李 媛 王洪濤 陳培翠 高麗娜

天津市腫瘤醫(yī)院//天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院//國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//天津市腫瘤防治重點實驗室 天津 300060

縱隔是位于兩側(cè)胸膜腔之間的器官總稱,位于胸廓的中央,上自胸腔入口,下達(dá)膈肌,左右以縱隔胸膜,前后以胸骨和胸椎為界?？v隔的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,其覆蓋了淋巴、心臟及胸腺等多個組織[1],其中胸骨角水平以上的區(qū)域稱為上縱隔,胸腺瘤和胸骨后甲狀腫較為常見,胸腺瘤約占縱隔腫瘤20%;心包前稱為前縱隔,以畸胎樣瘤和淋巴系統(tǒng)腫瘤較為常見:畸胎樣瘤可發(fā)生于任何年齡,組織學(xué)上可分為皮樣囊腫和畸胎瘤;心包所在處稱為中縱隔;心包脊柱之間稱為后縱隔,以神經(jīng)源性腫瘤最為常見?？v隔腫瘤大多為良性,在成人中惡性僅為10%～25%,在兒童中,惡性占50%以上。此外,非小細(xì)胞肺癌早期缺乏特異性癥狀,腫瘤局部浸潤生長,可通過血管、支氣管或淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處進(jìn)行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,尤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑最常見[2],因此,縱隔淋巴結(jié)也是肺部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要部位,稱為縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤。

通過分析2021年1月1日—7月31日某三甲腫瘤專科醫(yī)院終末病案首頁中縱隔腫瘤相關(guān)編碼情況的結(jié)果,梳理存在的缺陷,進(jìn)而修正病案首頁中出院診斷及病理診斷的錯誤,以提高縱隔腫瘤疾病的編碼質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過病案信息檢索系統(tǒng),以手術(shù)編碼“07.8胸腺手術(shù)”和“34.3縱隔病損或組織的切除術(shù)或破壞術(shù)”為檢索詞[3],篩選出某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2021年1月1日—7月31日符合條件住院病案共88份,調(diào)取信息庫中臨床醫(yī)師提交住院病案首頁的原始數(shù)據(jù)(包括相關(guān)疾病診斷及編碼、病理診斷及編碼、手術(shù)操作名稱及編碼等資料),進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 研究方法

按照ICD-10編碼原則及相關(guān)臨床病理知識對檢索出的88份病案逐個進(jìn)行質(zhì)控。診斷缺陷率的指標(biāo)解釋 ①計算公式:診斷缺陷率=(首頁疾病診斷和病理診斷缺陷份數(shù)/調(diào)取份數(shù))×100%;②首頁疾病診斷和病理診斷缺陷份數(shù)的定義:首頁存在主要診斷及編碼錯誤、形態(tài)學(xué)編碼漏填或錯誤等任一缺陷情況,即計入到缺陷份數(shù)。統(tǒng)計出疾病診斷編碼錯誤、病理診斷編碼錯誤及錯誤的相關(guān)類型等項目。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

質(zhì)控病案首頁88份,錯誤類型包括形態(tài)學(xué)編碼漏填或錯誤35份,占39.77%,疾病診斷編碼錯誤47份,占53.41%。

2.2 編碼錯誤情況統(tǒng)計

2.2.1 編碼錯誤類型 形態(tài)學(xué)編碼缺陷中形態(tài)學(xué)編碼錯誤占24份,形態(tài)學(xué)編碼漏填占11份;疾病診斷編碼錯誤中形態(tài)學(xué)編碼缺陷和疾病診斷編碼都存在缺陷13份,占14.77%。

2.2.2 形態(tài)學(xué)編碼缺陷情況 形態(tài)學(xué)編碼缺陷共計35份:形態(tài)學(xué)編碼錯誤24份,其中主要為胸腺瘤編碼缺少必要的分型18份,占75.00%;其他情況6份,占25.00%。見表1。形態(tài)學(xué)編碼漏填11份,其中主要為成熟型畸胎瘤缺少形態(tài)學(xué)編碼4份,占19.05%,其他情況7份。見表2。

表1 24份形態(tài)學(xué)編碼錯誤情況統(tǒng)計

表2 11份形態(tài)學(xué)編碼漏填情況統(tǒng)計

2.2.3 疾病診斷編碼錯誤情況 疾病診斷編碼錯誤共計47份,其中以錯編“縱隔良性腫瘤”為主,共計11份,占23.41%,其他錯誤類型見表3。

表3 47份疾病診斷編碼錯誤情況統(tǒng)計

3 討論

3.1 縱隔腫瘤ICD-10編碼

縱隔腫瘤臨床上常見病理類型為胸腺瘤,新版WHO中胸腺瘤的組織學(xué)分型:A型,即髓質(zhì)型或梭形細(xì)胞胸腺瘤;AB型,混合型胸腺瘤;B1型,富含淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞型、皮質(zhì)型為主型或類器官胸腺瘤;B2型,皮質(zhì)型胸腺瘤;B3型,上皮型、非典型、類鱗狀上皮或分化好的胸腺瘤;C型,即胸腺癌[4]。除此之外,畸胎瘤、神經(jīng)瘤/神經(jīng)鞘瘤、淋巴瘤、先天性心包囊腫、支氣管源性囊腫等。其中可分為腫瘤性疾病和非腫瘤性疾病,見表4,依據(jù)病理類型對應(yīng)相應(yīng)形態(tài)學(xué)編碼和疾病診斷編碼。

表4 縱隔腫瘤ICD-10病理診斷、形態(tài)學(xué)編碼和疾病診斷編碼

3.2 病例分析

3.2.1 案例1 患者男性,36歲,主因“發(fā)現(xiàn)胸腺瘤5月”入院,入院后排除手術(shù)禁忌癥,行全麻下胸腺病損切除術(shù),術(shù)后病理回報:胸腺瘤B1型。出院診斷:胸腺瘤。

分析:胸腺瘤是縱隔腫瘤最常見類型,上述病例病理結(jié)果為:胸腺瘤B1型,以“胸腺瘤”作為主導(dǎo)詞,查胸腺瘤,良性-M8580/0(D15.0);胸腺瘤,惡性M8580/3(C37);核對卷一并參照2021年WHO胸部腫瘤分類,形態(tài)學(xué)編碼應(yīng)具體為胸腺瘤B1型(M85830/1)[5],形態(tài)學(xué)的動態(tài)編碼/1,為動態(tài)未定或動態(tài)未知腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-胸腺D38.4,于卷一核對無誤。因此,疾病編碼為胸腺腫瘤(D38.401)或胸腺交界性腫瘤(D38.400x001)或胸腺動態(tài)未定或動態(tài)未知腫瘤(D38.400),由于D38.400為統(tǒng)計學(xué)編碼,缺乏準(zhǔn)確性,因此上述病例疾病診斷編碼為D38.401或D38.400x001,形態(tài)學(xué)編碼為胸腺瘤B1型(M85830/1)。由于病理科已給出明確的病理分型,因此形態(tài)學(xué)編碼避免胸腺瘤(M85800/1) 這類非準(zhǔn)確的編碼。如果病理診斷為胸腺瘤 B1+B2型,按照疾病編碼原則,則取編碼較大數(shù)值M85840/1為形態(tài)學(xué)編碼,D38.401或D38.400x001為疾病編碼。又如病理診斷為惡性胸腺瘤B2型,則形態(tài)學(xué)編碼為M85840/3,疾病編碼為胸腺惡性腫瘤(C37.x00)。

3.2.2 案例2 患者男性,34歲,主因“發(fā)現(xiàn)縱隔結(jié)節(jié)2年”入院,入院后完善相關(guān)檢查,全麻下行前縱隔腫物切除術(shù),術(shù)后病理回報:前縱隔成熟型(囊性)畸胎瘤,出院診斷:畸胎瘤。

分析:畸胎瘤是來源于胚胎組織的生殖細(xì)胞腫瘤,因此具有分化為人體各組織器官的潛能[6]。成熟畸胎瘤往往具有分化較明確的人體組織,如牙齒、骨骼等鈣化組織、毛發(fā)、脂肪組織等[7],也是縱隔腫瘤常見類型,上述病例病理結(jié)果為:成熟型畸胎瘤,以“畸胎瘤”作為主導(dǎo)詞,查畸胎瘤-成人(囊性)(M9080/0),核對卷一腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M9080/0,畸胎瘤,良性。形態(tài)學(xué)的動態(tài)編碼/0,為良性腫瘤,在腫瘤表查找部位編碼,-縱膈--前D15.2。于卷一核對無誤。因此疾病編碼為前縱隔良性腫瘤(D15.200x002),手術(shù)記錄及首頁手術(shù)及操作已給出前縱隔腫物切除術(shù),疾病診斷病編碼應(yīng)具體到前縱隔良性腫瘤,避免縱隔良性腫瘤(D15.200)這類非準(zhǔn)確的編碼。類推后縱隔良性腫瘤(D15.200x001)。實際病案首頁審核中,上述病例常常由于醫(yī)師出院診斷書寫不規(guī)范,病理診斷寫為畸胎瘤(M90800/1),相應(yīng)的疾病編碼為縱隔交界性腫瘤(D38.300x001),導(dǎo)致首頁數(shù)據(jù)完全錯誤。

3.2.3 案例3 患者女性,58歲,主因“發(fā)現(xiàn)縱隔腫物1月”入院,入院后完善相關(guān)檢查,無明確手術(shù)禁忌癥,全麻下行胸腔鏡下胸骨懸吊胸腺切除術(shù),術(shù)后病理結(jié)果回報:支氣管源性囊腫,出院診斷:縱隔良性腫瘤。

分析:支氣管源性囊腫是一種先天性的呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常所引起的囊性腫物,常發(fā)生于縱隔或肺內(nèi),又稱支氣管囊腫[8]。上述病例病理回報:支氣管源性囊腫,是一種瘤樣病變不是腫瘤,因此無形態(tài)學(xué)編碼[9],也不能按照腫瘤的疾病編碼進(jìn)行首頁疾病診斷填報,應(yīng)按照出院診斷以“囊腫”作為主導(dǎo)詞,查囊腫-支氣管源性(縱隔的)分離(J98.4),于卷一核對無誤。因此疾病編碼為J98.4支氣管源性囊腫。不能僅按照臨床粗略分類給予縱隔良性腫瘤疾病編碼。

3.2.4 案例4 患者女性,26歲,主因“發(fā)現(xiàn)縱膈腫物3年”入院,入院后完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌癥,全麻下性胸腔鏡縱隔腫物切除術(shù),術(shù)后病理回報:異位甲狀腺腫,出院診斷:縱隔良性腫瘤。

分析:異位甲狀腺腫,為甲狀腺腫瘤科常見非腫瘤性疾病,是一種少見的胚胎發(fā)育異常,甲狀腺不在頸部正常位置而出現(xiàn)在甲狀腺下降途中的其他部位,如咽部、舌內(nèi)、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、氣管內(nèi)、食管內(nèi)、胸骨后及胸腔內(nèi)等處。其中,出現(xiàn)在縱隔的異位甲狀腺不到1%[10]。因此無形態(tài)學(xué)編碼,也不能按照腫瘤的疾病編碼進(jìn)行首頁疾病診斷填報,應(yīng)按照出院診斷以“錯位”為主導(dǎo)詞,查錯位-先天性-甲-甲狀(腺)(組織)Q89.2,于卷一核對無誤。因此疾病診斷編碼為異位甲狀腺腫(Q89.2),上述病例醫(yī)生常常錄入胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(E04.903)或縱隔良性腫瘤(D15.200 ),將疾病與腫瘤相混合,造成編碼準(zhǔn)確性的缺失。

4 提高縱隔腫瘤疾病編碼及形態(tài)學(xué)編碼準(zhǔn)確性的措施

4.1 建立完善的病案首頁審核制度和獎懲制度

隨著醫(yī)院績效改革和醫(yī)保DRGs付費(fèi)的逐步推進(jìn),各項數(shù)據(jù)的上報項目越來越多,數(shù)據(jù)報送將由最初的完整性逐步過渡到準(zhǔn)確性。因此,疾病分類在醫(yī)院管理、績效考核、DRGs 付費(fèi)中有著重要的地位。病案科室可以設(shè)立專職的編碼檢查人員,每個月定期定科對住院病案首頁編碼進(jìn)行審核,將錯誤編碼信息整理反饋給臨床醫(yī)師,進(jìn)行修正。同時,可以借助病案信息化的軟件,對首頁的疾病編碼和形態(tài)學(xué)編碼錯填、漏填,優(yōu)化邏輯校驗規(guī)則等應(yīng)對措施[11-12],促進(jìn)病案首頁填寫質(zhì)量的提高。同時,醫(yī)務(wù)部門要嚴(yán)格做到獎懲分明和責(zé)任明確,針對每個月錯誤數(shù)據(jù)的反饋情況,對臨床科室病案首頁填寫缺陷率進(jìn)行匯總和統(tǒng)計,給予相應(yīng)的科室提醒之后,若科室仍然在住院病案首頁診斷填寫質(zhì)量上無改進(jìn),需給予一定的懲罰[13-14]。

4.2 提高編碼員理論知識及編碼能力

縱隔腫瘤種類繁多,病理形態(tài)的分型隨著病理專業(yè)的發(fā)展而逐漸完善,更新速度也越來越快,這是其編碼的難點之一。編碼員要加強(qiáng)縱隔腫瘤臨床知識的學(xué)習(xí),不斷更新自己的知識庫,當(dāng)遇到臨床診斷與 ICD 分類名稱不一致時,要認(rèn)真查資料,查詢相關(guān)書籍,病案編碼人員需要及時針對住院病案首頁診斷存在問題與相關(guān)科室溝通交流[15]。編碼員應(yīng)不斷拓寬知識面,不斷總結(jié)編碼經(jīng)驗,多參加國內(nèi)病案委員會組織的學(xué)習(xí)會議,及時了解 WHO 腫瘤分類的發(fā)展,進(jìn)一步提高編碼水平[16]。

4.3 提高臨床醫(yī)師疾病診斷準(zhǔn)確性的要求

臨床醫(yī)師對縱隔腫瘤的診斷過于籠統(tǒng),常使用“縱隔良性腫瘤”“縱隔惡性腫瘤”此類非準(zhǔn)確的診斷,增加編碼員審核病案首頁的困難程度。因此,可以針對性地開展編碼員入科培訓(xùn),尤其是對收集的出錯率高的問題進(jìn)行針對性培訓(xùn),通過案例講解等措施避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤[17]。同時,將縱隔腫瘤相關(guān)疾病診斷和形態(tài)學(xué)診斷的歸納匯總,提高臨床醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確性,從而更好地提高編碼的正確率。

4.4 增強(qiáng)臨床醫(yī)師與編碼員的溝通

國際疾病分類不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn),中文 ICD-10 譯本大量引用了我國醫(yī)學(xué)名詞審定委員會出版的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)名稱,這必將很大程度上會影響到編碼人員[9]。對于未從事過臨床工作或非專業(yè)醫(yī)技人員,不了解縱隔腫瘤疾病或者手術(shù),應(yīng)及時和臨床醫(yī)師溝通,建立有效的溝通機(jī)制,通過病案編目系統(tǒng)及微信軟件及時反饋[18]。定期邀請臨床醫(yī)師到病案室進(jìn)行相關(guān)疾病或手術(shù)的講解,讓編碼員能夠深入地理解疾病本質(zhì)和手術(shù)過程,提高住院病案首頁診斷和形態(tài)學(xué)診斷書寫的規(guī)范性,降低因書寫問題導(dǎo)致編碼錯誤的比例。

綜上所述,準(zhǔn)確的編碼不僅需要編碼員理解掌握國際疾病分類的相關(guān)知識,還需要具備一定的醫(yī)學(xué)知識,了解疾病診斷及手術(shù)操作的本質(zhì),精準(zhǔn)地將臨床診斷和形態(tài)學(xué)診斷翻譯成 ICD-10代碼,同時,編碼員和臨床醫(yī)師應(yīng)積極參加國內(nèi)最新的學(xué)術(shù)會議,了解疾病編碼前沿的信息,在持續(xù)學(xué)習(xí)成長中,不斷更新知識儲備。與此同時,醫(yī)院管理層應(yīng)建立檢查反饋溝通機(jī)制,將病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與科室績效考核掛鉤,為醫(yī)院管理、績效考核、醫(yī)療付費(fèi)打好基礎(chǔ),為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的利用把好質(zhì)量關(guān)。