吳云雁 張 莉 李 萍 王春立 郭灶耿

1 深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團總部 廣東深圳 518000; 2 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 廣東深圳 518000

醫(yī)用織物指醫(yī)院內(nèi)可重復使用的紡織品,包括患者使用的衣物、床單、被罩、枕套;工作人員使用的工作服、帽;手術衣、手術鋪單;病床隔簾、窗簾以及環(huán)境清潔使用的布巾、地巾等[1]。醫(yī)用織物在使用過程被患有感染性疾病患者的血液、體液、排泄物污染后,具有一定的傳播感染風險,是院內(nèi)感染主要來源之一[2-3]。在院內(nèi)污染織物的收集和轉運過程中,若存在任何一個環(huán)節(jié)管理不善,均可導致交叉感染。從而對患者、護理人員及醫(yī)院外界環(huán)境均可能造成影響[3]。為進一步加強醫(yī)用織物的暫存、收集、轉運等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,有效降低甚至杜絕醫(yī)用織物導致的醫(yī)院感染事件發(fā)生,通過開展精益項目管理優(yōu)化醫(yī)用織物回收送洗,取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

跟蹤調(diào)查深圳市某市屬三甲醫(yī)院56個病區(qū)、門診及醫(yī)技部門醫(yī)用織物暫存、交接、院內(nèi)轉運等環(huán)節(jié)。

1.2 研究方法

1.2.1 精益管理基本概念 精益管理(lean management)這一科學管理模式由日本豐田汽車公司提出,概念核心是發(fā)現(xiàn)工作過程中待改進之處,減少無效工作,將更多的時間用于增值服務,保證服務質(zhì)量[4]。其主要是通過消除運行流程中不合理消耗或浪費的步驟,對管理體系進行改進及優(yōu)化,利用有限的人員、材料、時間和空間等資源,產(chǎn)出超過預期的價值。并使客戶在整個流程中享受到最優(yōu)的服務以及最滿意的產(chǎn)品[5]。精益管理的核心是通過消除服務過程中的浪費,盡可能地細化工作流程,消除一切非必要的活動,以最小的投入創(chuàng)造出盡可能多的價值,達到短時間內(nèi)最大限度地滿足客戶需求[6]。近年來,精益管理理念已被廣泛應用于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),以改善醫(yī)院環(huán)境與服務質(zhì)量,使醫(yī)院整體資源能更高效地運行,已成為現(xiàn)代醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的高效工具[7-9]。

1.2.2 建立精益管理團隊 建立優(yōu)化醫(yī)用織物回收送洗流程精益項目管理團隊,由院感科、支持保障部(后勤)、醫(yī)用織物管理中心(物業(yè))、護理部、部分臨床科室等人員組成,團隊的目標為“理順流程,降低交叉感染”。

1.2.3 現(xiàn)狀價值流圖分析 對56個科室或門診內(nèi)污染及感染織物的存放、交接、電梯使用、回收車輛消毒、手套使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、口罩的正確使用率、回收時間、科室滿意率進行實地調(diào)研,根據(jù)調(diào)研結果繪制醫(yī)用織物送洗流程的現(xiàn)狀價值流圖。價值流圖是從客戶的角度來確定流程,分析存在的問題和差距,各個環(huán)節(jié)均存在等待情況。整個流程有6個爆炸點:存放欠規(guī)范,交接欠規(guī)范,回收時間長,運送電梯欠規(guī)范,消毒隔離落實不到位,未責任到人缺乏監(jiān)管。

1.2.4 原因分析 根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一種調(diào)查工具,是一個跟蹤可觀察到故障的原因并確定導致故障發(fā)生的根本問題的過程。通過RCA分析各爆炸點的原因如下:①存放欠規(guī)范:需要送洗的污染織物投放置未加蓋污衣桶,敞開式存放,容易造成環(huán)境污染;②交接欠規(guī)范:避免丟失醫(yī)用織物,科室要求與回收人員當面清點交接,存在污染機會;③運送電梯欠規(guī)范:污梯不僅用于醫(yī)用織物的回收還用于醫(yī)療廢物運送、污染器械回收,使用電梯時間存在沖突,回收人員為了節(jié)約時間未使用專用污染電梯,而是使用清潔電梯,增加了清潔電梯污染率,存在交叉感染風險;④增加回收時間:與科室當面清點及污梯使用的沖突增加回收織物的時間;⑤消毒隔離落實不到位:回收人員防護意識薄弱,手套使用率及口罩使用正確率低、手衛(wèi)生執(zhí)行率低,使用后的回收車未進行消毒;⑥未責任到人、缺乏監(jiān)管:醫(yī)用織物回收未落實專人負責,缺少監(jiān)管。

1.2.5 改善行動 ①對于存放欠規(guī)范的措施:增加帶蓋的污染織物桶,增加有區(qū)域(南區(qū)、北區(qū)、門診)標識的回收布袋,所有污染織物放置污染織物桶并密封打包待回收,感染織物使用橘紅色水溶性包裝袋;②對于交接不規(guī)范措施:建立污染織物周轉庫,并安裝監(jiān)控,所有回收織物在監(jiān)控下進行清點,與科室確認種類和數(shù)量,不在科室進行當面清點交接;③運送電梯欠規(guī)范措施:按污染物品回收路線對回收科室分南區(qū)、北區(qū)、門診三個片區(qū),污梯對應的科室制定回收路線圖,嚴格執(zhí)行回收路線,污梯使用分時間段,污染器械8:30前,醫(yī)用織物8:30～9:30,醫(yī)療廢物9:30以后,確保不使用潔梯回收污染織物;④對消毒隔離落實不到位措施:回收人員相對固定,并與科室織物管理員建立聯(lián)系,運輸車輛制定標識,專人負責,使用后消毒登記,加強工人對個人防護的培訓,落實職業(yè)防護,提高手衛(wèi)生執(zhí)行率及口罩佩戴正確率;⑤未責任到人、缺乏監(jiān)管措施:工作人員崗位固定,制定工作制度、崗位職責、工作指引。制定工作質(zhì)量考評細則,定期對醫(yī)用織物管理中心工作質(zhì)量進行考評并納入績效。

1.3 評價標準

比較實施前后醫(yī)用織物密封存放執(zhí)行率、醫(yī)用織物交接合格率、電梯使用合格率、回收車輛消毒執(zhí)行率、工人回收手套使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、口罩使用正確率、科室滿意率,回收污染織物使用時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

通過精益管理醫(yī)用織物密封存放執(zhí)行率、醫(yī)用織物交接合格率、電梯使用合格率、回收車輛消毒執(zhí)行率、手套使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、口罩使用正確率、科室滿意率由為1.79%、3.57%、53.57%、48.00%、60.00%、29.46%、40.00%、64.29%,分別提升至100.00%、100.00%、95.89%、98.00%、100.00%、81.61%、96.00%、83.93%,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001),見表1?；厥蔗t(yī)用織物平均時間從(153.90±8.05)min下降至(60.30±4.79)min,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表1 污染織物精益管理實施前后比較 n(%)

3 討論

3.1 醫(yī)用織物規(guī)范管理需要多部門的合作

調(diào)查對象某三甲醫(yī)院為新建醫(yī)院,自醫(yī)院成立以來,醫(yī)用織物外包給專業(yè)洗滌公司,由物業(yè)公司人員負責織物回收外送。由于為新建醫(yī)院,后勤管理缺乏相關的經(jīng)驗,注重洗滌質(zhì)量監(jiān)管,重視科室反饋是否洗干凈織物的處理,缺少對織物回收的環(huán)節(jié)管理,存在相關管理制度不健全,所需設施設備配置不到位,對回收過程缺少監(jiān)管等情況。物業(yè)的回收人員感控意識薄弱,缺乏醫(yī)院感控專業(yè)指導與培訓,缺乏監(jiān)督及考核,對消毒、個人防護措施落實不到位等。調(diào)查結果顯示,醫(yī)用織物密封存放執(zhí)行率、醫(yī)用織物交接合格率、電梯使用合格率、回收車輛消毒執(zhí)行率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、口罩使用正確率分別為1.79%、3.57%、53.57%、48.00%、29.46%、40.00%,均未達到60.00%。醫(yī)療機構織物與患者及醫(yī)務工作者的皮膚直接接觸,醫(yī)院織物管理不當是發(fā)生醫(yī)院感染的重要隱患,直接關系到醫(yī)院感染管理的質(zhì)量,尤其是感染織物更是院感高風險點。近些年來,醫(yī)用織物洗滌消毒已成為醫(yī)院感染管理重要組成部分[10],在我國醫(yī)用織物洗滌消毒存在諸多問題[11]。通過對現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)用織物的回收未達到《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》的要求,為消除醫(yī)用織物回收不當導致存在的感染風險隱患,規(guī)范醫(yī)用織物的管理勢在必行。醫(yī)用織物回收存在多個環(huán)節(jié),涉及多個部門,每個部門無法獨立完成全流程的整改,需通過多部門間開展合作。由院感科進行專業(yè)指導,制作織物回收流程操作指引,支持保障部按要求進一步完善設施設備及加強物業(yè)人員管理,護理部要求各臨床科室積極配合回收相關工作,同時建立常態(tài)化督導機制與績效掛鉤。通過多部門合作采取系列措施,各項評價指標有明顯提高,尤其是醫(yī)用織物密封存放執(zhí)行率、醫(yī)用織物交接合格率達到100.00%。

3.2 精益管理注重現(xiàn)狀調(diào)查,有利于提出解決問題可行性措施

調(diào)查結果顯示,在精益管理實施前,科室對織物送洗的滿意率僅為64.29%,電梯使用的合格率53.57%,醫(yī)用織物每天回收平均時間(153.90±8.05)min。不滿意的方面主要反饋醫(yī)用織物未及時回收;未當面清點數(shù)量及種類存在回收的數(shù)量與送回的數(shù)量不一致;回收人員使用潔梯運送回的醫(yī)用織物污染環(huán)境等問題。既往研究表明,醫(yī)用織物在分揀過程可能會產(chǎn)生傳染性病原菌的飛塵或氣溶膠,清點過程的不規(guī)范可誘發(fā)二次感染和醫(yī)院交叉感[12]。醫(yī)用織物包括感染性織物和污染性織物,在收集時應減少抖動[13]。研究表明,布類分揀過程會產(chǎn)生可攜帶傳染性病原菌的飛塵或氣溶膠,因此禁止在病區(qū)清點分揀布類[14]。自醫(yī)院成立以來多次要求不應在科室對醫(yī)用織物進行清點回收,但為不丟失織物,大部分科室還是要求清點,當面的清點增加回收的時間,為將回收醫(yī)用織物盡快外送清洗避免與醫(yī)療廢物和污染器械使用電梯發(fā)生沖突,回收人員使用潔梯運送醫(yī)用織物,在這種工作模式下導致科室不滿意、物業(yè)不滿意,效率低,同時增加感染的風險。通過十個工作日深入一線調(diào)查,采取在醫(yī)用織物周轉庫安裝監(jiān)控,在監(jiān)控下對織物進行清點分揀,分時間段使用電梯等措施,取得了明顯的效果。調(diào)查結果顯示,污染電梯使用合格率、科室滿意率提高到83.00%以上,回收時間下降至(60.30±4.79) min。

3.3 落實醫(yī)用織物回收送洗感控措施關鍵在于提高工作人員職業(yè)防護及消毒的執(zhí)行力

2010年美國CDC一項調(diào)查研究結果表明,重復使用醫(yī)用織物污染為某醫(yī)院一起新生兒及兒童皮膚真菌感染事件的唯一共同暴露因素[15]。2015年6—7月,香港瑪麗醫(yī)院發(fā)生一起毛霉菌感染事件[16],導致6名患者感染,其中2名死亡,上述事例說明醫(yī)用織物感染風險的預防與控制工作是不容忽視的,應引起高度重視。但從調(diào)查結果看回收車輛消毒執(zhí)行率、手套使用率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、口罩使用正確率僅為48.00%、60.00%、29.46%、40.00%,個人防護和消毒措施落實不到位。其原因一方面與工作人員意識薄弱有關,另一方面可能與長期缺少系統(tǒng)的培訓和監(jiān)督有關,由此存在巨大的醫(yī)院感染安全隱患。因此,加強培訓,提高操作人員規(guī)范化操作的執(zhí)行力非常緊迫,只有將培訓列入加強院感控制規(guī)劃中,才能提高醫(yī)院的整體服務質(zhì)量[17]。如工作人員從未接受過專業(yè)培訓,會造成相關消毒隔離管理不規(guī)范或不到位,缺乏職業(yè)防護意識,增加職業(yè)風險[18]。由院感科、護理部、支持保障部、物業(yè)公司制定醫(yī)用織物回收的管理制度、操作標準流程,對工作人員經(jīng)培訓考核合格之后持證上崗,將手衛(wèi)生、手套、口罩、消毒劑配置、回收織物污車消毒流程等納入每年培訓考核內(nèi)容,同時建立織物中心轉運車消毒登記表、醫(yī)用織物運輸車輛消毒記錄表、電梯消毒登記表、樓層巡查記錄表、紫外線消毒登記表等記錄表,將消毒措施落到實處,建立常態(tài)化的多部門聯(lián)動督導并納入績效考評。實施后,手衛(wèi)生依從率提高至81.61%,車輛消毒執(zhí)行率、手套使用率、口罩使用正確率均提高至95.00%以上。

通過開展精益管理在優(yōu)化醫(yī)用織物送洗流程應用,明確各部門的職責,推進部門間的合作,完善醫(yī)用織物送洗的設施、設備,進一步規(guī)范醫(yī)用織物的回收送洗各環(huán)節(jié),有利于降低甚至杜絕醫(yī)用污染織物導致的醫(yī)院感染事件的發(fā)生。但本研究中醫(yī)用織物回收送洗管理主要通過人工管理缺少信息化的追溯管理,這提示我們需進一步持續(xù)質(zhì)量改進以完善此項工作,借助信息化實現(xiàn)全流程、全過程的管理,進一步提高管理效率,確保醫(yī)療質(zhì)量安全。