朱明明 王人喜 李保伍

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 安徽蚌埠 233000

1 研究背景

在我國倫理委員會這個概念從提出到現(xiàn)在的蓬勃發(fā)展經(jīng)歷幾十年歲月,由一開始的北京、天津等地探索區(qū)域性的倫理委員會建設(shè),到現(xiàn)在越來越多的醫(yī)院成立了自己的醫(yī)學(xué)倫理委員會,工作職能也從一開始的咨詢變成現(xiàn)在的倫理審查,但是在建設(shè)倫理委員會的過程中依然存在很多管理、運行方面亟待解決的問題[1],尤其在提高倫理審查的規(guī)范性以及檔案材料整理和統(tǒng)計中,推進(jìn)倫理審查工作的信息化建設(shè)已迫在眉睫[2]。

倫理委員會(ethics committee)是由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、法律專家及非醫(yī)務(wù)人員組成的獨立組織,其職責(zé)為核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德,并為之提供公眾保證,確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護(hù)。

為了保護(hù)人的生命和健康,維護(hù)人的尊嚴(yán),尊重和保護(hù)受試者的合法權(quán)益,規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作,2007版本《涉及人體的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法 (試行) 》的出現(xiàn)使得醫(yī)學(xué)倫理委員會建設(shè)更加具體規(guī)范[3-4]。其次更多領(lǐng)域的規(guī)范和指南加強了倫理委員會建設(shè)的步伐,在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究、藥物臨床試驗、醫(yī)療器械臨床試驗、干細(xì)胞臨床研究、生殖醫(yī)學(xué)研究、器官移植相關(guān)研究等眾多領(lǐng)域逐漸細(xì)化的規(guī)定極大地促進(jìn)了倫理委員會的健康發(fā)展[5]。越來越多的省級、市級、縣級醫(yī)院成立了自己的倫理委員會,為學(xué)科建設(shè)以及課題申報等提供倫理審查,并總結(jié)歸納倫理委員會建設(shè)遇到的問題以及解決方案[6-7]。

上述關(guān)于倫理委員會的研究中,關(guān)于信息平臺化的研究相對較少。那么,在后疫情時代,高水平倫理管理提升需要哪些信息平臺的支持?目前臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會的具體情況是什么?哪些具體的信息平臺能夠有效提升醫(yī)院倫理管理質(zhì)量?本研究基于某皖北地區(qū)規(guī)模最大的三甲醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù),采用實證研究方法回答上述問題,以期為我國醫(yī)院倫理委員的規(guī)范化建設(shè)提供啟示。

2 研究設(shè)計與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于皖北地區(qū)規(guī)模最大的三級甲等醫(yī)院2022年倫理委員會的調(diào)查數(shù)據(jù)。該院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)、保健和急救為一體的大型綜合性醫(yī)院,也是國家首批三級甲等醫(yī)院、國家級愛嬰醫(yī)院、國家藥物臨床試驗機構(gòu)、國家級胸痛中心,其信息資源、人力資源及環(huán)境建設(shè)在皖北地區(qū)均處于領(lǐng)先地位。

2.2 方法

該院自2018年起每年3月份開展倫理審查現(xiàn)狀調(diào)查,該調(diào)查邀請當(dāng)年全體倫理委員會成員填寫在線問卷,并邀請在問卷末留下聯(lián)系方式的委員參與一對一訪談,以補充解釋定量數(shù)據(jù)的發(fā)現(xiàn)。需要說明的是,截止到2022年3月調(diào)查數(shù)據(jù)回收時,該屆倫理會委員的跨境流動基本未受疫情影響。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用問卷星導(dǎo)出原始數(shù)據(jù),通過 Excel整理數(shù)據(jù),以計數(shù)、百分比等形式進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

樣本醫(yī)院的倫理委員會從行政上隸屬科研部,由黨委書記領(lǐng)導(dǎo),并在2016年設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會,擁有獨立辦公室并配有全職秘書兩名。

3.1 倫理委員會設(shè)置的樣本分析

2018—2022年該院倫理委員會的平均人數(shù)為11人,其中院外委員平均人數(shù)2人(占委員人數(shù)的18.18%),主要是法律顧問、社區(qū)工作者。此外,該院倫理委員會委員中,男性占62.13%,具有本科及以上學(xué)歷者約占90%,高級職稱者約占80%,醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員約占65.23%,倫理學(xué)、法學(xué)所占比例較少。在調(diào)研期間,樣本醫(yī)院所在的倫理委員會主任和副主任均為男性,50～59歲的委員約占50.37%,分管院長約占89.75%,臨床科室主任約占62.34%。見表1。

表1 2018—2022年倫理委員會委員樣本特征

3.2 倫理委員會管理的縱向分析

2018年,樣本醫(yī)院倫理委員會的研究項目初始審查要素包含研究方案、知情同意書告知的信息和過程、受試者的醫(yī)療和隱私保護(hù),共受理初始審查項目104 項:藥物臨床試驗項目87 項,約占83.65%;醫(yī)療器械臨床試驗項目17項,約占16.34%。從審查結(jié)果分析:同意77項,作必要的修正后同意16 項,修正后重審 9項,不同意2項,另外,受理科研倫理審查項目42 項,審查意見均為同意。

2019年,樣本醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局的最新實施條例及相關(guān)規(guī)章和質(zhì)量管理規(guī)范修訂了最新版本的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure,SOP),適用于研究項目送審之前的管理,以保證審查工作的有章可循。同時,醫(yī)院將已批準(zhǔn)的臨床試驗方案、作較少修正或補充且不影響風(fēng)險受益比的項目研究、風(fēng)險不大于最小風(fēng)險,不涉及弱勢群體和個人隱私及敏感性問題的研究項目、預(yù)期的嚴(yán)重不良事件等情況開展快速審查。

2020年,樣本醫(yī)院共召開 23次倫理審查會議,平均每個月召開1～2次倫理審查會。倫理審查會既有固定的召開頻率,也會根據(jù)實際受理的項目情況和委員的時間來具體安排,一般受理 7個及 7個以上項目就會籌備一次審查會議。每次會議審查項目大約 7～10 個,會議時間2 h左右。到會委員均簽署《委員聲明》《保密承諾書》。每一個項目要求主要負(fù)責(zé)人到場匯報,匯報時間控制在7 min以內(nèi),匯報人簡要介紹方案,重點匯報知情同意、受試者的治療與補償及保險等。

2021年,樣本醫(yī)院為提高委員的倫理審查能力及工作人員執(zhí)行SOP的能力,組織實施了有計劃的培訓(xùn)。截至目前,該院派出委員及秘書分批前往北京、成都、深圳等地參加關(guān)于醫(yī)學(xué)研究的倫理審查培訓(xùn)6余次,同時積極組織本院委員及醫(yī)務(wù)人員參加省內(nèi)藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(good clinical practice,GCP)和倫理審查培訓(xùn)班。見圖1。

圖1 2021年倫理委員會培訓(xùn)計劃

2022年,截止到數(shù)據(jù)統(tǒng)計的3月份,倫理委員會經(jīng)過新一輪的換屆,現(xiàn)有委員15人,其中主任委員1名,副主任委員1名,委員13名,秘書2名。委員中女性6名,男性9名;醫(yī)藥專業(yè)人員8名,非醫(yī)藥專業(yè)7名;外單位人員2名,律師1名。所有委員均經(jīng)過了GCP或倫理審查培訓(xùn)。本年度開展院外培訓(xùn)3次,院內(nèi)培訓(xùn)4次。同時完善了管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2022年臨床醫(yī)學(xué)研究倫理會辦公室根據(jù)國家《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》和《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》,進(jìn)一步修訂完善了《B醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理會管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》第七版,表明該院倫理委員會架構(gòu)逐漸清晰,人員分布合理,倫理審查運行規(guī)范、并在逐步向前發(fā)展中。見表2。

表2 倫理委員會組織運行基本情況

4 研究發(fā)現(xiàn)

4.1 倫理跟蹤審查力度不夠,委員審查不能及時跟蹤

有意思的是,參與訪談的75位委員中,逾五成(57.38%)評審委員一致認(rèn)為快審項目、科研項目的倫理審查有待改進(jìn)。以2019年問卷數(shù)據(jù)為例,IST項目的跟蹤審查覆蓋率達(dá)到 99.38%,而 IIT項目的跟蹤審查覆蓋率不足7%。其中,方案違背、安全性信息審查、方案修正等情況均不能及時報告,使得跟蹤審查形同虛設(shè)。訪談數(shù)據(jù)顯示,倫理跟蹤審查的力度不夠,與人力資源配備不足有關(guān),還需加強信息化平臺建設(shè)。有委員(女,法律,就職于律師事務(wù)所)提出:“以課題申報為例,倫理申請者往往在項目申報截止日期前遞交倫理申請,留給倫理審查的時間極其有限,最終只能采用快審方式通過。此外,申請者在拿到倫理意見后,可能會臨時修改申請書,此時倫理委員會無法參照修正案審查流程進(jìn)行審查,這在管理中是個很大的漏洞。”

4.2 隨著申請項目的增加,倫理審查質(zhì)量有待進(jìn)一步提升

該院倫理委員會由2018年的7人增長到2022年的15人,相比之下,科研項目、臨床試驗項目、新技術(shù)等方面的審查項目也在逐年持續(xù)增長,調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示,2018至2022年間,臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會年度會議審查在逐年遞增。會議審查由原來的的117項增加到347項。其中,藥物新項目審查297項、醫(yī)療器械和體外診斷試劑17項、研究者發(fā)起項目29項、修正案審查2項、SAE 1項、復(fù)審1項?？焖賹彶橐灿稍瓉淼?72項增加到1 324項。其中,復(fù)審130項、修正案審查536項、年度/定期跟蹤審查290項、安全性信息審查101項、暫停/終止研究審查45項、結(jié)題審查103項、嚴(yán)重違背方案92項、診斷試劑27項。見圖2。

圖2 2018—2022年倫理審查項目數(shù)

值得注意的是,和委員人數(shù)的增長想比,修正案審查和年度跟蹤審查的增長更為積極。有些快審項目難免走過場,流于形式。針對此種情形,訪談過程中有委員(男,公共管理,就職于市醫(yī)學(xué)會)提出:“現(xiàn)在的項目這么多,以往的工作模式已經(jīng)不適用了,我們醫(yī)院可以采用信息管理平臺,這樣一來,倫理審查時候既能及時溝通,又能緊密合作?！?/p>

5 討論與建議

5.1 搭建信息化平臺,完善倫理跟蹤審查制度

跟蹤審查制度是為了保護(hù)受試者的權(quán)益,充分貫穿從初始審查到實驗結(jié)束的整個過程的監(jiān)督、評價等。但在實際實踐過程中,往往僅僅對初始審查極為重視而疏忽了實驗進(jìn)程中的跟蹤審查[8]。并且在實際的臨床藥物試驗、醫(yī)療器械臨床試驗中跟蹤審查也面臨著種種問題與挑戰(zhàn),當(dāng)前我國并沒有統(tǒng)一的跟蹤審查制度指南,只是不同的單位根據(jù)自己的實際情況制定相應(yīng)的跟蹤審查制度,有著效率低下、質(zhì)量不過關(guān)、工作量大、標(biāo)準(zhǔn)參差不齊等不足之處[9-10]。在對健康受試者進(jìn)行的新藥Ⅰ期臨床試驗中跟蹤審查制度尤為重要,受試者自由度較大,對自身權(quán)益尤為看重,因此更需要妥善進(jìn)行跟蹤審查,包括受試者知情同意度、權(quán)利義務(wù)、補償賠償?shù)鹊萚11]。本文同時考察了10項信息平臺化建設(shè)對倫理跟蹤審查的影響,基于此,提出以下幾點建議:①搭建信息化平臺,規(guī)范倫理跟蹤審查程序。嘗試將管理繁瑣的事務(wù)電子化管理、通過信息平臺傳達(dá)資料整理文書、讓整個審核流程可管可控,同時將倫理委員會成員的精力、視角主要集中到倫理審查本身。②開發(fā)適合本院倫理委員會審查組織運行的電子管理系統(tǒng),例如,線上審查功能、檔案管理功能等,實現(xiàn)倫理審查事務(wù)電子化運行。③跟蹤審查的核心還是保護(hù)受試者的權(quán)益,因此應(yīng)當(dāng)重視審查工作中的受試者反饋的信息,及時進(jìn)行跟蹤處理[12-13]。

5.2 加強倫理委員培訓(xùn)學(xué)習(xí),拓寬信息平臺化資源的供給和交流

倫理審查工作中倫理委員會是中心環(huán)節(jié),倫理委員處理相關(guān)問題的培訓(xùn)學(xué)習(xí)是必要的,可以增強他們的專業(yè)知識與處理專業(yè)問題的能力。當(dāng)前倫理委員會委員的職業(yè)知識與技能良莠不齊,還需要進(jìn)一步加強倫理委員的準(zhǔn)入、考核和培訓(xùn)[14-15]。有研究表明,以科學(xué)系統(tǒng)和使用廣泛為構(gòu)建原則,構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)倫理委員綜合能力評價指標(biāo)體系可以對委員的道德水平、履職條件、工作能力、倫理審查能力等多個方面進(jìn)行綜合評價[16]。而系統(tǒng)化的倫理培訓(xùn)對提高倫理審查能力建設(shè)有著極其重要的作用[17],建議在日常工作中,利用碎片化時間,借助微信公眾號或視頻號不定期推送倫理學(xué)相關(guān)政策法規(guī)、指南、知識及案例分析,實現(xiàn)成員自主彈性學(xué)習(xí)的需要。經(jīng)費充足的單位可以搭建倫理委員信息交流平臺,創(chuàng)造更加深入的學(xué)術(shù)對話機會。

5.3 培養(yǎng)信息化理念,提高倫理主審委員的信息素養(yǎng)

信息素養(yǎng)是適應(yīng)信息社會的一種基本能力,是運用信息技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)、合作、交流和解決問題的能力,它包括信息意識、計算思維、信息技術(shù)實踐和信息社會責(zé)任[18]。2021年6月我院臨床研究倫理委員聯(lián)合信息中心對藥物臨床試驗項目和科研項目的審查進(jìn)行信息化管理試運行。事實已證明,信息系統(tǒng)的應(yīng)用,能夠使參與倫理審查的不同角色及時溝通,緊密合作,加強了倫理審查的標(biāo)準(zhǔn)化流程管理。 但是,截止到2022年3月我院倫理委員會成員年齡構(gòu)成比例中,40歲以下成員僅為17.64%,持有國家計算機二級證書(及以上)的僅為11.32%。倫理主審委員信息意識低、信息掌控能力差等問題亟待解決?；诖?筆者建議:首先,倫理主審委員要熟練掌握常見的信息化管理平臺功能,學(xué)習(xí)利用數(shù)字資源和信息化技術(shù)跟進(jìn)需要跟蹤審查的項目。其次,在保護(hù)受試者安全和權(quán)益的前提下,建立多樣化的審查方式,如主審制、快審制、初審制等,根據(jù)不同項目采取靈活的審查方式,以提高倫理審查效率。最后,對于I期臨床試驗受理項目相關(guān)數(shù)據(jù)的跟蹤,主審委員要及時處理研究進(jìn)展中SUSAR,切實保護(hù)好受試者的安全和權(quán)益。

本研究也有一些意外的發(fā)現(xiàn),有待進(jìn)一步研究。比如,在控制其他變量的情況下,醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室秘書的專業(yè)知識和溝通技巧在會議審查與快速審查中對委員的審查工作有著深遠(yuǎn)影響?？赡苁且驗楦哔|(zhì)量的辦公室管理是規(guī)范倫理審查工作的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[19],梳理醫(yī)學(xué)倫理委員辦公室崗位職責(zé)和審查機制,深入了解辦公室秘書職責(zé)和委員選聘,有助于我們解開這個謎團。