倪小英 李 序 章莉麗 勵威達(dá) 葉小云

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江杭州 310009

在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源仍相對匱乏的今天,如何在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時,推進(jìn)“效率醫(yī)療”改革,優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提供給患者更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),是對現(xiàn)代醫(yī)院管理的新挑戰(zhàn)[1-3]。高效的床位管理模式,能夠有效縮短平均住院日、提高床位利用率、加快床位周轉(zhuǎn),是衡量醫(yī)院“效率醫(yī)療”水平的重要標(biāo)尺[4]。

預(yù)報床模式,即主管醫(yī)生查房后根據(jù)患者病情,對于符合次日出院標(biāo)準(zhǔn)的患者,開立明日出院醫(yī)囑[5- 6]。病房根據(jù)明日出院醫(yī)囑與當(dāng)日空床情況,將次日可用于接受患者的床位數(shù)預(yù)報給床位協(xié)調(diào)中心。床位協(xié)調(diào)中心根據(jù)預(yù)報床提前通知患者次日入院。預(yù)報床模式既可以切實(shí)為患者爭取準(zhǔn)備住院相關(guān)事宜的時間,提高床位使用率,也能夠分?jǐn)偩徍团R床醫(yī)護(hù)與床位協(xié)調(diào)中心當(dāng)日工作壓力,提高工作效率[5, 7]。

醫(yī)院在為患者提供“效率醫(yī)療”服務(wù)的同時,也應(yīng)高度重視患者反饋。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委最新印發(fā)的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》,醫(yī)院應(yīng)將患者滿意度作為加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革,促進(jìn)自身健康發(fā)展的有效抓手,有針對性地改進(jìn)服務(wù)[8]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(以下簡稱我院)床位協(xié)調(diào)中心定期對住院患者開展入院服務(wù)滿意度調(diào)查。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn),我院每年約有200余名患者因醫(yī)院通知入院時未能及時趕到而錯失入院治療機(jī)會,并希望醫(yī)院能夠提早通知入院,為此我院開展了一系列流程優(yōu)化工作,積極推進(jìn)預(yù)報床模式便是重中之重。

PDCA循環(huán)管理模式基于P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)四階段,是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的科學(xué)化循環(huán)管理體系,已成為醫(yī)院文化建設(shè)、運(yùn)營管理、健康教育、學(xué)科發(fā)展等各方面管理工作質(zhì)量改進(jìn)過程中的重要工具[9-15]。本文運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式,對本院預(yù)報床工作進(jìn)行了分析規(guī)劃、執(zhí)行實(shí)施、評估反饋的全周期動態(tài)循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),并通過對管理前后預(yù)報床相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析以評估其成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所多院區(qū)三級甲等綜合性醫(yī)院。本文依托于我院解放路院區(qū)床位協(xié)調(diào)中心,涵蓋46個病區(qū),1 400余張核定床位。

1.2 基本概念

預(yù)報床位數(shù):指床位協(xié)調(diào)中心從病房接收到的次日可用于安排患者住院的床位數(shù);當(dāng)日報床位數(shù):指除預(yù)報床位外,床位協(xié)調(diào)中心從病房接收到的當(dāng)日可用于安排患者住院的床位數(shù);實(shí)報床位數(shù):指床位協(xié)調(diào)中心當(dāng)日最終實(shí)際可用于安排患者住院的床位數(shù);實(shí)報床位數(shù)=預(yù)報床位數(shù)+當(dāng)日報床位數(shù);預(yù)報床率(%)=預(yù)報床位數(shù)×100%/實(shí)報床位數(shù);日均預(yù)報床位數(shù):某一時期內(nèi)的每日平均預(yù)報床位數(shù),使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

1.3 PDCA循環(huán)管理

1.3.1 計劃階段(Plan)

1.3.1.1 分析現(xiàn)狀 我院自2020年起推行預(yù)報床,但由于該模式牽涉多部門、多環(huán)節(jié),目前仍存在一系列問題。2021年8—12月我院解放路院區(qū)預(yù)報床率不足20%,部分病區(qū)甚至低于10%,距預(yù)期仍有較大差距。預(yù)報床工作的推進(jìn)仍任重而道遠(yuǎn)。

1.3.1.2 確定問題 利用問卷對病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)研,問卷內(nèi)容主要包括本科室出入院情況、對明日出院醫(yī)囑和預(yù)報床工作的了解程度、本科室預(yù)報床工作存在的問題、認(rèn)為影響預(yù)報床的因素以及對預(yù)報床工作的建議。在預(yù)調(diào)研基礎(chǔ)上組織床位管理相關(guān)人員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴廣泛思考,最終將影響預(yù)報床模式的關(guān)鍵因素整理歸納如下:①工作職責(zé)分工不明確,各部門各司其職,缺乏合作;②臨床科室想上不重視,不積極主動參與到預(yù)報床工作中;③床位協(xié)調(diào)中心未及時主動與病房工作人員對接,未核實(shí)病房工作人員每日預(yù)報床位的準(zhǔn)確性;④無專人負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督;⑤信息設(shè)備無法滿足開立明日出院醫(yī)囑的需要。開立明日出院醫(yī)囑需要在移動端與電腦端來回切換,不便捷;⑥開立明日出院醫(yī)囑存在流程問題。

1.3.1.3 制定目標(biāo) 針對上述問題制定實(shí)施一系列措施進(jìn)行主動干預(yù),預(yù)期將預(yù)報床率提高至40%以上。

1.3.2 執(zhí)行階段(Do)

1.3.2.1 多部門協(xié)同合作 ①成立推進(jìn)預(yù)報床工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)加強(qiáng)部門合作、整合部門資源、協(xié)調(diào)部門關(guān)系等。小組成員由床位協(xié)調(diào)中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、IT中心等各部門負(fù)責(zé)人構(gòu)成。②建立健全預(yù)報床工作制度,明確預(yù)報床工作目標(biāo)、工作任務(wù)、工作流程、工作職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作評估等。③定期溝通交流,每季度舉行部門協(xié)商會議,各部門人員就推進(jìn)預(yù)報床工作進(jìn)展與存在問題進(jìn)行交流討論并以此提高協(xié)作效果。

1.3.2.2 信息化建設(shè) ①優(yōu)化明日出院醫(yī)囑開立流程,提高開立效率。例如:將明日出院醫(yī)囑設(shè)置為排斥醫(yī)囑,醫(yī)生無需在次日重新開其它醫(yī)囑。②開展科內(nèi)培訓(xùn),提高臨床工作人員對開立明日出院醫(yī)囑系流程的熟悉程度。③研發(fā)“床位獲取”功能,使用該功能可獲取某一病區(qū)已開立出院醫(yī)囑(包含今日出院與明日出院)的床位號、出院時間、主管醫(yī)生、床位類型。④更新迭代信息設(shè)備,確保明日出院醫(yī)囑的開立在同一設(shè)備上即可完成。

1.3.2.3 主動干預(yù) ①對于與預(yù)報床率較低的醫(yī)療組,床位協(xié)調(diào)中心工作人員主動對接各醫(yī)療組,督促醫(yī)生開立預(yù)出院醫(yī)囑。②床位協(xié)調(diào)中心工作人員根據(jù)在院病人病種、住院目的、手術(shù)方式等并結(jié)合院內(nèi)系統(tǒng)“床位獲取”功能預(yù)估預(yù)報床數(shù),主動與病房對接,確保不漏報少報。

1.3.2.4 加強(qiáng)宣教 ①領(lǐng)導(dǎo)小組成員院內(nèi)會議通報預(yù)報床相關(guān)數(shù)據(jù),強(qiáng)調(diào)預(yù)報床工作對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源利用、患者就診體驗方面的重要性。②邀請醫(yī)院管理領(lǐng)域?qū)＜揖痛参还芾硐嚓P(guān)內(nèi)容開展講座,提高醫(yī)護(hù)人員對預(yù)出院、預(yù)報床工作的重視程度。

1.3.2.5 質(zhì)量控制 ①設(shè)立質(zhì)控小組,小組成員由床位協(xié)調(diào)中心工作人員構(gòu)成。質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對照工作計劃,檢查執(zhí)行情況和效果,及時發(fā)現(xiàn)計劃實(shí)施過程中的問題,確保推進(jìn)預(yù)報床模式工作的順利開展。②建立完善的記錄制度。各病區(qū)與床位協(xié)調(diào)中心設(shè)立預(yù)報床工作臺賬,記錄報床日期、預(yù)報床位數(shù)、實(shí)報床位數(shù)等,便于監(jiān)督和評估。③質(zhì)控小組負(fù)責(zé)定期匯總分析評估數(shù)據(jù),并將結(jié)果與存在問題予以公布。④質(zhì)控小組負(fù)責(zé)設(shè)置工作指標(biāo),制定獎懲措施。

1.3.3 檢查階段(Check) ①根據(jù)工作進(jìn)展、內(nèi)外部反饋等確定各部門團(tuán)隊協(xié)作效果。②根據(jù)硬件設(shè)備配備情況與IT需求完成度等確定信息化建設(shè)效果。③向醫(yī)護(hù)人員開展調(diào)研確定預(yù)報床工作宣教效果。④匯總整理分析預(yù)報床數(shù)據(jù),將相關(guān)指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較以評估優(yōu)化效果。

1.3.4 處理階段(Act) ①標(biāo)準(zhǔn)化:根據(jù)檢查的結(jié)果,將取得成效部分的工作經(jīng)驗整理匯總并納入預(yù)報床工作制度中,便于后續(xù)的執(zhí)行和改進(jìn)。②處理遺留問題:匯總收集各方反饋意見,結(jié)合實(shí)際情況和數(shù)據(jù)分析,確定仍存在問題的環(huán)節(jié)和可能影響的因素,設(shè)立新的目標(biāo)并制定具體的改進(jìn)措施和行動計劃,明確時間進(jìn)度,確保措施的有效進(jìn)行。

1.4 數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計分析

本文數(shù)據(jù)來源于我院解放路床位協(xié)調(diào)中心,其中預(yù)報床位數(shù)由負(fù)責(zé)對接病房的工作人員每日記錄并在次日與病房復(fù)核,實(shí)報床位數(shù)由負(fù)責(zé)對接病房的工作人員結(jié)束當(dāng)日床位協(xié)調(diào)工作后記錄并由專人進(jìn)行復(fù)核。

本文對2021年8—12月與2022年8—12月數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,其中日均預(yù)報床位數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗,預(yù)報床率的比較采用卡方檢驗,所有檢驗以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)管理前后日均預(yù)報床位數(shù)的比較

兩獨(dú)立樣本t檢驗結(jié)果如表1所示。結(jié)果表明,PDCA循環(huán)管理后(2022年8—12月)日均預(yù)報床位數(shù)相對于管理前(2021年8—12月)顯著升高[(129.74±90.62)張vs(65.38±53.28)張],且除9月外其余各月同比均顯著升高,上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PDCA循環(huán)管理前后日均預(yù)報床位數(shù)的比較

2.2 PDCA循環(huán)管理前后預(yù)報床率的比較

卡方檢驗結(jié)果如表2所示。結(jié)果表明PDCA循環(huán)管理后(2022年8—12月)預(yù)報床率相對于管理前(2021年8—12月)顯著升高(38.5%vs18.3%),且各月同比均顯著上升,上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 PDCA循環(huán)管理前后預(yù)報床率的比較

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)管理模式有效提高預(yù)報床率

本文運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式,對我院預(yù)報床工作現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)分析規(guī)劃,制定實(shí)施一系列主動干預(yù)措施,總體來說優(yōu)化效果顯著。2022年8—12月我院解放路院區(qū)日均預(yù)報床位數(shù)同比上升98.44%,預(yù)報床率同比上升110.38%,切實(shí)為患者減輕入院準(zhǔn)備壓力,有效助力了“效率醫(yī)療”變革高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 明日出院醫(yī)囑有效執(zhí)行的重要性

由于預(yù)報床模式基于明日出院醫(yī)囑的開立,若明日出院醫(yī)囑未有效執(zhí)行即預(yù)出院患者無法準(zhǔn)時出院,新入院患者到院后將無法及時入住病房,從而增加安全隱患,并極大地影響患者的就醫(yī)體驗。雖然本文通過運(yùn)用PDCA循環(huán)管理有效改善了預(yù)報床數(shù)、預(yù)報床率,但目前我院明日出院醫(yī)囑有效執(zhí)行率仍有待提高。造成上述問題的原因有如患者對出院手續(xù)不熟悉、辦理出院耗時長、出院帶藥等待時間長出院宣教不足、明日出院醫(yī)囑執(zhí)行流程存在問題等[16-17]。積極運(yùn)用PDCA循環(huán)等高效管理模式,針對明日出院工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理把控,為住院患者“院前最后一公里”提供有力保障將會是未來工作的重點(diǎn)。

3.3 深入推進(jìn)“效率醫(yī)療”變革是時代所需

“健康中國”是我國邁入新時代發(fā)展軌道后的重要目標(biāo)。優(yōu)化健康促進(jìn)政策,深化公立醫(yī)院改革處于我國衛(wèi)生事業(yè)的核心戰(zhàn)略位置[18]。作為人民健康的守護(hù)者,公立醫(yī)院有責(zé)任將公益性與社會責(zé)任感置于首位[19]。

我院始終堅持秉承“患者與服務(wù)對象至上”核心價值觀,基于社會醫(yī)療需求和患者就醫(yī)體驗不斷創(chuàng)新變革。2020年起,我院創(chuàng)立“患者全程管理中心”,構(gòu)建“院前-院中-院后”聯(lián)動機(jī)制,致力于最大限度改善床位利用率、床位周轉(zhuǎn)率,提升醫(yī)療效率和患者滿意度[1]。2022年,我院平均住院日4.53 d,患者入院服務(wù)滿意度91.3%,引領(lǐng)“效率醫(yī)療”變革。

但床位資源優(yōu)化僅是“效率醫(yī)療”中的一小部分,醫(yī)院的各個方面,從床位資源和績效考核到學(xué)科建設(shè)發(fā)展,都進(jìn)行著深刻變革[4]。在此進(jìn)程中,如何推進(jìn)各部門統(tǒng)籌管理、協(xié)同助力,建立以患者為中心的多部門長效合作模式,運(yùn)用有效的管理模式持續(xù)改進(jìn),并制定規(guī)范化管理制度,是解決這類問題的關(guān)鍵所在[20-22]。

3.4 不足與局限

本文也存在一定局限性。鑒于我院規(guī)模較大,同時對全院實(shí)施政策干預(yù)顯得尤為困難。因此,本文僅針對解放路院區(qū)進(jìn)行研究,缺乏其它院區(qū)數(shù)據(jù)。同時,在問題分析和制定政策過程中,本文僅考量了醫(yī)院層面而未將患者層面納入其中。事實(shí)上“患者猶豫不決,無法確定明日是否出院”等因素也會對預(yù)報床造成影響,但如何對患者層面進(jìn)行干預(yù)還需深入考慮。