洪春燕 鄭楚發(fā) 王 丹 王加偉 鄭伯勤

汕頭市中心醫(yī)院 廣東汕頭 515041

日間手術(shù)是指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作,由于病情需要延期的住院患者,住院最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)48 h[1]。作為一種新型醫(yī)療模式,該類型手術(shù)在歐美國(guó)家已廣泛開展,占比達(dá)到60%～70%以上,而在我國(guó),其占比多數(shù)僅在20%以下[2],這一現(xiàn)象除了與政策導(dǎo)向有關(guān)之外,日間手術(shù)績(jī)效考核分配方案的科學(xué)性、合理性和可行性也是原因之一[3]。

1 實(shí)施背景

2021年,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[4],指出應(yīng)大力推行日間手術(shù),提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。同年,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021—2025年)》[5],提出要建立健全日間醫(yī)療服務(wù)。S醫(yī)院是粵東地區(qū)區(qū)域診療中心,是首批開展日間手術(shù)的醫(yī)療單位,于2021年4月開始在全院推行“分散管理”的日間手術(shù)模式,即各科收治、各科管理,嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)標(biāo)準(zhǔn),三個(gè)評(píng)估”。同時(shí),醫(yī)院通過(guò)制定配套管理制度,明確全院范疇日間手術(shù)開展細(xì)則,包括組織架構(gòu)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、病歷書寫、醫(yī)保政策、流程管理等,以有效推進(jìn)日間手術(shù)的運(yùn)行與發(fā)展[6]。而作為政策導(dǎo)向和價(jià)值激勵(lì)杠桿作用的績(jī)效分配制度,是醫(yī)院日間手術(shù)持續(xù)健康發(fā)展所不可或缺一環(huán),則被列為重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行充分調(diào)研與深入討論。

2 日間手術(shù)績(jī)效分配方案

2.1 設(shè)計(jì)原則

根據(jù)醫(yī)院區(qū)域影響力、戰(zhàn)略規(guī)劃與運(yùn)營(yíng)目標(biāo),在參照文獻(xiàn)和先進(jìn)醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[2-12],遵循“高水平醫(yī)院主要收治疑難危重病種,優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得”績(jī)效分配原則[13],實(shí)行術(shù)種分類獎(jiǎng)勵(lì)政策。

2.2 設(shè)計(jì)方法

基于日間手術(shù)績(jī)效方案設(shè)計(jì)原則,由省病案、HIS和手麻等信息系統(tǒng)導(dǎo)出與日間手術(shù)相關(guān)的主要數(shù)據(jù),運(yùn)用IBM SPSS、Excel 2010等大數(shù)據(jù)處理工具,通過(guò)描述性分析方法,總結(jié)掌握當(dāng)前S醫(yī)院日間手術(shù)的主要指標(biāo)與指標(biāo)間相關(guān)運(yùn)行規(guī)律,由此奠定日間手術(shù)術(shù)種分類獎(jiǎng)勵(lì)政策基礎(chǔ)。

2.3 設(shè)計(jì)內(nèi)容

2.3.1 總體方案 根據(jù)數(shù)據(jù)分析與反復(fù)調(diào)研結(jié)果,S醫(yī)院總體設(shè)計(jì)方案如下:按照“既往住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)方式”等三大指標(biāo)進(jìn)行分類,重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)既往住院時(shí)長(zhǎng)≥48 h(但經(jīng)過(guò)努力可滿足日間手術(shù)住院時(shí)長(zhǎng)≤48 h要求)、手術(shù)方式為非醫(yī)技操作類的三、四級(jí)“特殊日間手術(shù)”,其他類別按“特殊日間手術(shù)”為基準(zhǔn)實(shí)行分層獎(jiǎng)勵(lì),由此建立日間手術(shù)績(jī)效分配字典庫(kù),形成相應(yīng)報(bào)表,進(jìn)行精細(xì)化管理,以有序、合理、公平推進(jìn)日間手術(shù)的健康良性開展。

2.3.2 手術(shù)科室 作為主體部分的手術(shù)科室,具體的分配方法如下:①四級(jí)手術(shù)作為特殊類別手術(shù),若住院時(shí)長(zhǎng)在24～48 h間,獎(jiǎng)勵(lì)150元,若≤24 h,獎(jiǎng)勵(lì)600元;②既往住院時(shí)長(zhǎng)≥48 h,手術(shù)級(jí)別三級(jí),且手術(shù)方式為非醫(yī)技操作類別,若住院時(shí)長(zhǎng)在24～48 h間,則獎(jiǎng)勵(lì)150元,若≤24 h,獎(jiǎng)勵(lì)300元;③既往住院時(shí)長(zhǎng)≥48 h,手術(shù)級(jí)別二級(jí)及以下,或手術(shù)方式為醫(yī)技操作類別的手術(shù),若住院時(shí)長(zhǎng)在24～48 h間,則獎(jiǎng)勵(lì)80元,若≤24 h,獎(jiǎng)勵(lì)150元;④既往住院時(shí)長(zhǎng)介于24～48 h之間,手術(shù)級(jí)別三級(jí),且手術(shù)方式為非醫(yī)技操作類別,若出院時(shí)長(zhǎng)在24～48 h間,則獎(jiǎng)勵(lì)80元,若≤24 h,獎(jiǎng)勵(lì)150元;⑤既往住院時(shí)長(zhǎng)介于24～48 h之間,手術(shù)級(jí)別二級(jí)及以下,或手術(shù)方式為醫(yī)技操作類別,若出院時(shí)長(zhǎng)≤24 h,則獎(jiǎng)勵(lì)80元,否則不予以獎(jiǎng)勵(lì);⑥既往住院時(shí)長(zhǎng)≤24 h,手術(shù)級(jí)別三級(jí)及以下,若出院時(shí)長(zhǎng)≤24 h,則獎(jiǎng)勵(lì)80元,否則不予以獎(jiǎng)勵(lì);⑦醫(yī)生護(hù)士按照8 ∶2比例進(jìn)行分配。見表1。

表1 日間手術(shù)績(jī)效具體分配方法(醫(yī)護(hù)分配比例8 ∶2)

2.3.3 麻醉科、手術(shù)室 對(duì)于麻醉科參與的手術(shù),按照該項(xiàng)手術(shù)對(duì)應(yīng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的45%予手術(shù)麻醉中心作為單項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),其中22.5%績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)給麻醉科,22.5%績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)給手術(shù)室。

2.3.4 眼科手術(shù)室 眼科手術(shù)由眼科醫(yī)師和病區(qū)護(hù)士在眼科手術(shù)室完成,故參照手術(shù)室,給予參與日間手術(shù)的眼科手術(shù)室護(hù)士22.5%績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

2.3.5 日間手術(shù)與周末手術(shù) 手術(shù)與周末手術(shù)不重復(fù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),以日間手術(shù)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方案為準(zhǔn)。

2.3.6 建立績(jī)效分配字典庫(kù) 手術(shù)科室設(shè)計(jì)內(nèi)容建立術(shù)種績(jī)效分配字典庫(kù)(表2),并于每月匯總形成相應(yīng)報(bào)表以供績(jī)效辦分配至個(gè)人所用。現(xiàn)行字典庫(kù)暫為Excel形式,待使用成熟后擬將該模塊嵌入醫(yī)院BI系統(tǒng)中。

表2 日間手術(shù)績(jī)效字典庫(kù)

3 績(jī)效方案運(yùn)行結(jié)果

3.1 工作量

方案于2021年10月成功落地實(shí)施后,日間手術(shù)術(shù)種由2021年下半年的290個(gè)擴(kuò)充至2022年上半年的775個(gè),提高約1.67倍。24 h出院的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比重亦逐步提高,由2021年4月的0.1%逐步提升至2022年5月的11.2%,到2022年6月則又進(jìn)一步攀升至15.6%(圖1)。日間手術(shù)工作量穩(wěn)步提升。

圖1 2021年4月—2022年6月S醫(yī)院24 h出院日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例趨勢(shì)圖

3.2 工作質(zhì)量

績(jī)效考核方案的落實(shí)與持續(xù)改進(jìn),醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占日間手術(shù)比例由2021年4—12月的67.93%提升至2022年上半年的68.60%,且其中,共開展四級(jí)日間手術(shù)6例,從無(wú)到有,實(shí)現(xiàn)零的突破。而在實(shí)現(xiàn)手術(shù)量增長(zhǎng)、手術(shù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化、收治疑難重癥比例上升的同時(shí),日間手術(shù)醫(yī)療安全指標(biāo)亦實(shí)現(xiàn)“保駕護(hù)航”目標(biāo),非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生例數(shù)和非計(jì)劃7 d內(nèi)再入院例數(shù)這兩個(gè)指標(biāo)皆保持為零。日間手術(shù)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。

3.3 運(yùn)行效率

方案實(shí)施以來(lái),醫(yī)院平均住院日整體呈顯著下降趨勢(shì),由2021年的7.58 d縮短至2022年1—11月的7.03 d,降幅達(dá)7.26%(圖2);術(shù)前平均住院日由2021年的2.09 d縮短至2022年1—11月的1.84 d,降幅達(dá)11.96%。日間手術(shù)24 h出院率呈動(dòng)態(tài)上升趨勢(shì),由2021年4月的12.5%上升至2022年6月的76.9%(圖3)。由此可見日間手術(shù)的開展,進(jìn)一步提升了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率,縮短了患者的住院時(shí)間。另外,重點(diǎn)高級(jí)別術(shù)種如白內(nèi)障摘除伴人工晶體置入術(shù)(13.7100x001)、乳房腺體區(qū)段切除術(shù)(85.2100x019)、腹腔鏡下單側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)(53.0204)等,皆由原來(lái)的住院時(shí)長(zhǎng)超48 h縮短至24 h以內(nèi),實(shí)現(xiàn)了重點(diǎn)術(shù)種的提質(zhì)增效,使患者獲得更大的滿足感和幸福感。故而整體運(yùn)行效率得到了極大程度上的優(yōu)化。

圖2 2021年4月—2022年11月S醫(yī)院平均住院日趨勢(shì)圖(d)

圖3 2021年4月—2022年6月S醫(yī)院日間手術(shù)24 h出院率趨勢(shì)圖

4 績(jī)效方案優(yōu)勢(shì)及效果分析

4.1 方案優(yōu)勢(shì)

在醫(yī)療資源緊缺背景下,日間手術(shù)能最大限度滿足患者醫(yī)療需求,緩解“一床難求”的痛點(diǎn),是公立醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)改、實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略部署的必由之路[14-15]。那如何使日間手術(shù)績(jī)效方案更好契合國(guó)家、省、市以及醫(yī)院總體的發(fā)展策略和行動(dòng)方針,則是學(xué)術(shù)界和各醫(yī)院近年來(lái)集中研究的熱點(diǎn)之一。馬瑞萍等[8]、張山鳳等[9]建議運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率進(jìn)行績(jī)效考核分配,雖然該方法兼具科學(xué)性與合理性,但在手術(shù)點(diǎn)數(shù)賦值的中國(guó)化本土化過(guò)程中則存在一定的難度,可操作性、可推廣性以及相對(duì)公平性都存在一定疑問(wèn)。駱華杰等[16]、張瑩等[10]指出其所在醫(yī)院日間手術(shù)主要以手術(shù)級(jí)別為基礎(chǔ)進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),該做法雖然體現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該以“高精尖”為主要手術(shù)努力方向的初衷,但卻未能更精準(zhǔn)覆蓋日間手術(shù)內(nèi)涵。本方案則著眼于“既往住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)方式”三大方面進(jìn)行分類分層獎(jiǎng)勵(lì),既關(guān)注了日間手術(shù)內(nèi)涵中的效率部分,又重點(diǎn)突出地獎(jiǎng)勵(lì)了更需重視的效益部分,從而更好地體現(xiàn)了三級(jí)公立醫(yī)院公益性、高技術(shù)性、優(yōu)服務(wù)性的功能定位。

4.2 大數(shù)據(jù)分析優(yōu)點(diǎn)

大數(shù)據(jù)時(shí)代數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化的必備條件之一[7,17],也是各類別績(jī)效方案實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的有效工具和手段。本方案通過(guò)運(yùn)用普適性較強(qiáng)的統(tǒng)計(jì)分析工具,尋找數(shù)據(jù)背后的關(guān)聯(lián)性、規(guī)律性以制定更符合運(yùn)行實(shí)際的績(jī)效分配模型,具有較強(qiáng)的科學(xué)性、可行性和可推廣性。另外,現(xiàn)行常用的醫(yī)院數(shù)據(jù)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)分析、驗(yàn)證性統(tǒng)計(jì)分析和預(yù)測(cè)性統(tǒng)計(jì)分析等[18]。而根據(jù)管理目標(biāo),選擇合適的數(shù)據(jù)分析方法,進(jìn)而對(duì)大量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行有序地清洗、梳理從而獲得所需管理規(guī)律,是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遺余力努力的方向之一。S醫(yī)院作為區(qū)域診療中心,亦重視醫(yī)院大數(shù)據(jù)的開發(fā)與數(shù)據(jù)分析背后的邏輯輔助決策作用,所以,把握好數(shù)據(jù)分析的強(qiáng)大功能和工具作用,是未來(lái)各類績(jī)效改革方案制定的重要基礎(chǔ)所在。

4.3 應(yīng)用效果分析

該績(jī)效方案實(shí)施后,S醫(yī)院日間手術(shù)無(wú)論在工作量、工作質(zhì)量抑或是運(yùn)營(yíng)效率等方面,都得到了一個(gè)量變到質(zhì)變的飛躍。故而,按術(shù)種分類的日間手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)政策符合醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際,能有效激發(fā)醫(yī)護(hù)積極性,提高醫(yī)院效率與效益,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;同時(shí),由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診療水平的提升,也提升了患者的就診滿意度,整體應(yīng)用效果符合預(yù)期。

總之,方案綜合數(shù)據(jù)可獲得性強(qiáng),模型通俗易懂,可通過(guò)可及性高的Excel工具實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分配至個(gè)人,亦可通過(guò)植入當(dāng)前熱門的BI系統(tǒng)并與財(cái)務(wù)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)發(fā)放[19],整體的可操作性強(qiáng)、可追溯性優(yōu)、可推廣性佳。展望未來(lái)需要努力的方向,主要一個(gè)是更精準(zhǔn)的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入政策獎(jiǎng)勵(lì),另一個(gè)是根據(jù)反饋結(jié)果與實(shí)際情況持續(xù)做好模型調(diào)整與改進(jìn)。