方紀元

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院//浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院//浙江省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心//浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室//浙江大學(xué)癌癥研究院 浙江杭州 310000

近年來,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療逐漸成為“互聯(lián)網(wǎng)+”的新風口,發(fā)展勢頭迅猛。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展順應(yīng)了我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展以及患者的醫(yī)療衛(wèi)生需求,是解決國內(nèi)醫(yī)療資源不平衡等現(xiàn)實問題的重要方法。期間,政府主管部門接連出臺文件規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展,學(xué)界對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的研究也呈現(xiàn)上升趨勢,但究竟什么是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,其發(fā)展情況、系統(tǒng)架構(gòu)如何,目前還沒有一個明確、系統(tǒng)化的表述。為此,本研究認為有必要針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展階段和系統(tǒng)架構(gòu)等進行討論,梳理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的優(yōu)勢和面臨的調(diào)整,并為政府主管部門制定政策提供參考依據(jù)。

1 概念界定

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起主要源于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展以及人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[1-2]。眾多學(xué)者針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念進行過探討,區(qū)分之處主要在于如何看待互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療的關(guān)系,并由此衍生出三種不同的類型。①以方鵬騫等[3-5]為代表的學(xué)者認為,互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療的關(guān)系準確來說應(yīng)該是“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主體是傳統(tǒng)醫(yī)療,在此前提下使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在一定范圍內(nèi)開展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。②以徐爭榮等[1,6-7]為代表的學(xué)者認為,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是利用當下熱門的“互聯(lián)網(wǎng)+”思維,并由此誕生的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域的新應(yīng)用。③以孟群等[8-10]為代表的學(xué)者認為,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是傳統(tǒng)醫(yī)療與信息技術(shù)的深度融合,是一種新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)態(tài)的總稱。相關(guān)概念詳見表1。綜合既往的研究觀點,筆者認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是傳統(tǒng)醫(yī)療依托于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展的醫(yī)療衛(wèi)生活動,當下各界對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念使用比較寬泛,有狹義和廣義上的區(qū)別,狹義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要指借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在線上完成的醫(yī)療活動,廣義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不僅包含在線上完成的醫(yī)療活動,還包含延伸至線下的各類醫(yī)療健康服務(wù),并具有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的功能特征。本文主要對狹義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行討論。

2 主要發(fā)展階段

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在不同時期呈現(xiàn)出不同的特點,本研究基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迭代、互聯(lián)網(wǎng)普及程度、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、政府主管部門政策以及其他重大突發(fā)事件等對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展階段進行劃分,主要分為4個階段。

2.1 初級發(fā)展階段

20世紀80年代至本世紀初,隨著信息技術(shù)的發(fā)展,各地使用網(wǎng)絡(luò)進行異地醫(yī)療類咨詢增多,遠程醫(yī)療會診服務(wù)開展數(shù)量逐漸增加,有條件的地方開始逐步建立起遠程會診系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)管理中心,各方也利用互聯(lián)網(wǎng)登載醫(yī)療衛(wèi)生信息,這些醫(yī)療衛(wèi)生信息主要分為有償提供和無償共享向上網(wǎng)用戶提供。受限于互聯(lián)網(wǎng)的普及程度和信息技術(shù),此時的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍處在初級階段,主要涉及異地醫(yī)療咨詢和健康科普,并逐漸向個人健康管理、遠程醫(yī)療會診發(fā)展[11]。

表1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念、內(nèi)涵

2.2 加速發(fā)展階段

21世紀初,隨著第二代互聯(lián)網(wǎng)時代的到來[6],信息技術(shù)迭代升級,互聯(lián)網(wǎng)參與人群急劇增加,開展遠程醫(yī)療會診咨詢、視頻醫(yī)學(xué)教育等互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)數(shù)量隨之激增。2009年新醫(yī)改啟動,這一時期國家致力于積極穩(wěn)妥推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,信息技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、完善分級診療制度和方便群眾看病就醫(yī)等問題上的作用得到進一步體現(xiàn),同時國家明確提出要建立實用、共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展進入加速階段,服務(wù)項目主要包括遠程病理、影像診斷、遠程監(jiān)護及病例討論等。

2.3 快速發(fā)展階段

2015年第十二屆全國人代會政府工作報告中出現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃,隨后“互聯(lián)網(wǎng)+”作為創(chuàng)新2.0下的互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展新形態(tài)、新業(yè)態(tài)深刻地影響了社會產(chǎn)業(yè)的發(fā)展[1],各行各業(yè)都希望借助互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷的優(yōu)勢,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”應(yīng)運而生,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進入快速發(fā)展階段[11]。這一階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目增加,在線預(yù)約、候診提醒、劃價繳費、雙向轉(zhuǎn)診、藥品配送等互聯(lián)網(wǎng)支持下的便捷服務(wù)開始廣泛地向患者提供,大量醫(yī)療機構(gòu)積極主動與第三方互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)進行合作并建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺,這一時期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系開始初步建立。

2.4 新發(fā)展階段

2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后,因其病毒特性造成各地對醫(yī)療資源的需求增加,同時還面臨著人員聚集帶來的交叉感染風險[12]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療對于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升就醫(yī)可及性、降低人員聚集感染風險、提升醫(yī)療支援效率[10]、重塑醫(yī)療服務(wù)流程、維持醫(yī)療秩序、加強醫(yī)院管理等方面的作用不斷得到證明,越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始在政府部門的指導(dǎo)下構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系,加快了相關(guān)配套政策落地實施的進程,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展開始步入新階段。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療內(nèi)涵及系統(tǒng)架構(gòu)

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)系

縱觀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展階段,除了互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,其與我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是密切相關(guān)的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在促進和推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落實和深化方面發(fā)揮著重要作用,國家對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的態(tài)度也有了轉(zhuǎn)變,從初期的謹慎嘗試變?yōu)榱巳缃竦拇罅ν苿覽13]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的準入、規(guī)范、監(jiān)督、結(jié)算等方面涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、工信、網(wǎng)信等多個主管部門。不同時期國家及醫(yī)療主管部門對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)中的作用定位是有所不同的,但其最終的目的是提升醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)代化管理水平,優(yōu)化醫(yī)療資源的相關(guān)配置,滿足群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。二者關(guān)系體現(xiàn)為,互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展及在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的運用推動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化,醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革又對互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)提出新的需求。

3.2 內(nèi)部框架

醫(yī)療服務(wù)具有特殊性,人的生命安全是醫(yī)療服務(wù)開展首先要考慮的問題[3],互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的關(guān)鍵是醫(yī)療服務(wù),必須要有線下實體醫(yī)院作為支撐,而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心就在于實現(xiàn)與其承載實體的分離[10]。從服務(wù)模式上看互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要有依托醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與符合條件的第三方機構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療兩種模式[14],這也是現(xiàn)階段我國政府主管部門鼓勵支持的兩種主要模式。前者的主要代表如由廣東省第二人民醫(yī)院自建的“廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”,后者主要代表如“阿里健康”“好大夫”“微醫(yī)”等第三方機構(gòu)搭建的互聯(lián)網(wǎng)信息平臺。值得一提的是無論哪種模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,其服務(wù)主體皆為線下實體醫(yī)院,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上平臺都需要依托實體醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。根據(jù)原衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范》中說明,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)主要由5部分組成,一般分為臨床診療、經(jīng)濟管理、藥品管理、綜合管理統(tǒng)計分析、外部接口,其中外部接口主要為了方便對外數(shù)據(jù)傳輸和交換,主要包括醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院服務(wù)接口、醫(yī)療保險接口以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接口等,其中醫(yī)療保險接口、醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院服務(wù)接口、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療接口分別與醫(yī)保中心、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部基層醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上平臺進行連接。

3.3 內(nèi)容與功能

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療涉及的內(nèi)容和功能廣泛,朱勁松[15]研究認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療根據(jù)診療內(nèi)容可分為醫(yī)院掛號、檢測診療、藥物購買、健康監(jiān)測、支付與保險5大核心模塊;呂曉娟等[16]研究認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)容重點在于治未病和優(yōu)化就診流程等方面;常朝娣等[14]研究認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)涉及線上診療的重點是分診、會診和慢病管理。筆者認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括患者就診前、就診中、就診后全流程,但因為醫(yī)療服務(wù)的特殊性,目前服務(wù)重點多為優(yōu)化就診流程和方便就醫(yī)等輔助性內(nèi)容,主要包括:健康咨詢、健康管理、家庭醫(yī)生簽約、在線預(yù)約、在線問診、遠程診斷(心電、影像診斷)、遠程復(fù)診、電子病歷、電子處方、在線藥店、藥品配送、線上結(jié)算、健康評估、在線醫(yī)學(xué)教育以及其他延伸服務(wù)。其中診療服務(wù)限于部分常見病、慢性病,且當患者病情出現(xiàn)變化時需要引導(dǎo)其到實體醫(yī)療機構(gòu)就診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)功能按類別可劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、其他服務(wù)三種[1],涵蓋醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、傳染病防控、綜合管理、醫(yī)療保障、電子商務(wù)等功能?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)架構(gòu)見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)架構(gòu)圖

4 展望及建議

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)揮自身的優(yōu)勢參與了傳統(tǒng)醫(yī)療活動,在醫(yī)療領(lǐng)域引領(lǐng)了一場變革,潛移默化中影響了醫(yī)療活動中的各方?？傮w來看,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有望影響大型公立醫(yī)院所壟斷的醫(yī)療服務(wù)市場,有利于重新構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系,讓醫(yī)患真正實現(xiàn)雙向篩選和匹配[3]。具體到某一方來看,對于患者而言能夠?qū)W習(xí)保健知識、節(jié)約就醫(yī)成本、方便就醫(yī)、提升參與醫(yī)療活動的滿意度和獲得感[17];對于醫(yī)療機構(gòu)而言,能夠優(yōu)化就醫(yī)流程[18]、重塑傳統(tǒng)醫(yī)療利益格局、減輕醫(yī)護人員工作負擔、完善醫(yī)院管理;對于政府主管部門而言能夠加強衛(wèi)生事業(yè)宏觀管理和科學(xué)決策依據(jù)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置[19]、提高衛(wèi)生系統(tǒng)的可及性和響應(yīng)性、為深化醫(yī)改探索新途徑?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療三方關(guān)系圖見圖2。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療三方關(guān)系圖

可以預(yù)見的是,隨著政府主管部門、醫(yī)療機構(gòu)、第三方機構(gòu)進一步參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)以及患者就醫(yī)觀念的改變,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在將來能夠發(fā)揮更大的作用,但就現(xiàn)階段而言,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展也存在堵點需要進行疏通,主要如下:

4.1 重視醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性和特殊性,進一步完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域法律法規(guī)、行業(yè)行規(guī)

不同于其他領(lǐng)域的“互聯(lián)網(wǎng)+”行業(yè),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)與患者生命健康緊密相連,由于患者個體性差異和疾病具有復(fù)雜性的特點,線上的診療難以替代線下“面對面”地進行診治?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)生無法充分收集患者病情信息,醫(yī)療技術(shù)風險大大增加,醫(yī)療質(zhì)量與安全也必將難以保證[3]。目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)市場存在魚龍混雜的情況,服務(wù)的種類名目繁雜,服務(wù)水平良莠不齊,涉及多個主管部門。雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已有系列指導(dǎo)性文件,但是在市場準入、醫(yī)保報銷、法律約束等方面仍缺乏具體的規(guī)定[12],診療規(guī)范、技術(shù)標準、產(chǎn)業(yè)政策、信息安全、隱私保護等方面還需進一步出臺政策進行完善,以有效地保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動的行為可追溯性和責任抗抵賴性。

4.2 打通檢驗結(jié)果信息互認壁壘,加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全和共享

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療自被提出之日始便伴隨著信息便利性這一巨大優(yōu)勢,但因為醫(yī)療行業(yè)不同層級、不同區(qū)域間存在信息互認共享壁壘,缺乏健康信息的標準化建設(shè),以至于患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院享受在線問診、遠程看片診斷服務(wù)時遇到了不少障礙[20],原本極具便利性的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,往往因為醫(yī)生以影響疾病診斷為由要求患者前往線下實體醫(yī)院進行重復(fù)檢查,嚴重影響患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就醫(yī)體驗。2022年2月,國家衛(wèi)生健康委等發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕6號),對醫(yī)療機構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認進行規(guī)范管理,其中明確規(guī)定“對于患者提供的已有檢查檢驗結(jié)果符合互認條件、滿足診療需要的,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得重復(fù)進行檢查檢驗”。但是要真正落實檢查檢驗結(jié)果互認共享還存在著不小的阻力,目前還存在檢驗結(jié)果不能、不敢、不愿互認的情況[21],需要進一步建立健全以患者為核心的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享方式和制度,這也是患者在選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就醫(yī)時真正享受其便利性需要進行突破的重要一環(huán)。

4.3 做好相關(guān)系統(tǒng)間的協(xié)同,以患者和疾病為中心構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上平臺

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍處于發(fā)展階段,其建設(shè)、運營過程較為復(fù)雜,光醫(yī)院內(nèi)部就涉及HIS、EMR、LIS、RIS、PACS等多套系統(tǒng)間的協(xié)同,院內(nèi)硬件設(shè)備升級,人員組織、流程梳理等細節(jié)的問題,很難一蹴而就。如何讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的流程在符合線下醫(yī)院現(xiàn)有流程的情況下加以信息化,僅這一步就是較為困難的問題[2,22],況且在實際運行中還涉及政府主管部門和患者在對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行監(jiān)管和使用時接口的問題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療線上平臺在構(gòu)建時需要協(xié)同各方的需要,但最重要的還是要在符合規(guī)定的情況下構(gòu)建以患者和基本為中心的線上平臺。首先在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準入前,省級衛(wèi)健部門應(yīng)當建立省一級的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺,與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺進行對接,實現(xiàn)實時監(jiān)管;其次醫(yī)保部門需要將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、藥店納入醫(yī)療網(wǎng)醫(yī)療定點范圍;最后醫(yī)院要按要求做好設(shè)施設(shè)備的配置,做好線上平臺與醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換和共享,信息系統(tǒng)實施第三級信息安全等級保護。

4.4 優(yōu)化結(jié)算流程,推進醫(yī)保線上支付

通過電子支付醫(yī)療費用能夠提高門診繳費效率,節(jié)約患者就醫(yī)時間,盡管很多醫(yī)院的醫(yī)療費用能夠進行電子支付,但目前為止互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用電子支付的還是少數(shù)[23],對于患者來說,能夠在線使用醫(yī)保進行支付,是線上醫(yī)療服務(wù)能夠真正替代線下醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定將納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺監(jiān)管并符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”定點范圍;醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)該主動與醫(yī)保部門簽訂互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保補充協(xié)議,開展規(guī)范、便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療結(jié)算服務(wù),同時加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

4.5 加強與第三方物流企業(yè)合作,支持藥品配送到家

藥品是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)中重要的支撐方[24],藥品的購買和配送是實現(xiàn)線上醫(yī)療流程末端重要環(huán)節(jié)?？紤]到藥品的安全性、時效性以及嚴格的物流規(guī)定等特點,醫(yī)藥機構(gòu)需要在衛(wèi)健和醫(yī)保部門的指導(dǎo)下,與第三方簽訂配送服務(wù)協(xié)議,明確藥品配送的服務(wù)細則,同時主管部門應(yīng)該對提供配送服務(wù)的門店開展患者滿意度、送藥時效性、配送安全、配送員資質(zhì)等方面監(jiān)管。