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者,如糖尿病、老年人、陪護(hù)或家屬換液的患者,需要進(jìn)行分級(jí)管理,如增加操作培訓(xùn)頻率并定期考核。由于表皮葡萄球菌屬條件致病菌,故致病力不強(qiáng),臨床癥狀也較輕,因此預(yù)后相對(duì)較好。在本研究中表皮葡萄球菌的治愈率為67.6%,且拔管率不高,僅為2.8%。但復(fù)發(fā)率高達(dá)25%(圖1),可能與表皮葡萄球菌容易形成生物膜有關(guān)[9]。而解決復(fù)發(fā)最好方法是腹透液轉(zhuǎn)陰拔管并同時(shí)重置[1]。既往有人使用尿激酶腹腔加藥能夠預(yù)防復(fù)發(fā)[7],延長(zhǎng)抗生素療程至3周[10],同時(shí)使用利福平被認(rèn)為有挽救導(dǎo)管的可能[11],本中心表皮葡萄球菌復(fù)發(fā)及重現(xiàn)率低于其他中心報(bào)道的34%～46%[7,12-13],可能與抗感染延長(zhǎng)至3周療程,同時(shí)聯(lián)合利福平口服有關(guān)。

3.3.2 金黃色葡萄球菌 本研究發(fā)現(xiàn),尤其是在疫情發(fā)生后金黃色葡萄球菌腹膜炎的發(fā)生率在本中心明顯增加,雖然我們對(duì)所有金黃色葡萄球菌培養(yǎng)陽性的患者采集了鼻腔的咽試子培養(yǎng)[1],但均為陰性。分析原因一方面與房屋內(nèi)人員密集程度增加,很多患者原來換液的房間,在疫情期間不得不改為“客房”。另一方面,臨時(shí)回家居住的人員中很可能存在鼻腔金葡菌陽性,而大多數(shù)患者和家屬在疫情期間,在家中不愿佩戴口罩,也是導(dǎo)致金葡菌腹膜炎發(fā)生率增加的可能原因。另外,有3名患者隧道存在嚴(yán)重感染,隧道分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌,并給予拔除腹透管。追問原因是疫情期間藥店關(guān)門,醫(yī)院對(duì)液體的藥品不給予配送,因此,導(dǎo)致隧道換藥不及時(shí),感染后未及時(shí)就診有關(guān)。因此,對(duì)于復(fù)診間隔時(shí)間較長(zhǎng)的患者,應(yīng)檢查隧道出口,及時(shí)處理出口處感染。在疫情期間,尤其要加強(qiáng)對(duì)腹透患者換液時(shí)戴口罩和隧道口護(hù)理必要性的宣教。

3.3.3 頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌 頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌屬,在自然界分布很廣,存在于空氣、水、塵埃、皮膚上的葡萄球菌大多數(shù)無致病性,因缺乏凝固酶等致病物質(zhì)而表現(xiàn)為條件致病菌,臨床癥狀較輕,大多數(shù)抗生素有效[14],因此治愈率高。本研究中也顯示頭狀葡萄球菌和溶血葡萄球菌按藥敏給予萬古霉素治療2周,臨床預(yù)后好。

3.3.4 少見革蘭氏陽性菌感染 此次對(duì)細(xì)菌譜特點(diǎn)分析,革蘭氏陽性菌細(xì)菌譜較前明顯增多。如鵪雞腸球菌2例,肺炎鏈球菌、副血鏈球菌、戈登鏈球菌、緩癥鏈球菌、黏滑羅氏菌、缺陷乏氧菌、嗜根考克菌、藤黃微球菌、唾液鏈球菌各1例。說明少見菌腹膜炎有上升趨勢(shì),但對(duì)抗生素敏感,治愈率較高。但個(gè)別細(xì)菌如嗜根考克菌、藤黃微球菌、樹狀微桿菌,對(duì)很多抗生素的敏感性有限,甚至無法獲得藥敏,本中心采用兩種聯(lián)合治療2周的方案,部分病例仍反復(fù)復(fù)發(fā)或重現(xiàn),2例拔管。而常見的感染途徑不足以解釋這些患者的感染原因。如鵪雞腸球菌,為鳥類的口腔正常菌群,常見于禽類呼吸道感染,而追問患者一名在家中養(yǎng)鴿子,另外一名在家中養(yǎng)雞。唾液鏈球菌、黏滑羅氏菌、副血鏈球菌、戈登鏈球菌,缺陷乏氧菌均是人類口腔粘膜的共生菌,大量存在于牙齒的表面,為條件致病菌,其感染與患者口腔衛(wèi)生有關(guān),有很多報(bào)道顯示,牙科手術(shù)是導(dǎo)致腹膜炎的重要誘因[1,15],而一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),口腔衛(wèi)生習(xí)慣是導(dǎo)致PDAP的危險(xiǎn)因素,每日刷牙兩次以上,3個(gè)月至少更換一次牙刷可以降低腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)[16]?？谇粌?nèi)的細(xì)菌可能是患者在換液時(shí)咳嗽,打噴嚏,或講話時(shí),通過飛沫散布到空氣中,說明口腔源性感染是PDAP不可忽視的的另外一條重要感染途經(jīng)。藤黃微球菌主要存在于泥土、水等外界環(huán)境以及正常人和動(dòng)物皮膚表面。一般不致病,但可為條件致病菌,引起傷口等局部組織感染。嗜根考克菌與藤黃微球菌形態(tài)類似,屬于實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌,不存在自然界中,感染途經(jīng)不明。樹狀微桿菌是本次研究發(fā)現(xiàn)的新型細(xì)菌,也屬實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌。

隨著生物技術(shù)的發(fā)展,自然界的細(xì)菌譜發(fā)生變化,導(dǎo)致腹膜透析患者的細(xì)菌譜多樣化,因此,未來需要對(duì)腹透患者的感染途經(jīng),流行病學(xué)進(jìn)行重新研究,以便更好地預(yù)防腹膜炎的發(fā)生。

3.4 不同種類革蘭氏陰性菌的臨床短期轉(zhuǎn)歸

3.4.1 銅綠假單胞菌 在疫情期間,本中心銅綠假單胞菌發(fā)生率明顯增加。由于疫情,腹透室對(duì)剛置管的患者出口處管理力度減弱,出現(xiàn)隧道感染的治療不及時(shí)是可能的原因。加強(qiáng)新置管腹透患者出口處評(píng)估,預(yù)防性使用莫匹羅星或慶大霉素可能有利于降低PDAP的發(fā)生[17]。對(duì)于銅綠假單胞菌隧道感染患者,治療效果不佳患者應(yīng)及時(shí)拔管,更換隧道可能是預(yù)防或根治此類腹膜炎的方法。

3.4.2 大腸埃希菌 既往本中心革蘭氏陰性菌與其他國(guó)內(nèi)大中心報(bào)道一致,主要為大腸埃希菌為主[4]。腸源性感染是PDAP的另一個(gè)重要感染途經(jīng),多與低鉀血癥、腹瀉、便秘、腸道菌群失調(diào)有關(guān)[4,18]。由于革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的細(xì)菌內(nèi)毒素及腸道細(xì)菌遷移,導(dǎo)致治愈率明顯下降。但本研究中大腸桿菌腹膜炎治愈率達(dá)71.4%,可能與本研究中大腸埃希菌PDAP的數(shù)量較少,僅為7例有關(guān)。在國(guó)內(nèi)的其他報(bào)道中發(fā)現(xiàn)以大腸埃希菌為代表的腸源性腹膜炎,尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamases,ESBLs)細(xì)菌造成的感染發(fā)病率增加,臨床癥狀重,常伴低鉀血癥,嚴(yán)重低蛋白血癥,降鈣素原和C反應(yīng)蛋白明顯升高,對(duì)抗生素耐藥性高,拔管風(fēng)險(xiǎn)及死亡率較高[19]。因此,對(duì)于此類腹膜炎需積極抗感染,加強(qiáng)支持治療,糾正低鉀血癥有利于改善大腸埃希菌PDAP的預(yù)后。

3.4.3 其他 少動(dòng)鞘氨醇單胞菌在河水、地表及深層的地下沉積物、海洋,甚至極地土壤中都有它們的蹤跡。大量的已經(jīng)從環(huán)境中分離出來[20]。目前被認(rèn)為是醫(yī)源性獲得性感染,可引起感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、脾膿腫,也有PDAP的報(bào)道[21]。但其毒性低,對(duì)三代頭孢敏感,因此治療效果較好。

綜上所述,不同病原菌導(dǎo)致的PDAP的感染途經(jīng)和短期臨床轉(zhuǎn)歸差異較大。皮膚接觸、隧道感染、腸源性途經(jīng)仍是PDAP的主要途經(jīng),但口腔共生菌相關(guān)PDAP有明顯上升趨勢(shì),是PDAP感染的另一個(gè)重要途徑。大多數(shù)條件致病菌治療效果好,空氣消毒、洗手、戴口罩仍是阻斷感染途經(jīng)的有效措施。疫情期間,應(yīng)加強(qiáng)換液時(shí)必須戴口罩的宣教。但值得注意的是,與環(huán)境、家禽相關(guān)的少見致病菌發(fā)病有上升趨勢(shì),感染途經(jīng)不明,復(fù)發(fā)或重現(xiàn)率高,拔管風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)對(duì)少見致病菌和可能的感染新途經(jīng)引起足夠的重視。加強(qiáng)PDAP患者感染時(shí)及感染后的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),糾正營(yíng)養(yǎng)不良有可能改善PDAP的短期臨床預(yù)后[22]。