李曦然 吳秋梅 劉妙玲 鄒曉妮 張 靜周 薇

1 廣州市南沙區(qū)疾病預(yù)防控制中心 廣東廣州 5114582; 2 廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院 廣東廣州 511470; 3 廣東省婦幼保健院 廣東廣州 511442; 4 廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 廣東廣州 510030

進(jìn)入2022年11月,廣州新冠病毒感染者數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì),11月17日公布新冠本土感染者9 244例,為遏制疫情快速增長(zhǎng)勢(shì)頭,盡快實(shí)現(xiàn)社會(huì)面動(dòng)態(tài)清零[1],市防控辦加快推動(dòng)方艙醫(yī)院建設(shè),位于南沙區(qū)大崗鎮(zhèn)中船基地的體育館具備遠(yuǎn)離居民區(qū)、學(xué)校等人口密集區(qū)域等有利條件(見圖1),經(jīng)實(shí)地考察后被確定為方艙醫(yī)院改建項(xiàng)目選址,項(xiàng)目用地8.47萬(wàn)m2,利用體育館和周邊設(shè)施改建方艙醫(yī)院,設(shè)置南北兩個(gè)收治區(qū),建成投入使用3 502張床位,筆者全程參與大崗方艙醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計(jì)和前期開艙運(yùn)營(yíng)工作,從感染防控角度對(duì)規(guī)劃設(shè)計(jì)和前期運(yùn)營(yíng)管理進(jìn)行分析思考,找出短板與漏洞,為今后方艙醫(yī)院感染防控體系建設(shè)提供有益借鑒[2]。

1 規(guī)劃與設(shè)計(jì)

根據(jù)《新冠肺炎方艙醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范(第二版)》等相關(guān)文件要求,方艙醫(yī)院選址應(yīng)符合“遠(yuǎn)離居民區(qū)、幼兒園、學(xué)校等人口密集區(qū)域,遠(yuǎn)離易燃易爆有害氣體生產(chǎn)儲(chǔ)存場(chǎng)所,遠(yuǎn)離食品和飼料加工生產(chǎn)企業(yè)等區(qū)域”原則[3],滿足清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)三區(qū)獨(dú)立分開互不交叉。大崗方艙醫(yī)院是圍繞大崗體育館A館主館和副館,將位于大隆一路(東)、新聯(lián)五路(南)、中船大道(西)、中船中路(北)周邊的公交場(chǎng)、文化交流中心(見圖2)納入方艙醫(yī)院建設(shè)范圍,新建部分包括物資保障區(qū)、醫(yī)護(hù)區(qū)(高風(fēng)險(xiǎn)崗位居住區(qū))、污染區(qū)等相關(guān)配套,項(xiàng)目總建筑面積37 403 m2,其中新建面積約27 096 m2,改造面積10 307 m2,符合隔離區(qū)域與限制區(qū)域相互間距>30 m標(biāo)準(zhǔn),滿足人流、車流順暢便捷,潔、污互不交叉[4]要求。

圖1 大崗體育館外觀

圖2 大崗體育館周邊鳥瞰圖

1.1 三區(qū)設(shè)計(jì)

方艙醫(yī)院三區(qū)獨(dú)立設(shè)置,空氣流動(dòng)方向應(yīng)滿足從清潔區(qū)向半污染區(qū)再到污染區(qū),清潔區(qū)通常選取在該地區(qū)常年的上風(fēng)口,污染區(qū)應(yīng)選取在下風(fēng)口,清潔區(qū)距離污染區(qū)>100 m。大崗體育館周邊常年風(fēng)向?yàn)闁|南風(fēng),清潔區(qū)選在位于體育館對(duì)出南北走向內(nèi)部路以東,位于整個(gè)區(qū)域的東南方位,新聯(lián)四路以南的公交站和文化交流中心作為物資保障區(qū)和低風(fēng)險(xiǎn)崗位(不進(jìn)艙)人員集中居住區(qū)63間(378張床位,6人一間),距離污染區(qū)約200 m;新聯(lián)四路以北閑置用地建設(shè)高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員集中居住場(chǎng)所240間(單人單間),距離污染區(qū)約150 m,衛(wèi)生通過區(qū)(半污染區(qū))位于副館停車場(chǎng)(北區(qū))與主館入口廣場(chǎng)(南區(qū))[5],污染區(qū)分設(shè)為南北兩個(gè)收治區(qū)(見圖3)。

1.2 流線設(shè)計(jì)

方艙醫(yī)院的物資、醫(yī)務(wù)人員、患者出入院、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)等路線應(yīng)獨(dú)立設(shè)置,并且互不交叉。大崗方艙醫(yī)院在體育館設(shè)置醫(yī)務(wù)人員和物資通道,從衛(wèi)生通過區(qū)進(jìn)入污染區(qū),工作后經(jīng)過一脫二脫間回到清潔區(qū),物資通過緩沖間送進(jìn)污染區(qū);南北兩區(qū)患者的出入院路線分別經(jīng)過新聯(lián)五路(南)和中船中路(北),醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)通道從體育館主管東北角的中船中路轉(zhuǎn)運(yùn),各流線能做到潔污分開,互不交叉。見圖4。

圖4 流線圖

1.3衛(wèi)生通過區(qū)

在清潔區(qū)和污染區(qū)之間設(shè)置衛(wèi)生通過區(qū),用于防護(hù)用品穿脫,原則上按照1 000張床位設(shè)置5～10個(gè)防護(hù)用品脫卸區(qū)(含一脫和二脫間),穿脫間安裝實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng)、全身鏡子、機(jī)械通風(fēng)設(shè)施,機(jī)械排風(fēng)和開門方向均從清潔區(qū)到二脫間再到一脫間,再?gòu)囊幻撻g到污染區(qū),一脫二脫間安裝紫外線燈、空氣消毒機(jī)、放置醫(yī)療廢物桶、快速手消液、職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱等設(shè)施,二脫配備非接觸洗手設(shè)施。大崗方艙醫(yī)院原規(guī)劃南北兩個(gè)收治共建4 510張床位分開設(shè)立南北兩個(gè)衛(wèi)生通過區(qū)(2進(jìn)12出通道和1個(gè)物資緩沖區(qū)),兩組通道為一單元,脫卸區(qū)流程:緩沖間(消殺間,用于職業(yè)暴露)→ 一脫間 → 二脫間→ 緩沖間(非接觸洗手設(shè)施)→清潔區(qū)(見圖5)。由于邊建設(shè)邊接收患者,實(shí)際投入使用3 502張床位,最終建成南區(qū)2進(jìn)12出加一個(gè)物資緩沖間,北區(qū)4進(jìn)8出,符合每200張床位有1條脫卸通道標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生通過區(qū)與污染區(qū)之間連廊安裝了遮雨棚,避免防護(hù)用品淋濕失效。

圖5 衛(wèi)生通過區(qū)設(shè)計(jì)圖

1.4 污水與通風(fēng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

方艙醫(yī)院污水廢水必須集中消毒處理,處理后的水質(zhì)應(yīng)符合現(xiàn)行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》(GB18466),按每100張床位配備10～15間衛(wèi)生間廁位、洗漱位、一定數(shù)量淋浴間。體育主館(污染B區(qū))與副館(污染A區(qū))之間連廊周邊增設(shè)廁所622間、淋浴間254間、洗手臺(tái)309個(gè),基本滿足(男20人配1間,女10人配1間廁所)要求(見圖6),污水用明管敷設(shè),使用壓力泵抽排到東北角污水池進(jìn)行集中消毒。體育館內(nèi)無(wú)專門通風(fēng)系統(tǒng),主副館加裝兩臺(tái)風(fēng)機(jī),將室內(nèi)空氣通過風(fēng)管抽排到館外離地5 m的排風(fēng)口,臨時(shí)搭建板房的污染C區(qū)和E區(qū)采用自然通風(fēng)和機(jī)械通風(fēng)[6]。

圖6 床位和配套設(shè)施

1.5 醫(yī)療廢物暫存管理

按照“方艙醫(yī)院的醫(yī)療垃圾、生活垃圾暫存用房等設(shè)施,應(yīng)設(shè)在常年主導(dǎo)風(fēng)向下風(fēng)向,并與醫(yī)療用房保持一定距離”要求,大崗方艙醫(yī)院規(guī)劃在每個(gè)館區(qū)內(nèi)部分設(shè)部分醫(yī)療廢物臨時(shí)暫存點(diǎn),然后每天由保潔員分批收集到距離收治區(qū)50 m以外的東北角的醫(yī)療廢物集中暫存點(diǎn),由20個(gè)3×6×3 m規(guī)格集裝箱組成,箱體內(nèi)部安裝紫外線燈、視頻監(jiān)控等設(shè)施,預(yù)留出水口和管道,用于清潔后污水集中排入污水收集池。

2 感控風(fēng)險(xiǎn)分析與處置

2.1 硬件設(shè)施不完備

我國(guó)方艙醫(yī)院普遍面臨領(lǐng)任務(wù)后短時(shí)間內(nèi)投入使用困境,為搶時(shí)間,邊建設(shè)邊完善,不同單位不斷進(jìn)行人員管理磨合和完善各類設(shè)備設(shè)施。

衛(wèi)生通過區(qū)穿脫緩沖間數(shù)量不足。從確定項(xiàng)目選址(11月17日)開艙接收第一批陽(yáng)性感染者(11月21日)僅有5 d時(shí)間,方艙醫(yī)院處于邊建邊用狀況,在南片衛(wèi)生通過區(qū)部分建好(可2進(jìn)6出)情況下,兩家托管醫(yī)院先后開艙運(yùn)行,4 h輪換一班,下班出艙人員排隊(duì)進(jìn)入脫卸區(qū),等候脫卸防護(hù)用品,最長(zhǎng)超過2 h,開艙5 d后,南北區(qū)通過區(qū)(6進(jìn)20出)全部完工后,分別交給兩家托管醫(yī)院獨(dú)立使用,根據(jù)不同人員設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和保潔消殺運(yùn)維人員專用通道,等待時(shí)間最長(zhǎng)不超過40 min,降低了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

物資緩沖間設(shè)計(jì)未充分考慮物資搬運(yùn)便捷性。在南北兩個(gè)衛(wèi)生通過區(qū)分別設(shè)計(jì)物資緩沖間(三個(gè)隔間)作為物資通道,外圍人員將物資放到中間隔間后撤出,艙內(nèi)人員再把物資搬到污染區(qū),全過程外圍卸貨人員不與艙內(nèi)人員發(fā)生接觸。緩沖間離地1 m并安裝排水管的用于清潔消毒后污水排放,從地面進(jìn)入緩沖間需經(jīng)5級(jí)臺(tái)階,不方便物資搬運(yùn)。應(yīng)在改為坡度較緩的斜坡,方便使用推車運(yùn)送。

隔離收治區(qū)的板房樓梯未有防滑設(shè)計(jì)。C區(qū)E區(qū)均為加建板房,為180張床位2層板房的獨(dú)棟建筑,用鋼板材質(zhì)建成樓梯,使用中淋浴區(qū)的樓梯因?yàn)闈窕瑢?dǎo)致2名工作人員和1名患者摔傷,工作人員發(fā)生職業(yè)暴露,板房設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮達(dá)到防摔防滑要求,并在顯眼位置設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)[7]。

2.2 工作流程不完善

方艙醫(yī)院投入運(yùn)營(yíng)初期,對(duì)突發(fā)情況缺乏有效應(yīng)對(duì)措施,投入運(yùn)營(yíng)后發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)未考慮到的情況,需要不同單位多次商討,完善各種工作流程,不斷健全各項(xiàng)制度。

開艙首日陽(yáng)性感染者艙外等候流程不合理。開艙首日17臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)大巴同時(shí)到達(dá)方艙醫(yī)院外圍區(qū)域,艙內(nèi)部分設(shè)施未完成最終調(diào)試,陽(yáng)性感染者在大巴上長(zhǎng)時(shí)間等候,入艙期間下車走動(dòng),外圍安保人員近距離進(jìn)行勸導(dǎo)和安撫,陰雨天導(dǎo)致防護(hù)口罩等失效,造成4名外圍安保人員感染和124人成為密接,方艙醫(yī)院外圍安保組重新優(yōu)化工作流程,劃定車輛等候區(qū)和制定清晰標(biāo)識(shí)、使用擴(kuò)音器勸導(dǎo),減少與陽(yáng)性人員近距離接觸。

南北收治區(qū)部分流線交叉。大崗方艙醫(yī)院分為南北兩個(gè)收治區(qū),南區(qū)(污染A區(qū)、C區(qū))由華僑醫(yī)院托管,北區(qū)(污染B區(qū)、E區(qū))由省婦幼保健醫(yī)托管,用1.8 m高水馬將兩院區(qū)進(jìn)行圍蔽隔離,但南區(qū)距離東北側(cè)的醫(yī)療廢物區(qū)集中點(diǎn)較遠(yuǎn),保潔人員必須經(jīng)過北區(qū)內(nèi)部(B區(qū)與E區(qū)之間路線)方可到達(dá),與北區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作路線交叉,增加感染風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)協(xié)商后,采用錯(cuò)峰方式(醫(yī)務(wù)人員使用通道樹立標(biāo)識(shí)牌)給予部分解決。

衛(wèi)生通過區(qū)脫卸間的醫(yī)療廢物消毒不規(guī)范。開艙初期,脫卸間數(shù)量不足導(dǎo)致各類人員混用,每個(gè)一脫間擺放2個(gè)160 L的醫(yī)療廢物桶被防護(hù)用品快速填滿,工作人員噴灑1 000 mg/L含氯消毒液后立刻打包[8],未讓消毒劑充分發(fā)揮作用,導(dǎo)致一脫緩沖間內(nèi)病毒氣溶膠濃度極高,發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后,脫卸區(qū)進(jìn)行人員分類使用,完善了脫卸區(qū)醫(yī)療廢物處置工作流程,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物消毒后靜置30 min再雙層鵝頸式打包,有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

閉環(huán)居住隔離酒店遠(yuǎn)離方艙醫(yī)院。供進(jìn)艙人員居住單人單間宿舍樓因未竣工無(wú)法使用,進(jìn)艙醫(yī)務(wù)人員被安排到其他隔離酒店居住,酒店到方艙醫(yī)院兩點(diǎn)一線專車接送,下班后需花較長(zhǎng)時(shí)間等候脫卸防護(hù)用品,4 h一班的工作人員,從隔離酒店出發(fā)到返回酒店時(shí)間需要6～8 h,造成人員疲憊不堪,得不到充分休息[9],降低自身免疫力增加感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)就近安排閉環(huán)居住。

2.3 個(gè)人防護(hù)細(xì)節(jié)未落實(shí)

工作人員的個(gè)人防護(hù)是整個(gè)方艙醫(yī)院感染防控關(guān)鍵環(huán)節(jié),對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)背景的志愿者培訓(xùn)考核顯得尤為重要,而防護(hù)用品穿脫細(xì)節(jié)對(duì)個(gè)人防護(hù)效果起著至關(guān)重要的作用。

志愿者感控技能缺乏,成為感染高風(fēng)險(xiǎn)人群。前來支援大崗方艙醫(yī)院的200多名志愿者均為非醫(yī)務(wù)人員[10],院感專職人員對(duì)志愿者進(jìn)艙前開展防護(hù)用品穿脫、手衛(wèi)生等感控基本技能理論培訓(xùn)和實(shí)操考核,僅有32人通過實(shí)操考核;開艙后志愿者進(jìn)入北區(qū)收治區(qū)工作,由于防護(hù)用品穿脫不規(guī)范,導(dǎo)致前3 d出現(xiàn)較多感染個(gè)案,指揮部分析研判后,決定采用南區(qū)發(fā)動(dòng)艙內(nèi)陽(yáng)性人員參與日常工作的成功經(jīng)驗(yàn),調(diào)整了志愿者工作流程,通過有償和志愿報(bào)名相結(jié)合形式,發(fā)動(dòng)艙內(nèi)陽(yáng)性人員參加物資派發(fā)等非醫(yī)療工作,減少志愿者進(jìn)入污染區(qū)的人數(shù)和時(shí)間,志愿者僅將物資搬運(yùn)至物資通道口,不進(jìn)入污染區(qū),艙內(nèi)的設(shè)備運(yùn)維和安保工作也參照這種模式,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)艙人員在穿衣區(qū)同時(shí)更換醫(yī)用防護(hù)口罩容易產(chǎn)生交叉感染。被感染核酸結(jié)果為陰性人員,與同班次其他進(jìn)艙人員會(huì)在穿衣區(qū)狹窄空間內(nèi),同時(shí)更換醫(yī)用防護(hù)口罩時(shí)極易通過氣溶膠或飛沫形式造成交叉感染。對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)制定四項(xiàng)整改措施:①要求進(jìn)艙人員在房間規(guī)范佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩,到穿衣間不再更換,按規(guī)范穿防護(hù)用品,②在穿衣區(qū)增加人機(jī)共存的等離子空氣消毒機(jī),③減少同時(shí)進(jìn)入穿衣間人員,每次不超過8人;④加強(qiáng)機(jī)械通風(fēng)。

2.4 被感染個(gè)案溯源調(diào)查

在衛(wèi)生通過區(qū)的脫卸間感染個(gè)案分析。對(duì)一名身材矮小的醫(yī)務(wù)人員感染個(gè)案進(jìn)行復(fù)盤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)一脫間的醫(yī)療廢物桶較高,脫卸下來的防護(hù)用品填滿黃色醫(yī)療廢物袋,打包時(shí)需要花費(fèi)較大力氣,造成防護(hù)用品移位或浸潤(rùn)失效,把一脫間打包醫(yī)療廢物列為感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),提出一脫間增加2個(gè)醫(yī)廢桶、醫(yī)廢體積不超過包裝袋3/4、先消毒靜置,再雙層鵝頸打包轉(zhuǎn)運(yùn)等一系列整改措施。

開艙初期工作人員感染率高。開艙前3 d,出現(xiàn)了6名醫(yī)務(wù)人員和10名志愿者及其他人員感染,占整個(gè)感染人數(shù)66.66%,對(duì)被感染人員進(jìn)行個(gè)案調(diào)查發(fā)現(xiàn),開艙初期有大量物資設(shè)施需要搬運(yùn),較多的設(shè)備需要調(diào)試[11],艙內(nèi)人員要承擔(dān)較重體力勞動(dòng)而大量排汗,醫(yī)療、運(yùn)維、志愿者不同團(tuán)隊(duì)之間配合不夠默契,各方人員需要頻繁大聲說話交流,造成個(gè)人防護(hù)用品移位或口罩濕潤(rùn)而失效,后經(jīng)優(yōu)化工作流程,明確各自職責(zé),分片包干,減少進(jìn)艙人員活動(dòng),降低進(jìn)艙人員感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 應(yīng)對(duì)措施分析

3.1 充分考慮實(shí)際,科學(xué)合理規(guī)劃

按照相關(guān)建設(shè)規(guī)范,秉承影響面小、安全性高的原則[12],結(jié)合原有場(chǎng)館的實(shí)際[13],按照運(yùn)營(yíng)需求,充分聽取托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和感控人員意見[14],科學(xué)規(guī)劃清潔、污染、緩沖三區(qū)設(shè)置,合理安排醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出、物資進(jìn)出等流線走向以及患者出入院、污物轉(zhuǎn)運(yùn)相對(duì)污染通道,避免潔污交叉[15],由不同托管醫(yī)院負(fù)責(zé)不同院區(qū),應(yīng)設(shè)置物理屏障分隔成獨(dú)立區(qū)域,減少交叉造成管理漏洞。

3.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn),全程監(jiān)控督導(dǎo)

加強(qiáng)志愿者、保安、保潔等非醫(yī)學(xué)人員感染防控培訓(xùn),確保人人上崗前參加穿脫防護(hù)用品[16]、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露處置等感控技能培訓(xùn)[17],杜絕以觀看視頻代替實(shí)操練習(xí),堅(jiān)持“不培訓(xùn)不上崗,考核不過不進(jìn)艙”原則;按每100張床位設(shè)立一名感控督導(dǎo)員,緊盯人員穿脫防護(hù)用品、醫(yī)廢消毒打包等感控重點(diǎn)環(huán)節(jié),利用視頻監(jiān)控對(duì)講系統(tǒng),糾正防護(hù)用不規(guī)范穿脫行為,制定職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案[18]。

3.3 發(fā)動(dòng)陽(yáng)性人員,降低艙內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)

發(fā)動(dòng)艙內(nèi)黨員干部或熱心人員組成志愿者隊(duì)伍,經(jīng)公安部門進(jìn)行身份甄別后參加艙內(nèi)工作,由黨員干部擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)食物、御寒衣物等物資派發(fā),個(gè)別有專業(yè)技能可承擔(dān)艙內(nèi)電路設(shè)施維修、網(wǎng)絡(luò)維護(hù),發(fā)動(dòng)艙內(nèi)陽(yáng)性人員中從事保安或警察退伍軍人,組成安保巡邏隊(duì),負(fù)責(zé)場(chǎng)內(nèi)安保工作,最大限度減少進(jìn)艙人員數(shù)量。

3.4 制定相關(guān)預(yù)案,應(yīng)對(duì)突發(fā)事件

優(yōu)化工作流程,簡(jiǎn)化入艙手續(xù),縮短陽(yáng)性人員等待進(jìn)艙時(shí)間,選取室外空曠和人流較少地點(diǎn)劃出專門等候區(qū)域,供轉(zhuǎn)運(yùn)陽(yáng)性人員大巴停留,制定應(yīng)急預(yù)案[19],有效應(yīng)對(duì)多臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)大巴同時(shí)到達(dá)、人員艙內(nèi)摔倒等突發(fā)狀況。

建議盡可能在方艙醫(yī)院設(shè)計(jì)規(guī)劃階段,讓擬投入運(yùn)行的醫(yī)務(wù)人員代表和感控人員代表應(yīng)參加醫(yī)院的具體設(shè)計(jì)和規(guī)劃過程,參與討論床位數(shù)量、醫(yī)務(wù)人員工作空間、路線設(shè)置等。